四川省血液透析質(zhì)量控制規(guī)范(試行)

1、好風(fēng)光好風(fēng)光恢復(fù)供貨才 四川省血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)試行前 言 血液透析是將患者體內(nèi)的有毒代謝產(chǎn)物，通過透析器去除體外、以維持體內(nèi)組織臟器功能的正常運(yùn)行的治療慢性腎功能衰竭病人的腎臟替代治療方法。為確保血液透析治療的平安性和有效性，加強(qiáng)血液透析質(zhì)量控制工作，四川省衛(wèi)生廳組織省內(nèi)腎臟病專家編寫了?四川省血液透析質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)試行?以下簡稱?質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)?，以進(jìn)一步加強(qiáng)我省血液透析技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊咂桨?。 二八年十二月目 錄第一章 總那么第二章 血液透析室的布局及根本要求一、透析準(zhǔn)備間二、干、濕庫房三、 水處理間四、透析間工作人員區(qū)和病人休息區(qū)五、人員通道和病人休息區(qū)六、工作人員辦公

2、室七、醫(yī)用污物間和污物通道第三章 血液透析室的人員配置及職責(zé)一、 醫(yī)師二、 護(hù)士三、 技師第四章 血液透析室設(shè)備根本要求一、透析機(jī)二、水處理設(shè)備第五章 透析用水和透析液根本要求一、透析用水二、透析液三、水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒第六章 腎衰竭血液透析適應(yīng)證及禁忌證一、慢性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證二、急性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證三、血液透析相對禁忌證第七章 血液透析治療程序及監(jiān)測一、 新病人血液透析前準(zhǔn)備二、透析方案三、血液透析治療程序及質(zhì)控要求第八章 血液透析抗凝及抗凝監(jiān)測指標(biāo)一、血液透析抗凝監(jiān)測指標(biāo)二、血液透析抗凝方法第九章 血液透析中并發(fā)癥及處理一、 透析器反響二、 失衡綜合征三、 心血管并發(fā)

3、癥四、 發(fā)熱五、 其他常見并發(fā)癥六、 透析意外的預(yù)防和處理第十章 透析病人健康狀況評價(jià)及推薦標(biāo)準(zhǔn)一、監(jiān)測指標(biāo)及頻率二、血液透析室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第十一章 血液透析室醫(yī)院感染控制一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)二、消毒隔離制度及措施三、血源性感染病人管理制度四、進(jìn)入透析室管理制度五、醫(yī)療廢物管理制度六、透析器復(fù)用七、醫(yī)院感染病例聚集第十二章 透析室的規(guī)章制度第十三章 血液透析文件管理第一章 總 那么一、我省設(shè)立四川省血液透析質(zhì)量控制中心，主要對全省血液透析診療活動(dòng)進(jìn)行全面質(zhì)量控制，并受省衛(wèi)生廳委托檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析工作開展情況，開展技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行相關(guān)技術(shù)考評和考核。二、開展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備至少

4、2臺以上的透析機(jī)，并經(jīng)過其注冊衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展血液透析技術(shù)應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)要求，建立健全室內(nèi)質(zhì)控制度，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理和消毒隔離規(guī)定，防止由此引發(fā)的交叉感染；透析器和透析管路的重復(fù)使用應(yīng)嚴(yán)格按衛(wèi)生部制定的?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行，確?；颊咂桨?；參加室間質(zhì)控考評，并向四川省血液透析質(zhì)量控制中心上報(bào)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)和信息。四、從事血液透析治療工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)考核合格前方可上崗。第二章 血液透析室的布局及根本要求血液透析室應(yīng)功能齊全、布局合理，相關(guān)區(qū)域及通道有明確的劃分并標(biāo)識清楚，應(yīng)劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)：包括透析準(zhǔn)備間、無菌物品存

5、放間、工作人員休息室、干庫房、濕庫房、水處理間。半污染區(qū)：包括透析間、隔離透析間、病人通道包括更衣更鞋及病人休息室、工作人員通道包括更衣更鞋、復(fù)用間和工作人員辦公室。污染區(qū)：包括醫(yī)用污物通道及醫(yī)用污物間。一、透析準(zhǔn)備間一透析準(zhǔn)備間用于透析準(zhǔn)備，應(yīng)大于10m2，并根據(jù)透析室的規(guī)模適當(dāng)增加面積。二透析準(zhǔn)備間應(yīng)到達(dá)?醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?中規(guī)定的類環(huán)境要求，與透析區(qū)相通。方便使用。透析中使用的藥品、生理鹽水應(yīng)在透析準(zhǔn)備間準(zhǔn)備和配制。備用的消毒物品無菌物品、靜脈穿刺包應(yīng)在透析準(zhǔn)備間儲存?zhèn)溆?。透析器、管路、穿刺針等耗材可以存放在?zhǔn)備間。應(yīng)配備透析治療車，內(nèi)含透析操作必須的物品及藥品。二、干、濕庫房血液透析室

