不典型房撲的分類,診斷與消融

1、-/不典型房撲的分類、診斷與消融(2012-06-09 23:37:38)標(biāo)簽： 分類：心房撲動傳導(dǎo)區(qū)心動過速標(biāo)測三尖瓣冠狀竇作者：鄭強(qiáng)左 劉雄濤來源：第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心房撲動(atrial flutter, AFL ,簡稱房撲)是相對常見的一種快速性心律失常，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病及部分無心臟病患者。其房率一般為250350次/ min ,心室率取決于心房率和房室傳導(dǎo) ，常呈2 ： 1下傳，約120170次/min,臨床上發(fā)病率雖低于心房 纖顫(atrial fibrillation, AF,簡稱房顫)，但發(fā)作時癥狀較重，常引起血流動力學(xué)障礙，故在心血管疾病的診療中有一定的價(jià)值。隨著心內(nèi)標(biāo)

2、測和導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，目前已明確,AFL的電生理機(jī)制是心房內(nèi)的大折返，折返環(huán)位于右房或左房，圍繞解剖或功能性的傳導(dǎo)障礙區(qū)而形成。不典型AFL為非峽部依賴型AFL,雖然低位折返、雙波折返和峽部內(nèi)折返是三尖瓣 環(huán)峽部依賴的，但也分屬于不典型房撲。不典型房撲的電生理特點(diǎn)是：(1) AFL的頻率快，為340430次/min； (2)體表心電圖上 F波形態(tài)呈不規(guī)則和多樣性；(3)常表現(xiàn)為一過性，可自行轉(zhuǎn)變?yōu)?AF或典型AFL;隨著新的標(biāo)測工具如三維電磁導(dǎo)管系統(tǒng)(CARTO)非接觸式球囊心內(nèi)膜標(biāo)測系統(tǒng)(Ensite3000)等的應(yīng)用，對不典型 AFL的電生理機(jī)制研究取得了很 大的進(jìn)展。近年大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為

3、，不典型AFL的電生理基礎(chǔ)可能是圍繞手術(shù)瘢痕、右房游離壁功能阻滯線、終末崎多位點(diǎn)、房間隔膜部、肺靜脈、二尖瓣環(huán)、冠狀竇等部位形成的折返。1 .不典型房撲的分類根據(jù)電生理機(jī)制、解剖定位及折返環(huán)路的不同，不典型房撲分為以下幾類：2 .右房房撲 低位折返環(huán) 雙波折返峽部依賴性右房房撲 峽部內(nèi)折返 高位折返環(huán) 疤痕依賴大折返環(huán) 無心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性房撲 有心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性房撲 復(fù)雜右房房撲 左房房撲 左房間隔房撲 二尖瓣環(huán)部位房撲 左房后壁房撲 肺靜脈部位房撲冠狀竇房撲3 .不典型房撲的診斷不典型房撲的診斷主要通過體表心電圖、心內(nèi)電生理檢查和三維電標(biāo)測系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)的。 3.1體表心電圖 從

4、體表心電圖區(qū)分典型房撲和不典型房撲是非常困難而且有時會誤導(dǎo)的。但是仍然有一些規(guī)律可循。Bochoeyer和Jais發(fā)現(xiàn)，左房房撲F波在V1導(dǎo)聯(lián)是正向的，在下壁導(dǎo)聯(lián) 呈現(xiàn)低幅、較平坦的撲動波。右房不典型下位房撲是類似于逆鐘向典型房撲，而高位房撲呈現(xiàn)順鐘向典型房撲的心電圖。特別需注意的是：房顫病人或明顯呈現(xiàn)雙房激動方式（左房房顫，右房房撲）其體表心電圖經(jīng)常偽裝成心房撲動。 3.2心內(nèi)標(biāo)測在常規(guī)電生理檢查中，拖帶技術(shù)是診斷不典型房撲的主要手段。利用拖帶技術(shù)可以 判斷心房某些部位是否在折返環(huán)內(nèi)，是否靠近折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)相對較窄的峽部和出口。 Kalman描繪了如何使用拖帶技術(shù)來闡明不典型房撲的機(jī)制，

