昆明職工因工病勞動能力鑒定表_第1頁
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1、昆明市職工因工（?。﹦趧幽芰﹁b定表姓名聯(lián)系電話單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話單位詳細(xì)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請鑒定目的請在口內(nèi)打，單項(xiàng)選擇1、工傷評殘鑒定。2、口工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)。3、口延長醫(yī)療期確認(rèn)。4、口因病勞動能力鑒定；5、再次（復(fù)查）鑒定。6、口工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、口配置（更換輔助器）確認(rèn)8口工傷康復(fù)評估確認(rèn)。9、其他：受委托的勞動能力鑒定。工傷認(rèn)工傷證號定結(jié)論傷病發(fā)生診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)時間醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論傷病診治過程簡述（可附頁）簽字年月日用人蓋 章年 月 日單位意見提供1.昆明市因工（病）勞動能力鑒定表張；2、工傷認(rèn)定書張；3、醫(yī)資料療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明張；4、門診（住院

2、）病歷頁；5、情況檢查、化驗(yàn)單張；6、半寸照片張；7、其他材料頁。查體情況:診斷結(jié)論:專家組臨床檢查結(jié)論及及鑒定意見定級依據(jù)：建議等級：護(hù)理等級：輔助器具：醫(yī)療依賴：專家組成員簽名:簽發(fā)：鑒定編號昆明市職工因工（?。﹦趧幽芰﹁b定表鑒定人姓名：工作單位：申請日期：聯(lián)系方式：昆明市勞動能力鑒定委員會辦公室填表說明：一、工傷認(rèn)定結(jié)論一欄，按工傷認(rèn)定結(jié)論通知書填寫。二、申請鑒定目的一欄，1、根據(jù)申請鑒定內(nèi)容在1-6中的方框內(nèi)打“一申請；2.工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時，應(yīng)將具體申請內(nèi)容填寫在職工本人意見一欄或用人單位意見一欄中。三、診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)一欄，申請工傷鑒定、確認(rèn)時填寫職工本人的工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，申請其他鑒定時填寫職工本人的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、傷病診治過程簡述一欄，應(yīng)寫明傷病發(fā)生時間，治療過程，傷病檢查、化驗(yàn)等情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果。五、職工本人意見一欄，如職

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