6、應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置儲藏消耗品、布類、文件的干庫房，物品應(yīng)分類存放；在清潔區(qū)設(shè)置儲存透析液或透析干粉的濕庫房，通風(fēng)良好，安置空調(diào)，保持較低的室溫。并建立有嚴(yán)格的庫房管理制度。三、水處理間水處理間應(yīng)為水處理機(jī)所占面積的1.5倍。地面承重符合設(shè)備要求，地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。水處理間應(yīng)保持適宜的室溫，具有良好的隔音和通風(fēng)條件，防鼠防蠅設(shè)備。水處理設(shè)備應(yīng)防止日光直射，自來水供給應(yīng)滿足水處理機(jī)的要求，入口處安裝壓力表，入口處壓力應(yīng)符合設(shè)備的要求，供水和排水管路應(yīng)選無毒的材料，保證管路通暢，無死腔。四、透析間 一透析間是透析患者接受透析治療的區(qū)域。二透析間應(yīng)到達(dá)?醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?中規(guī)定的類環(huán)境，安靜、

7、光線充足，具備空氣消毒或凈化裝置、空調(diào)等，透析治療間地面應(yīng)使用防酸材料，建議墻角為弧形。設(shè)置地漏。配備供氧設(shè)備及負(fù)壓吸引。 三一臺透析機(jī)和一臺透析椅床為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不小于5m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于。四護(hù)士站設(shè)在便于觀察病人、運(yùn)送設(shè)備和處理病情的地方。五透析間應(yīng)配有搶救設(shè)備，包括氧氣設(shè)備、搶救車、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡易呼吸器等。五、人員通道和病人休息區(qū)一透析室應(yīng)分別設(shè)置工作人員通道和病人通道，各區(qū)大小根據(jù)透析室的規(guī)模而定，以不擁擠、舒適為度。二工作人員在更衣室更換衣服、工作帽和工作鞋前方可進(jìn)入透析準(zhǔn)備間和透析間。三病人需要更換消毒拖鞋前方能進(jìn)入透析間，超過10臺

8、機(jī)器的中心建議設(shè)置病人家屬休息區(qū)域。六、工作人員辦公室辦公室應(yīng)配備電腦等辦公用品，滿足臨床工作和質(zhì)量控制工作的需要。七、醫(yī)用污物間和污物通道透析室應(yīng)設(shè)置專門污染區(qū)用來暫時(shí)存放醫(yī)療廢物使用過的透析器、管路、穿刺針、注射器、醫(yī)用手套等，按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行存放和處理。生活垃圾不得與醫(yī)療垃圾混合存放，應(yīng)有專門的存放位置。第三章血液透析室的人員配置及職責(zé)一、 醫(yī)師一血液透析室主任：應(yīng)由具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練腎科診療操作技術(shù)和全面管理能力的腎臟?？漆t(yī)師擔(dān)任。擁有10臺透析機(jī)以下的血液透析室主任應(yīng)由具有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱人員擔(dān)任，10臺-20臺的透析室應(yīng)由具有副主任醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任

9、，20臺以上機(jī)器的透析室應(yīng)由具有主任醫(yī)師技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。血液透析室主任負(fù)責(zé)全面管理工作和質(zhì)量控制工作，定期查房，解決臨床疑難問題；監(jiān)督及評估透析質(zhì)量；依透析標(biāo)準(zhǔn)化要求制定并實(shí)施透析中心的管理規(guī)程，安排醫(yī)療、教學(xué)、科研，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。 二醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)過腎臟病?？朴?xùn)練、具有全面的腎科診療操作技術(shù)的腎臟?？漆t(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)病人透析的安排，透析方案的制定、調(diào)整；急慢性并發(fā)癥的處理；查房；監(jiān)測和評估病人的透析質(zhì)量；記錄并保管好透析病人資料；填寫質(zhì)量報(bào)告表；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理，假設(shè)有疑難應(yīng)向上級醫(yī)師匯報(bào)。 三透析室腎科醫(yī)師和透析機(jī)的比例不低于1：10。二、 護(hù)士一血液透析室應(yīng)配備護(hù)士長和護(hù)士。

10、20臺機(jī)器以下的透析單位，護(hù)士長應(yīng)該由腎臟?？浦鞴茏o(hù)師擔(dān)任。20臺機(jī)器以上的透析室應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、在透析中心工作5年以上、具有全面管理能力的腎臟?？聘敝魅我陨献o(hù)師擔(dān)任。二護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理及醫(yī)院感染等規(guī)章制度的執(zhí)行；技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實(shí)施與監(jiān)督；醫(yī)療用品管理；協(xié)助透析室主任開展日常管理工作；完成各種報(bào)表如病人帳單、工作量、各種護(hù)理記錄的匯總。三護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理制度實(shí)施操作；執(zhí)行透析醫(yī)囑；熟練掌握各種血液透析機(jī)及各種血管通路的操作，透析中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的病情，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真作好記錄；認(rèn)真進(jìn)行查對，防止過失發(fā)生。四透析室護(hù)士根據(jù)透析機(jī)和病人的數(shù)量及透析