5、確定緩慢傳導(dǎo)區(qū)從而明確消融 的部位。他定義 不典型房撲是心內(nèi)大折返環(huán)心動過速，體表心電圖呈現(xiàn)撲動波，其心內(nèi)激動順序及對拖帶反應(yīng)與順鐘向或逆鐘向典型房撲不一致。拖帶標(biāo)測應(yīng)在所有不典型房撲的病人進(jìn)行。以小于房撲周長10到30ms進(jìn)行心房起搏。隱匿性拖帶是指自發(fā)心動過速時，心房起搏不終止心動過速，使心動過速頻率加快，但心內(nèi)激動順序與體表心電圖不發(fā)生改變，終止起搏心動過速立即恢復(fù)；且起搏后間期（PPI）與心動過速周長相等或差值小于30mso隱匿性拖帶證明起搏的部位位于折返環(huán)內(nèi)。必須注意的是，非常短的起搏周長能夠?qū)е抡麄€拖帶環(huán)路顯著的傳導(dǎo)延遲，從而使折返環(huán)路起搏后間期延長。因此測量 PPI應(yīng)以最長能夠拖

6、帶心動過速的起搏周長下進(jìn)行。拖帶標(biāo)測不僅能區(qū)分不典型房撲，還能鑒別右房與左房房撲。冠狀靜脈由遠(yuǎn)端向近端的激動順序一般情況下表明折返環(huán)位于左房；符合下列條件之一者可排除右房房撲：1、在右心房多個不同部位標(biāo)測時（一般在8個以上），總的心房激動時間50%心動過速周長；2、應(yīng)用拖帶標(biāo)測技術(shù)在 右心房內(nèi)3個以上部位 評價(jià)時，起搏后間期均大于心動過速周長 40ms 以上，評價(jià)的部位包括 三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間狹部，右房游離壁，但不包括房間隔和冠狀靜脈竇；3、當(dāng)右心房激動波間期的變化在100ms以上時，左心房激動波間期的變化不超過20ms.使用三維標(biāo)測系統(tǒng)（Carto、Ensite、籃狀電極、心內(nèi)超聲），我

7、們能夠進(jìn)一步精 確地整個折返環(huán)路及關(guān)鍵狹部，尋找消融關(guān)鍵部位。必須注意的是，在使用三維標(biāo)測系統(tǒng)時， 不要頻繁使用拖帶技術(shù)以防止房撲突然終止、不能誘發(fā)或?qū)⒉坏湫头繐滢D(zhuǎn)化為另一種折返環(huán)路房撲。4 .3不典型房撲的消融在成功地揭示了折返環(huán)路后，射頻消融應(yīng)針對關(guān)鍵狹部進(jìn)行，消融過程中應(yīng)充分保證射頻大頭電極與組織的貼靠；同時要避免損害膈神經(jīng)、竇房結(jié)、房室結(jié)。成功消融的部位應(yīng)能記錄到較早的碎裂或雙電位，而且能夠被隱匿性拖帶。使用三維標(biāo)測系統(tǒng)指引是非常有幫助的。消融線要連接兩個非傳導(dǎo)部位，如二尖瓣環(huán)與左肺靜脈，而且能夠打斷折返環(huán)路； 或者經(jīng)過折返環(huán)路的關(guān)鍵部位到解剖上傳導(dǎo)阻滯區(qū)。消融線應(yīng)是連續(xù)完整的，這需操

