心源性休克的護(hù)理

1、心源性休克的護(hù)理    【摘要】 心源性休克是心臟功能極度減退，心室噴血或充盈障礙，導(dǎo)致心排血量銳減，各重要器官和周圍組織灌注不足而發(fā)生的一系列代謝與功能障礙綜合征。其病因很多，但最常見最具代表性的是急性心肌梗死所致的心源性休克，其病死率極高，達(dá)80%90% 1 ，因此早期積極的治療、護(hù)理異常重要，現(xiàn)將我科收治的心源性休克病人的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。 【關(guān)鍵詞】 心源性休克  護(hù)理         心源性休克是一種由于心排血量急劇下降，造成組織低灌注的臨床綜合征，也可稱為泵衰竭。

2、近15%由于急性心肌梗死(myocardial infarction，MI)住院的病人會(huì)出現(xiàn)心源性休克這種嚴(yán)重并發(fā)癥。病人左心室梗死面積達(dá)到或超過40%時(shí)常出現(xiàn)心源性休克，病死率可能高達(dá)85%。         一、病理生理學(xué)         出現(xiàn)心源性休克時(shí)，左心室不能維持足夠的心排血量。機(jī)體會(huì)代償性地加快心率，增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)水鈉潴留，并選擇性地收縮內(nèi)臟血管。但是這些代償措施會(huì)增加心臟負(fù)荷和氧耗，使心臟泵血能力降低，特別是那些伴有心肌缺血的病人。大

3、量血液回流又會(huì)導(dǎo)致肺水腫。最后，當(dāng)代償機(jī)制不能維持有效灌注時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心排血量下降和多臟器衰竭。         由于任何病因造成嚴(yán)重的左心室功能下降和心排血量下降時(shí)，均可導(dǎo)致心源性休克，如MI(最為常見)，心肌缺血，乳頭肌功能障礙和終晚期心肌病等。         其他病因包括心肌炎，心臟驟停后或長時(shí)間心臟手術(shù)后的心肌收縮力降低，心室機(jī)械功能異常，如急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性室間隔穿孔或室壁瘤等。     &

4、#160;   二、并發(fā)癥         急性呼吸窘迫綜合征。         急性腸管壞死。         彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。         腦缺氧。     &#

5、160;   死亡。         三、評(píng)估         病史：具有造成左心室功能嚴(yán)重下降的疾病病史，如MI或心肌病，是最為典型的一種情況。         主訴；病人患有上述心臟病變時(shí)往往會(huì)由于心肌灌注不足和缺氧而主訴心絞痛。         尿量少于20ml/h。   

6、      視診：通常會(huì)有皮膚蒼白、感覺功能下降、呼吸淺快等。         觸診：可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)速，皮膚潮涼。         血壓聽診：通常成人的動(dòng)脈平均壓低于60mmHg，脈壓差減小。         慢性低血壓的病人，在休克體征出現(xiàn)前平均動(dòng)脈壓可能會(huì)降至50mmHg。      &

7、#160;  心臟聽診顯示有奔馬律，心音低弱。如果休克發(fā)生原因?yàn)槭议g隔穿孔或乳頭肌斷裂時(shí)，會(huì)出現(xiàn)全收縮期震顫。         雖然在心力衰竭或其他類型的休克時(shí)也會(huì)出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，但上述表現(xiàn)對(duì)于心源性休克仍然具有重要的臨床意義。         心臟壓塞病人會(huì)出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)。         四、輔助檢查       

8、;  肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)顯示肺動(dòng)脈壓力(pulmonary artery pressure，PAP)和肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)增加，提示左心室舒張末壓(前負(fù)荷)和左心室排空阻力(后負(fù)荷)增加。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因?yàn)樾谋霉δ芙档秃屯庵苎茏枇Φ脑黾印嵯♂尫y(cè)定顯示心排血指數(shù)降低小于1.8L/(min/m2)。         有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：顯示由于血管收縮力降低引起的低血壓。       &#

9、160; 動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎赡軙?huì)出現(xiàn)代謝性和呼吸性酸中毒及低氧血癥。         心電圖：可能表現(xiàn)為急性心肌梗死、心肌缺血或室壁瘤的心電圖征象。          血清酶學(xué)檢查顯示肌酸激酶(creatine kinase，CK)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時(shí)，提示有 MI、心肌缺血引起的心力衰竭或心源性休克。CK同工酶水平增高時(shí)可以確診為急性心肌梗死。       &