11、環(huán)境設(shè)置，以保證血液透析的正常進(jìn)行和病人平安。原那么上護(hù)士和機(jī)器的比例最低不能低于1：2.5。三、 技師 10臺以上透析機(jī)的透析室應(yīng)配專職技師名。技師需具有相關(guān)專業(yè)知識并經(jīng)過相應(yīng)培訓(xùn)，熟悉透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能，結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。一透析機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)。每日巡視透析機(jī)和水處理機(jī)的工作情況；監(jiān)督機(jī)器的消毒及除鈣；定期檢查并校正電導(dǎo)度、血泵速、透析液溫度、流量、超濾量、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，定期更換在線血濾機(jī)的濾器、濾芯。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并作好記錄，保證透析機(jī)的正常

12、運(yùn)轉(zhuǎn)。二水處理系統(tǒng)的維護(hù)。應(yīng)根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗，消毒并登記。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理。每日檢查透析用水的電導(dǎo)度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)，每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測并記錄，保存原始資料和記錄。第四章 血液透析室設(shè)備根本要求透析室使用的水處理系統(tǒng)、透析機(jī)、中空纖維透析器、中空纖維過濾器、吸附器、血漿別離器、透析管路、動(dòng)靜脈穿刺針應(yīng)當(dāng)按照國家公布的III類醫(yī)療器械血液凈化設(shè)備和血液凈化器具，編號684504進(jìn)行管理。一、透析機(jī)透析機(jī)必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證方可投入臨床使用。透析機(jī)應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下包括溫度、濕度、電壓、供水壓力使用，按要求進(jìn)行操作，以

13、保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)和病人的平安。按設(shè)備說明書進(jìn)行保養(yǎng)。正在使用的透析機(jī)應(yīng)當(dāng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，超濾準(zhǔn)確，監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常。血液透析室應(yīng)當(dāng)為每一臺透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息技術(shù)信息和操作信息操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。 二、水處理設(shè)備水處理設(shè)備必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證方可投入臨床使用。水處理設(shè)備應(yīng)當(dāng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下包括溫度、濕度、電壓、供水壓力使用，以保證機(jī)器正常運(yùn)行，供給充足的反滲水。水處理設(shè)備包括前處理、反滲機(jī)，前處理包括沙濾裝置、除鐵裝置、吸附裝置、過濾器、離子交換裝置等。如果由于水供給壓力缺乏或經(jīng)常中斷，可以在反滲機(jī)前設(shè)立儲存裝置。血液透析室應(yīng)當(dāng)為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容

14、包括水處理設(shè)備出廠信息技術(shù)信息和操作信息、消毒和沖洗記錄、問題和維修保養(yǎng)記錄。第五章透析用水和透析液根本要求一、透析用水一透析用水的水質(zhì)監(jiān)測應(yīng)定期進(jìn)行，見表-1：表-1：透析用水的監(jiān)測要求監(jiān)測工程監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測頻率標(biāo) 準(zhǔn)供水管路靠近末端細(xì)菌每月細(xì)菌 < 50 CFU/ml內(nèi)毒素每季度內(nèi)毒素 < 1 EU/ml反滲機(jī)電導(dǎo)率，產(chǎn)水率每天根據(jù)反滲機(jī)廠家數(shù)據(jù)活性炭罐軟水中的游離氯每天氯 < 0.1 mg/l軟水器軟水中的硬度每天< 17 PPM二透析用水的水質(zhì)情況每年至少測定次，標(biāo)準(zhǔn)見表-2參照AAMI標(biāo)準(zhǔn)。每日檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度，每日檢查氯含量；每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)

15、菌培養(yǎng)，每三月進(jìn)行一次內(nèi)毒素檢測，以上檢查結(jié)果和化驗(yàn)單應(yīng)登記并保存，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 表2：透析用水的水質(zhì)要求污染物允許的最大化學(xué)污染物的濃度mg/L鈣2(0.1mEq/L)鎂4(0.3mEq/L)鈉70(3.0mEq/L)鉀8(0.2mEq/L)氟氯(自由態(tài))氯胺硝酸鹽硫100銅、鋇、鋅鋁砷、鉛、銀鎘鉻硒汞三檢測方法推薦：.細(xì)菌檢測法：細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)法.內(nèi)毒素檢測方法：鱟試劑檢測法：參閱藥典中關(guān)于內(nèi)毒素鱟試劑檢測法的介紹?？焖賰?nèi)毒素檢測法儀器比色法.游離氯檢測方法：實(shí)驗(yàn)室檢測比色法試紙法4.硬度檢測：血?dú)夥治雠菽ㄔ嚰埛ㄋ男掳惭b的水處理系統(tǒng)或疑心水處理系統(tǒng)有問題時(shí)應(yīng)提高檢測頻度，如