8、縱導(dǎo)管沿著關(guān)鍵狹部滾動前進(jìn)。成功線性消融應(yīng)降低消融部位電圖幅度80%以上，并能記錄寬分裂雙電位。射頻消融不典型房撲，應(yīng)使用8mm頭電極，溫度50-55 C,能量50/70W;對于困難病例，特別是左房房撲和有器質(zhì)性心臟病病人，應(yīng)使用4mm鹽水灌注消融導(dǎo)管，溫度40-45 C ,能量30-50W。在消融前1月和消事后3至6月應(yīng)常規(guī)抗凝以防止血栓事件發(fā)生。 消融成功標(biāo)志有以下幾點(diǎn)：1、終止了不典型房撲；2、關(guān)鍵狹部完全和穩(wěn)定的傳導(dǎo)阻滯；3、不能誘發(fā)出不典型房撲。在消融線兩側(cè)起搏，記錄到顯著的傳導(dǎo)延遲和消融線兩側(cè)相反的激動順序證明了完全傳導(dǎo)阻滯。此外，在消融線上不能記錄到電活動或記錄到寬分裂雙電位也是

9、傳導(dǎo)阻滯的 標(biāo)志之一。起搏和記錄部位對于判斷傳導(dǎo)阻滯是至關(guān)重要的。應(yīng)盡可能在最靠近消融線的部位起搏，同時在最靠近消融線近端和遠(yuǎn)端的兩個以上位點(diǎn)記錄。如果消融后與術(shù)前心房撲動及其心內(nèi)大折返環(huán)不再出現(xiàn)，就表明達(dá)到遠(yuǎn)期成功。早期不典型房撲的消融成功率是很低，隨著三維電標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用，已經(jīng)有了很大提高，下表顯示不同電生理中心不典型房撲的消融成功率。電生理中心曬例數(shù)器質(zhì)性心致心吐失 臟病例數(shù)?；|(zhì)標(biāo)測 系統(tǒng)iS明 成功率遠(yuǎn)期隨訪時間 成功率（月）時 X 認(rèn)(Wflfl) 13J 器17必LACana拇3例呦初必）15 ±7X泰e工喇扎|2忡）20 圜油眩giQn right MM口皿i即浦1不

10、置如晌仲士YillIM6L«l4n啊植 曲Carte闖 18UQ0M115Ouying M MJi： 2915限M MAI用器IB彝14Mh K al. UWZI網(wǎng) K17/19胡由I and WlWT15/19 (79*«4/1? (21M15110加出加12 H第155RA Iki lie3/15u如附“evrroon rt el.植 0051a網(wǎng)Scar rdated rig hl MAT*8眥慟1/3必制2D11J5 .4右房不典型房撲5.1.1 低位折返環(huán)右房房撲（LLR）低位折返環(huán)是一個逆鐘向峽部依賴性房撲，研究顯示LLR時，激動波穿過界崎， 激動右房后壁，環(huán)繞

11、下腔靜脈后在低右房側(cè)壁突破，后者產(chǎn)生兩個波，這兩個波在右房側(cè)壁或房間隔相撞?；蚴孪耜俑易鲼?外暮后嘉卦心內(nèi)也或M包雀明意兒霸過Md告晅圖一峽部依賴低位折返環(huán)右房房撲心內(nèi)電生理記錄圖及折返環(huán)示意圖其心電圖與典型逆鐘向房撲相似，其V1導(dǎo)聯(lián)F波正向而在下壁導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)負(fù)向。根 據(jù)其在界崎突破點(diǎn)位置不同， 其ECG態(tài)也呈現(xiàn)不同甚至是不平常的。 因此，高位界崎突破 伴隨順鐘向典型 EC羽形，這是由于間隔和左房呈現(xiàn)頭向腳激動方向。 相反地，在低位折返 環(huán)伴隨多個界崎突破點(diǎn)既不呈現(xiàn)出順鐘向， 也不呈現(xiàn)逆鐘向激動心電圖圖。 獨(dú)立于體表心電 圖，三尖瓣環(huán)狹部定義為所有下位折返環(huán)的中心部分。通過在峽部呈現(xiàn)出隱匿性拖帶