16、果確定水處理設(shè)備存在問題不能及時(shí)糾正，應(yīng)停止使用。二、透析液透析液和透析粉應(yīng)按照國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的III類醫(yī)療器械血液凈化設(shè)備和血液凈化器具，編號6845-04管理。透析液應(yīng)由濃縮液加反滲水組成。濃縮液和透析粉劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證，透析液配制必須有專人負(fù)責(zé)，2人核查，并簽字登記。每月應(yīng)至少進(jìn)行1次透析液溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)檢測，并有登記。一般情況下，各血液透析室推薦使用碳酸鹽透析液表-3。表-3、 標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液處方供參考鈉mmol/L135-145鉀mmol/L鈣mmol/L鎂mmol/L氯mmol/L98-124醋酸根mmol/L2-4碳酸氫根mmol/L3

17、0-40pH透析液的生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)參照AAMI標(biāo)準(zhǔn)： 每季度對透析液進(jìn)行檢測，采樣位置應(yīng)該在透析機(jī)與透析器連接位置，細(xì)菌不得超過200CFU/ml或內(nèi)毒素應(yīng)該在2EU/ml以內(nèi)，如超過標(biāo)準(zhǔn)必須立即消毒水處理系統(tǒng)。   檢測方法推薦：檢測方法參照透析用水的檢測方法。三、水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒：水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)的頻率應(yīng)該根據(jù)水質(zhì)檢測的結(jié)果確定。在細(xì)菌超過50CFU/ml或內(nèi)毒素超過1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測水質(zhì)。水處理系統(tǒng)維護(hù)的主要包括反滲機(jī)和供水管路的清洗，消毒，菌苔和水垢的去除，前處理的再生與更換，反滲膜的清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水

18、系統(tǒng)，包括供水管路與反滲機(jī)消毒。建議至少每6月進(jìn)行一次，并根據(jù)反滲水監(jiān)測結(jié)果確定更換的時(shí)間；但前處理系統(tǒng)的再生與反沖消毒應(yīng)該每天進(jìn)行，在水質(zhì)監(jiān)測中超出干預(yù)水平的水處理系統(tǒng)必須立刻進(jìn)行消毒處理。提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器。消毒維護(hù)消毒劑應(yīng)符合衛(wèi)生部相關(guān)要求。第六章 腎衰竭血液透析適應(yīng)證及禁忌證 血液透析室在對病人實(shí)施透析治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情，掌握好急診透析和慢性腎功能衰竭患者常規(guī)透析的指征，透析中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 一、 慢性腎功能衰竭下稱CRF血液透析適應(yīng)證 即使沒有臨床病癥，CRF病人肌酐去除率Ccr降至10ml/min左右時(shí)即應(yīng)進(jìn)行血液透析，但合并糖尿病的病

19、人當(dāng)Ccr小于15ml/min時(shí)應(yīng)開始透析。Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：28.6mmol/L80mg/dl。707.2umol/L8mg/dl。6.5mmol/L。16.74mmol/L。5.有明顯水潴留體征嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭。6.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。 不同尿毒癥患者的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有很大差異，對沒有到達(dá)上述指標(biāo)，而臨床病癥較重，內(nèi)科保守治療無效的患者，透析醫(yī)師可根據(jù)病情決定透析時(shí)機(jī)。 二、急性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證 出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)進(jìn)行血液透析： 一急性腎衰竭診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰； 二高鉀血癥K6.5mmol/L； 三血肌

20、酐442mmol/L5mg/dl； 四出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神病癥； 五存在高分解代謝每日血尿素氮上升10mmol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血鉀上升1-2mmol/L以上； 六代謝性酸中毒。 三、 血液透析相對禁忌證 一休克或收縮壓低于10.7kPa80mmHg者。 二有嚴(yán)重出血或出血傾向者。 三嚴(yán)重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或嚴(yán)重冠心病者。 四嚴(yán)重感染如敗血癥，或有血源性傳染病者。五不合作的病人。第七章 血液透析治療程序及監(jiān)測一、新病人血液透析前準(zhǔn)備一新病人接受首次透析前，透析醫(yī)師應(yīng)與病人和家屬溝通，告知患者病情、透析考前須知等情況，讓患者充分了解透析的預(yù)期可能發(fā)生

21、的結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)，簽署血液透析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書，需復(fù)用透析器的患者還應(yīng)簽署復(fù)用申請書。二對慢性腎功能衰竭的病人提倡提前建立永久性的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，對急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭需要急診透析的病人推薦中心靜脈置管，建立臨時(shí)性的血管通路，不主張直接動(dòng)靜脈穿刺透析。三對慢性腎功能衰竭病人透析前應(yīng)檢查乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等傳染病標(biāo)志物。二、透析方案 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，制定具體的透析方案。穩(wěn)定的維持性透析患者建議每周應(yīng)接受二至三次透析，每次4-5小時(shí)?；颊呙看谓邮芡肝鰰r(shí)必須有專門的透析醫(yī)師根據(jù)病人當(dāng)日的情況制定具體的透析處方。三、血液透析治療程序及質(zhì)控要求一血液透析開始程序。1.開機(jī)原那

22、么：先開水源，后開電源。2.連接、安裝并預(yù)充透析器(管)對復(fù)用的透析器(管)應(yīng)查對消毒日期及病人姓名。3.調(diào)節(jié)透析機(jī)各項(xiàng)報(bào)警指標(biāo)的范圍。4.準(zhǔn)備好病人的動(dòng)靜脈血管通路。5.透析前應(yīng)了解病人的病史、病情、血管通路，抗凝劑使用，有無并發(fā)癥等。特別注意心、肺功能及出血情況，并作必要體檢如體重、血壓、脈搏、體溫等。1體重：透析前應(yīng)稱體重，了解透析間期體重改變，以確定透析的超濾量。2血壓：上午透析高血壓病人，停服早晨一次降壓藥；下午透析病人，停服中午一次降壓藥，個(gè)別病人在停藥后發(fā)生血壓上升，那么不停藥。3體溫：透析前發(fā)熱者應(yīng)仔細(xì)尋找感染灶，特別注意血管通路有無感染征象。二血液透析治療程序。將病人血路與體

23、外循環(huán)的動(dòng)靜脈管路連接，開始透析。1.血流量：根據(jù)病人血液通路、心功能情況及透析要求，由慢到快調(diào)節(jié)病人血流量，一般為200-350ml/min。2.透析液流量：一般為500ml/min。3.肝素抗凝劑量：詳見第八章4.確定超濾量：根據(jù)體重改變、臨床病癥和體征。5.確定超濾率：根據(jù)病人所需超濾量、透析時(shí)間和靜脈壓。三血液透析治療中監(jiān)測要求。1.關(guān)注透析機(jī)上的各種報(bào)警指標(biāo)，及時(shí)糾正各種異常情況，使治療順利進(jìn)行。1透析管路監(jiān)視系統(tǒng)：靜脈壓及動(dòng)脈壓監(jiān)測，如有異常應(yīng)及時(shí)尋找原因并處理。2透析液監(jiān)測系統(tǒng)的管理。a.透析液濃度：透析液濃度超過設(shè)定電導(dǎo)度值3%-5%機(jī)器就會報(bào)警。b.透析液的溫度控制裝置。c.

24、漏血檢測器：當(dāng)有血液滲入透析液區(qū)，檢測器就會發(fā)出漏血警報(bào)。d.透析液負(fù)壓監(jiān)測。e.透析液流量的監(jiān)測。3抗凝劑情況監(jiān)測詳見第八章。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理治療中的各種并發(fā)癥。3.透析中病人生命體征監(jiān)測。1透析中每小時(shí)測一次血壓和脈搏，以便及時(shí)處理，防止血壓變化到危險(xiǎn)水平。2注意病人神志、惡心、嘔吐、心慌及心絞痛等狀況，以及發(fā)冷發(fā)熱等反響。4.及時(shí)、完整作好透析記錄。5.透析過程中，病人情況穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)對病人進(jìn)行相關(guān)健康教育。四血液透析結(jié)束程序。1.透析結(jié)束前根據(jù)病人具體情況決定是否提前停用肝素或其他抗凝劑。2.關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管路動(dòng)脈端夾緊，拔出動(dòng)脈端穿刺針頭接上生理鹽水，開啟血泵，泵入適量

25、生理鹽水，將透析器及透析管路中血液返回病人體內(nèi)，禁止使用空氣回血，關(guān)閉血泵，用止血鉗或管路夾將管道靜脈端夾緊，拔出穿刺針頭。3.回血結(jié)束，拔出穿刺針，并立刻壓迫止血，使用彈性繃帶壓迫一般不超過30分鐘。壓力要適中，既不完全阻斷血流而又不使其出血。4.需復(fù)用的透析器送復(fù)用室處理見透析器復(fù)用，不復(fù)用的透析器管毀形消毒后按規(guī)定程序處理。5.相應(yīng)監(jiān)測要求：1測體溫、血壓、心率、并作好記錄。2結(jié)束后應(yīng)注意透析后體重是否達(dá)目標(biāo)值。五血液透析結(jié)束后沖洗、消毒等程序。1.將透析液的管道接頭連接在透析機(jī)的短路接口上。2.透析機(jī)的沖洗和消毒：吸反滲水，吸入檸檬酸，反滲水，次氯酸鈉，沖洗，關(guān)機(jī)。3.關(guān)機(jī)后，關(guān)電源，

26、最后關(guān)水源。擦洗機(jī)器外表灰塵和污跡。4.作好血液透析室環(huán)境和空氣消毒，以及床單、床位、廢棄透析用品的處理及消毒。5.每次透析后消毒透析機(jī)。 第八章 血液透析抗凝及抗凝監(jiān)測指標(biāo)一、血液透析抗凝監(jiān)測指標(biāo) 一實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。 常用的全血應(yīng)采自透析器動(dòng)脈端血局部凝血活酶時(shí)間簡稱，WBPTT下同、活化凝血時(shí)間簡稱ACT，下同和試管法凝血時(shí)間簡稱LWCT，下同。血液透析室的凝血時(shí)間目標(biāo)值應(yīng)控制在適宜范圍，見表-4。表-4 血液透析時(shí)凝血時(shí)間目標(biāo)值A(chǔ)CTIN F根底值常規(guī)肝素法邊緣肝素法  血透進(jìn)行中血透結(jié)束時(shí)血透進(jìn)行中血透結(jié)束時(shí)WBPTT60-85秒+80%+40%+40%+40%