12、，狹部依賴低位折返環(huán)能夠被證明。其折返環(huán)路示意圖如左。通過消融三尖瓣環(huán)狹部造向雙向阻滯，能夠終止心動過速。5.1.2 高位折返環(huán)房撲（ULRULR是圍繞著解剖或功能上的中心屏障形成的高位折返性AFL其中心屏障由界崎和上腔靜脈構(gòu)成。折返環(huán)的最低點(diǎn)在終末崎的可傳導(dǎo)通道上。ULR的折返環(huán)是順鐘向的，與LLR的折返環(huán)呈鏡影相對關(guān)系。突破部位在三尖瓣環(huán)的側(cè)壁和前側(cè)壁，在界崎相撞。ULR的折返環(huán)包括終末崎、中心屏障和上腔靜脈。如下圖之域加語年育F唱叫電，叫廿心代用星率舞遍事?lián)裟鴪D2高位折返環(huán)右房房撲心內(nèi)電生理記錄及其折返環(huán)示意圖上位折返環(huán)不典型房撲一般情況下，其心電圖類似于順鐘向典型房撲，極少數(shù)情況下，

13、呈現(xiàn)為逆鐘向典型房撲 ECG圖形，這取決于激動波圍繞上腔靜脈的方向。激動和拖帶標(biāo)測能夠證明了折返環(huán)路和關(guān)鍵狹部，隱匿性拖帶能夠發(fā)生在卵圓窩和上腔靜脈和（或）下腔靜脈之間任何位置。射頻消融卵圓窩和上腔靜脈和（或）下腔靜脈之間線性消融能夠終止此類心動過速。如果界崎緩慢傳導(dǎo)區(qū)對于折返環(huán)是至關(guān)重要的，還需線性消融界崎。5.1.3 雙波折返房撲雙波折返房撲是指兩個激動波在同一折返環(huán)沿著同一方向進(jìn)行傳播，三尖瓣環(huán)狹部是其致心律失常機(jī)制。 雙波折返常不能持續(xù)， 能夠在典型房撲病人通過一個適時的期前刺激 誘發(fā)，從而在心動過速發(fā)作過程中產(chǎn)生第二個激動波。其周長約為第一激動波周長的70%,而且通常由于一個激動波在

14、狹部受阻而自發(fā)轉(zhuǎn)為單波折返典型房撲。如下圖。5.1.4 狹部內(nèi)折返房撲其邊界為間隔狹部和冠狀竇口，但狹部內(nèi)折返是指折返環(huán)限定于三尖瓣環(huán)狹部內(nèi), 是狹部側(cè)面并沒有參與其中。如下圖。大多數(shù)情況下，其心電圖類似于逆鐘向典型房撲,偶而也表現(xiàn)為順鐘向房撲心電圖或不常見心電圖。與典型房撲相比，其頻率相對較慢。對于狹部內(nèi)折返的病人，其心內(nèi)激動方式各種各樣，但有以下幾個共同特征：1、隱匿性拖帶只發(fā)生在間隔狹部和冠狀竇口，但沿著三尖瓣環(huán)的共它右房和狹部側(cè)面并不能發(fā)生；2、只能在冠狀竇口外記錄到碎裂電位和雙電位，而且能被拖帶。線性消融間隔狹部能夠治療狹 部內(nèi)折返性房撲。5.1.5 疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲無心臟

15、外科手術(shù)史疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲無心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性右房房撲通常代表多個不同位置大折返環(huán)房速，大多數(shù)情況下是右房游離壁或三尖瓣環(huán)狹部依賴房撲。這是由于右房自發(fā)疤痕所致。 大多數(shù)情部下，大折返環(huán)圍繞疤痕轉(zhuǎn)動。疤痕通常是電靜止或低電壓，構(gòu)成了中心屏障。傳導(dǎo)縫隙是指在疤痕之間低信號的區(qū)域，是致心律失常的基質(zhì)。有趣的是，大多數(shù)病人有多種機(jī)制的心動過速， 而且自發(fā)的疤痕通常與潛在的心臟病無關(guān)。如左圖。無心肌外科手術(shù)史疤痕依賴性右房房撲由恿工腫件啾出$日正步“了料遁.相工兄餐環(huán)*春呻落木與孱中其體表心電圖與預(yù)先是否存在狹部傳導(dǎo)阻滯有關(guān)。如果預(yù)先不存在狹部傳導(dǎo)阻滯， 下壁導(dǎo)聯(lián)、V1-6表現(xiàn)為負(fù)向撲

16、動波，I、avL表現(xiàn)為等電位線和或正向撲動波。反之，下壁 導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為正向撲動波，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為負(fù)向或雙向，在 V4-6導(dǎo)聯(lián)移行為正向撲動波。拖帶特別是電三維標(biāo)測系統(tǒng)在揭示其電生理機(jī)制和引導(dǎo)消融是必不可少的。必須牢記在心的是，在拖帶的過程中，必須警惕心動過速的終止或轉(zhuǎn)化為另一種不同大折返環(huán)房性 心動過速。依賴于其心律失?；|(zhì)不同，線性消融應(yīng)瞄準(zhǔn)折返環(huán)路最窄的部分，例如疤痕的前側(cè)壁或側(cè)壁之間。IVC、SVC三尖瓣環(huán)。極少情況下，能夠在兩個疤痕區(qū)域的傳導(dǎo)縫隙進(jìn) 行局灶消融就能終止此類心動過速。三尖瓣環(huán)狹部線性消融在所有預(yù)行不存在狹部傳導(dǎo)阻滯 病人應(yīng)進(jìn)行。有趣的是，此類病人經(jīng)常伴隨竇房結(jié)功能障礙，通常

17、需要植入起搏器。心底外科孑代史老砥林亡*升禮常村趕必久篇甚年宗余首心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲心臟外科手術(shù)史疤痕依賴性房撲通常是先天性心臟病外科術(shù)后，也發(fā)生在瓣膜病進(jìn)行瓣膜手術(shù)后。除此之外，導(dǎo)管線性消融所造成的傳導(dǎo)阻滯可構(gòu)成中心屏障。精確的折返環(huán)取決于疤痕所在的位置及相關(guān)的解剖屏障。見左圖。最常見的折返環(huán)是房缺修補(bǔ)術(shù)后疤痕所致的三尖瓣環(huán)狹部依賴性房撲，隨之伴隨的是切口旁折返性心動過速，極少數(shù)情況下，折返環(huán)利用補(bǔ)片作為中央障礙。必須指出的是，是三尖瓣環(huán)狹部依賴還是切口旁，取決于手術(shù)的具體情況。因此，前壁切口、橫切口、短切口或低位右房切口延伸到下腔靜脈是三尖瓣環(huán)折 返；相反地，長的縱切

18、口是切口旁房撲。 對于復(fù)雜外科修補(bǔ)術(shù)的病人，如Murstard、Senning、Fontan手術(shù)病人，其折返環(huán)路不僅取決于外科手術(shù)的程度，而且取決于之后心房的解剖和 電重構(gòu)。其心電圖沒有典型的特征，大多數(shù)情況下經(jīng)常類似于典型房撲。拖帶特別是電三維標(biāo)測系統(tǒng)在揭示其電生理機(jī)制和引導(dǎo)消融是必不可少的。首先要標(biāo)測疤痕的位置，即電靜止或低電壓區(qū)域，大多數(shù)情況下呈現(xiàn)寬分裂雙電位。圍繞中央障礙，在其兩側(cè)，激動波傳導(dǎo)方向是相反的。其次，尋找關(guān)鍵狹部，在此處，通常記錄到碎裂電位。狹部通常位于下腔靜脈 和疤痕的下部之間， 上腔靜脈和疤痕的上部之間，心房切口和三尖瓣環(huán)甚至在疤痕內(nèi)。最后對于圍繞疤痕的折返環(huán)，線性消融