27、0; 120-14085-10585-10585-105ACT120-150秒+80%+40%+40%+40%  200-250170-190170-190 170-190LWCT4-8分20-309-169-169-16二臨床監(jiān)測。 臨床上主要通過了解病人既往肝素用量、動(dòng)態(tài)觀察透析過程中靜脈壓及透析器和透析管路有無凝血塊等方法檢測血液透析時(shí)抗凝情況。 二、血液透析抗凝方法 抗凝劑使用應(yīng)遵循個(gè)體化原那么。一普通肝素抗凝法。 1.凝血時(shí)間目標(biāo)值：1血液透析過程中，維持WBPTT或ACT在根底值的180%以上。2血液透析結(jié)束時(shí)，維持WBPTT或ACT在根底值

28、的140%以上，以防止血液透析結(jié)束后穿刺部位出血。 2.肝素給藥方法：1持續(xù)給藥法。 a.首次劑量推薦使用2000u，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。 b.維持劑量推薦使用1200u/小時(shí)，血路動(dòng)脈端持續(xù)以肝素泵輸入。 c.必要時(shí)監(jiān)測凝血指標(biāo)，以維持相應(yīng)的目標(biāo)值。 d.推薦在血液透析結(jié)束前0.5小時(shí)停止輸入肝素。2間歇給藥法。a.首次劑量推薦使用4000U，內(nèi)瘺靜脈端一次注入。 b.維持劑量，每小時(shí)監(jiān)測凝血指標(biāo)，如WBPTT或ACT低于根底值的150%或LWCT低于20分鐘,那么追加劑量1000-2000U，30分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間。 c.推薦在血液透析結(jié)束前1小時(shí)停止輸入肝素。二如果病人有出血傾向，建議使

29、用小劑量普通肝素或低分子肝素、局部枸櫞酸抗凝、甚至無肝素透析的方法。 第九章 血液透析中并發(fā)癥及處理 血液透析治療過程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血液透析中的并發(fā)癥，以確保透析平安。血液透析中的主要并發(fā)癥及處理原那么如下： 一、透析器反響 透析器反響包括兩種類型： 一過敏反響型A型。 1.過敏反響多發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至30分鐘，可有灼熱、呼吸困難、窒息、瀕死感、搔癢、蕁麻疹、咳嗽、鼻卡他、流淚、腹部絞痛和腹瀉等病癥。 2.處理原那么。1發(fā)現(xiàn)此反響時(shí)應(yīng)立即停止透析。2同時(shí)按抗過敏反響常規(guī)處理應(yīng)用腎上腺素、抗組胺藥或激素。3勿將管道及透析器內(nèi)血液回輸至體內(nèi)。 3.預(yù)防措施。1透

30、析前將透析器充分沖洗，沖洗量不低于3000毫升。不同的透析器有不同的沖洗要求，使用新品種透析器前，應(yīng)仔細(xì)閱讀使用說明書。2對于環(huán)氧乙烷消毒的透析器使用前要進(jìn)行預(yù)處理。3局部透析器反響與合并應(yīng)用ACEI類藥物有關(guān)，那么應(yīng)停用。二非特異性型B型。 1.常發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘至1小時(shí)，表現(xiàn)為胸痛或背痛，注意與心絞痛鑒別。 2.處理原那么。 1加強(qiáng)觀察，可繼續(xù)血液透析。 2予以吸氧及對癥治療。 二、失衡綜合征 一輕者有頭痛，煩躁不安、惡心嘔吐和肌肉痙攣；重者可發(fā)生定向障礙、癲癇及昏迷；常伴腦電圖改變。 二處理原那么。1.輕者對癥治療，包括高滲鹽水或高滲葡萄糖靜脈注射。 2.重者停止透析、保持氣道暢通及

31、支持療法。 三預(yù)防措施。 1.在開始幾次血液透析時(shí)采用誘導(dǎo)透析方法，逐步增加透析時(shí)間，防止過快去除溶質(zhì)。 2.對長期透析病人那么適當(dāng)提高透析液鈉濃度進(jìn)行預(yù)防。 三、心血管并發(fā)癥 一低血壓。 多發(fā)生于超濾過度、血容量缺乏、應(yīng)用降壓藥、醋酸鹽透析、透析中進(jìn)食等情況。局部與心功能不全、心律失常、心包積液等心源性因素有關(guān)，應(yīng)針對病因進(jìn)行處理。 二透析中高血壓。 多由于水鈉潴留、容量控制不當(dāng)或腎素血管緊張素升高等因素引起。嚴(yán)重時(shí)靜滴硝普納等藥物治療，或更換血液凈化方式。 三心律失常。 發(fā)生原因主要有冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥心肌病、貧血和低氧血癥。應(yīng)針對病因治療并予以相應(yīng)抗心律失常藥物。 四、

32、發(fā)熱一多由于致敏熱原反響或感染引起。二發(fā)現(xiàn)后要檢查原因，如血管通路感染，透析器復(fù)用等問題。感染者應(yīng)給予抗感染治療。三預(yù)防原那么：嚴(yán)格執(zhí)行操作要求及質(zhì)控指標(biāo)。五、其他常見并發(fā)癥一頭痛。其原因不明，局部可能與輕度失衡有關(guān)，可對癥處理。 二惡心嘔吐。 在病情穩(wěn)定的血液透析病人多由于低血壓引起，也可以是失衡綜合征早期表現(xiàn)。三肌肉痙攣。 多由于低血壓、超濾過度、病人低于干體重或低鈉透析引起，應(yīng)針對病因進(jìn)行處理。 六、透析意外的預(yù)防和處理 一血液透析管路脫落。 接管松脫會發(fā)生血液透析管路脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。較易發(fā)生松脫的地方是管路接頭處。固定管路時(shí)，應(yīng)留有給病人活動(dòng)的余地。 二空氣栓塞。 1.病人

33、出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難，甚至死亡。常見原因有：1泵管破裂，空氣進(jìn)入靜脈管道。2透析過程輸液，液體輸畢，空氣進(jìn)入。3透析完畢回血時(shí)，空氣進(jìn)入。 2.處理原那么：一旦發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)按原那么立即急救，必要時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。 三透析膜破裂。1.處理原那么：透析膜一旦破裂導(dǎo)致透析器漏血，需立即更換新透析器或終止血液透析。2.預(yù)防措施：嚴(yán)格遵守透析器加壓試驗(yàn)常規(guī)操作，密切注意透析管道通暢度，常可防止或降低透析中透析膜破裂的發(fā)生率。使用全自動(dòng)機(jī)器復(fù)用。四管道或透析器內(nèi)凝血。1.病人低血壓時(shí)間過長、血流緩慢或肝素化缺乏時(shí)，靜脈端驅(qū)氣器中纖維素析出，漸漸發(fā)生血液凝固。有時(shí)凝血起因于動(dòng)靜脈瘺的阻塞等。2.處理

34、原那么：發(fā)生凝血后要仔細(xì)分析原因，如遇到有高凝傾向的病人，要去除其誘因，增加肝素用量。第十章 透析病人健康狀況評價(jià)及推薦標(biāo)準(zhǔn) 為保證病人獲得充分透析，減少并發(fā)癥，提高病人的生存率，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行生化和特殊檢查，評估病人的健康狀況和透析情況。一、監(jiān)測指標(biāo)及頻率一對于三級甲等醫(yī)院要求常規(guī)進(jìn)行以下指標(biāo)的監(jiān)測。1.每1個(gè)月測定血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、鈉、鉀、鈣、磷、血糖、血清白蛋白、二氧化碳結(jié)合力。2.每月對病人進(jìn)行透析充分性的評估。3.每3個(gè)月測定病人的血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、iPTH。 4.每6個(gè)月進(jìn)行一次常規(guī)胸片檢查和肝功能檢查、C反響蛋白。5.每12個(gè)月測定肝炎等傳染病標(biāo)志物1次，進(jìn)行心臟彩色

35、多普勒檢查一次。透析治療過程中病情有特殊變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。二對于非三級甲等醫(yī)院透析室的要求。1.每3個(gè)月測定血常規(guī)、血尿素氮、肌酐、鈣、磷、血清白蛋白。 2.每3個(gè)月進(jìn)行1次透析充分性評估。 3.每6個(gè)月測定肝功能、iPTH、胸片檢查。 4.每12個(gè)月測定肝炎等傳染病標(biāo)志物1次。 5.每12個(gè)月查CRP一次。二、血液透析室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)一糾正貧血：110 g/L 。2.血清鐵蛋白 100-500ng/dl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>20%。 3.血液透析室維持性透析病人平均血紅蛋白>80 g/L 。二保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)：穩(wěn)定的病人白蛋白>35g/L。三保證透析充分性：血液透析充分

36、性不僅強(qiáng)調(diào)單次透析效果，還包括病人整體健康和生活質(zhì)量，須綜合評估如下：1.病人自我感覺良好。2.病人透析后體重到達(dá)干體重，沒有顯著的液體超負(fù)荷的體征。3.血壓得到良好控制，透析前目標(biāo)血壓控制在140/80mmHg左右。4.酸中毒、高血鉀或高磷血癥輕微。5.周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正常。6.每周透析三次，Kt/V達(dá)標(biāo)1.2-1.3；每周透析2次，Kt/V 達(dá)標(biāo)1.4-1.5，血液透析室所有病人平均Kt/V到達(dá)1.2-1.3， URR>0.65。 7.鈣磷乘積<55，磷3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)， 鈣8.4-10.2mg/l(2.10-2.54mmol/