19、疤痕和解剖屏障之間。對于疤痕內(nèi)折返環(huán)， 局灶消融或隔離傳導(dǎo)縫隙。最后常規(guī)消融三尖瓣環(huán)狹部，同進(jìn)消融過程中防止損傷右膈神經(jīng)和竇房結(jié)。5.1.6 復(fù)雜右房不典型房撲復(fù)雜右房不典型房撲是指存在一個或一個以上折返環(huán)，其表面心電圖呈現(xiàn)不同方式。與典型房撲相比，其房顫發(fā)生率顯著增高。結(jié)合拖帶標(biāo)測和三維電標(biāo)測系統(tǒng)，能夠揭示和定位其折返環(huán)路，指引潛在的消融位點(diǎn)及消融線。5.1.6.1 左房不典型房撲左房不典型房撲一般伴隨器質(zhì)性心臟病。如果體表心電圖提示左房房撲，冠狀竇呈現(xiàn)從遠(yuǎn)端向近端激動，和（或）電生理檢查排除右房房撲，應(yīng)在三維電標(biāo)測系統(tǒng)指引下尋找折返環(huán)和關(guān)鍵狹部。由于很容易將左房房撲轉(zhuǎn)為另一種類型房撲和房顫

20、，拖帶標(biāo)測僅在必要時運(yùn)用。此外，還需明確是圍繞解剖或功能屏障如二尖瓣環(huán)、肺靜脈、電靜止區(qū)、線性消 融線的單環(huán)、雙環(huán)甚至是多環(huán)折返。如是雙環(huán)或多環(huán)折返，需進(jìn)一步明確消融的狹部是所有 折返環(huán)路共有的。消融線應(yīng)穿過關(guān)鍵狹部， 連接兩個解剖屏障或解部屏障和電靜止區(qū)。必須注意的是，終止一個環(huán)路會導(dǎo)致轉(zhuǎn)化成具有不同狹部的折返環(huán)路。在成功消融左房房撲后， 幾乎所有病人應(yīng)進(jìn)一步消融三尖瓣環(huán)狹部。主要折返環(huán)示意圖如下：AnteroposteriorPosteroanterior左房間隔房撲是以卵圓窩作為中心屏障，激動波順時鐘或逆時鐘圍繞卵圓窩轉(zhuǎn)動。折返環(huán)路包括左房間隔， 右肺靜脈作為期后部屏障， 二尖瓣環(huán)作為其

21、前部功能屏障。如左圖。二穴揖壞椰代房撲因?yàn)樽蠓考油ㄟ^ Banchmann Bundle傳向右心房，右心房側(cè)壁為頭尾傳導(dǎo)，因此V1為波幅較高正向F波；其它導(dǎo)聯(lián)F波多為等電位波或低振幅波。線性消融應(yīng)在卵圓窩與右肺靜脈、二尖瓣環(huán)之間關(guān)鍵狹部進(jìn)行。5.1.6.2 二尖瓣環(huán)部位房撲二尖瓣環(huán)部位房撲是順時鐘或逆時鐘圍繞二尖瓣環(huán)單環(huán)折返，或二尖瓣環(huán)折返呈現(xiàn)為雙環(huán)、多環(huán)折返的一部分。二尖瓣環(huán)和冠狀竇均能被隱匿性拖帶。見下圖。體表心電圖VI、V2導(dǎo)聯(lián)為正向F波。根據(jù)起源于二尖瓣環(huán)位置的不同，左房激動順序的不同，下壁導(dǎo)聯(lián)的F波的極性也不同。 下壁導(dǎo)聯(lián)為低振幅的正向 F波或負(fù)向F波。消融線應(yīng)連 接二尖瓣環(huán)與肺靜脈、左房電靜止區(qū)。5.1.6.3 肺靜脈部位房撲肺靜脈旁房撲為環(huán)繞一個或多個肺靜脈的單波或雙