37、l)，iPTH150-300pg/ml。測定尿素氮評估血液透析充分性的方法：URR計(jì)算公式：URR=100 x (1-Ct/Co)， Co為透析前尿素濃度，Ct為透析后尿素濃度。 Kt/V計(jì)算公式為Kt/V=-LnR-0.008 x t+4-3.5 x Rx UF/W，公式中Ln為自然對數(shù)，R為透析后BUN/透析前BUN值，t為透析治療時(shí)間h，UF為超濾量L，W為透析后體重kg。 為了準(zhǔn)確的測定血液透析充分性指標(biāo)，采集標(biāo)本方法必須正確。應(yīng)在同一次血液透析前后采集血標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)在同一批檢測BUN濃度。透析前血標(biāo)本應(yīng)在進(jìn)針后立即從瘺管采集，針不要預(yù)沖，如瘺管針預(yù)沖或通過留置導(dǎo)管透析，先抽出10

38、ml血液，再收集血標(biāo)本，以免生理鹽水和肝素影響。透析結(jié)束時(shí)，血流量先減至50ml/min，關(guān)閉透析液通道，等15秒鐘，直到機(jī)器發(fā)出報(bào)警,分開動(dòng)脈端管與穿刺針、直接從穿刺針處抽取血液標(biāo)本，以免影響透析的充分性的判斷。第十一章 血液透析室醫(yī)院感染控制一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)一標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。1.洗手和手消毒。在處理病人血液、體液、分泌物和污染物后；接觸不同病人之間；對同一病人從污染部位到清潔部位診療操作時(shí)；脫手套后，使用無菌皂液、手消毒劑或含酒精的速干手消毒劑。2.當(dāng)接觸病人血液、體液、分泌物和排泄物時(shí)使用個(gè)人防護(hù)用品。個(gè)人防護(hù)用品包括手套、護(hù)目鏡或面罩、圍裙、防護(hù)服、靴或鞋套、帽子或頭發(fā)罩。根據(jù)暴露風(fēng)

39、險(xiǎn)選擇防護(hù)用品，不能共用防護(hù)用品。當(dāng)診治完一個(gè)病人進(jìn)行下一個(gè)病人治療或開始另一項(xiàng)診療操作時(shí)應(yīng)更換防護(hù)用品并洗手或手消毒。使用后的個(gè)人防護(hù)用品應(yīng)放入相應(yīng)的廢物袋中，按醫(yī)療廢物分類進(jìn)行處理。二正確使用防護(hù)用品。手套：當(dāng)接觸血液、體液、分泌物、排泄物或粘膜時(shí)應(yīng)戴手套清潔手套、無菌手套；在接觸兩個(gè)病人之間應(yīng)更換手套。面罩或護(hù)目鏡：當(dāng)進(jìn)行可能引起血液、體液、分泌物或排泄物噴濺的操作時(shí)應(yīng)戴面罩或護(hù)目鏡。使用后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)消毒處置。塑料圍裙：沖洗管路或透析器應(yīng)使用塑料圍裙以隔離血液、體液、分泌物、排泄物?？芍貜?fù)使用的圍裙，應(yīng)按?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行處置。不能重復(fù)使用的圍裙，應(yīng)按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。帽子、鞋套：當(dāng)有

40、可能發(fā)生病人的血液、體液、分泌物或排泄物飛濺、溢出或滲漏污染頭發(fā)或鞋子時(shí)，應(yīng)戴帽子、鞋套。使用后按醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。三正確處置病人使用后的設(shè)備和污染的布類。所有可重復(fù)使用的設(shè)備和布類在病人使用后均應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒處置才能使用。四預(yù)防針刺傷或銳器傷。在使用針或銳器時(shí)要嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，預(yù)防針刺傷或銳器傷。使用后的針頭或銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用后針頭回帽或彎曲毀形。五透析后及時(shí)進(jìn)行環(huán)境清潔和處理溢出物。六正確處理醫(yī)療廢物。按?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例?進(jìn)行管理。應(yīng)防止長期貯存散在的醫(yī)療廢物。二、消毒隔離制度及措施一血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。 二工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服，戴工

41、作帽、換工作鞋。三工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。四新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝功能、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標(biāo)志物包括乙肝標(biāo)志物HBsAg、HBs-Ab、HBc-Ab、HBeAg、HBe-Ab和丙肝抗體抗HCV，測定艾滋病毒抗體及梅毒螺旋體抗體。對于急診透析病人沒有上述檢測結(jié)果時(shí)，透析器和管路應(yīng)一次性使用。五透析區(qū)應(yīng)劃分普通病人治療區(qū)和隔離治療區(qū)，感染病人實(shí)施分區(qū)或分機(jī)透析，所用透析機(jī)和管路應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒處置。六嚴(yán)格病人進(jìn)入透析室的管理，病人所用各類物品嚴(yán)格按要求處置。七可重復(fù)使用透析器應(yīng)做到專人專用，用后必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理前方可重新使用，并嚴(yán)格掌握有效使用次數(shù)。八醫(yī)務(wù)人員在處理使用后的透析用物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自身保護(hù)，穿戴口罩、袖套、手套、塑料圍裙、防護(hù)面罩或眼罩。九透析室所有的醫(yī)療廢水包括排出的透析液