10、#160; 心導(dǎo)管和超聲心動(dòng)圖可以診斷由于以下原因引起的心泵功能障礙和心力衰竭：心臟壓塞、乳頭肌梗死或斷裂、室間隔穿孔、肺栓塞、靜脈淤血(與應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和持續(xù)正壓呼吸有關(guān))、低血容量。    五、治療         治療目標(biāo)為通過藥物治療和機(jī)械輔助裝置的聯(lián)合應(yīng)用，以增加心排血量，改善心肌灌注，降低心臟負(fù)荷，改善病人的心血管狀況。         靜脈用藥包括：多巴胺，是一種血管加壓藥，可增加心排血量、升高血壓及增

11、加腎灌注；米利農(nóng)和多巴酚丁胺，為正性肌力藥物，可增加心肌收縮力；去甲腎上腺素，如果必須應(yīng)用一種更有效的血管收縮藥時(shí)，可作為選擇；硝普納，是一種血管擴(kuò)張藥，它可與血管加壓劑聯(lián)合應(yīng)用，通過降低外周血管阻力(后負(fù)荷)和左心室舒張未壓(前負(fù)荷)來進(jìn)一步改善心排血量，病人的血壓需達(dá)到足夠水平才可應(yīng)用硝普納進(jìn)行治療，并且在治療時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)血壓變化；呋塞米(速尿)，可用于減輕肺充血。         治療措施還包括使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)，它是一種可改善冠狀動(dòng)脈灌注、降低心臟工作

12、負(fù)荷的機(jī)械輔助裝置?？膳蛎浀那蚰冶猛ㄟ^股動(dòng)脈穿刺置入到胸降主動(dòng)脈，心臟舒張期時(shí)球囊充氣擴(kuò)張以增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，心臟收縮期(主動(dòng)脈瓣打開之前)時(shí)球囊放氣以降低心臟射血阻力(后負(fù)荷)，如此可減輕心臟工作負(fù)荷。心室射血改善可顯著提高心排血量，而隨后的外周血管擴(kuò)張又可繼續(xù)降低心臟的前負(fù)荷。 當(dāng)藥物治療和IABP無效時(shí)，可應(yīng)用心室輔助裝置。         六、護(hù)理措施         在ICU，建立靜脈通路輸入生理鹽水或乳酸林格液，穿刺時(shí)使用大號(hào)穿刺針(14-l

13、 8G)，以方便必要時(shí)的輸血操作。         特別關(guān)注：為腹部創(chuàng)傷導(dǎo)致體克的病人建立靜脈通路時(shí)，一定不要選擇下肢血管，避免液體通過破裂的血籩滲漏到腹腔。         每1-5min監(jiān)測(cè)并紀(jì)錄一次血壓、心率、呼吸頻率和外周動(dòng)脈搏動(dòng)情況，直到病人病情平穩(wěn)。每15min記錄1次病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。持續(xù)監(jiān)測(cè)心律。若病人的收縮壓低于80mmHg時(shí)，往往會(huì)引起冠狀動(dòng)脈灌注不足、心臟缺血、心律失常，繼而使心排血量降低。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人的收縮壓低于80mmHg時(shí)，

14、應(yīng)增加吸入氧流量并立即通知醫(yī)師。         當(dāng)病人血壓持續(xù)下降伴有脈搏細(xì)弱時(shí)，往往提示由于血容量下降導(dǎo)致的心排血量不足。應(yīng)立即通知醫(yī)師并加快輸液速度。         應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，密切監(jiān)測(cè)PAP、PAWP和心排血量。 PAWP過高提示有心力衰竭、外周血管阻力增加、心排血量和心排血指數(shù)降低，發(fā)生這些情況時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。         必要時(shí)為病人插入并留置導(dǎo)尿管，每小時(shí)監(jiān)

15、測(cè)尿量。如果成人尿量低于30ml/h時(shí)，應(yīng)加快輸液速度，同時(shí)密切觀察液體負(fù)荷過重的征象(女PAWP升高)，若病人尿量仍無改善時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師。         靜脈給予滲透性利尿藥如甘露醇，以增加腎血流灌注和尿量?？筛鶕?jù)監(jiān)測(cè)血壓、尿量、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)和PAWP確定補(bǔ)液量。為精確測(cè)量CVP，應(yīng)選擇右心房水平測(cè)量，并保證每次選擇胸部同一個(gè)參照點(diǎn)。         采集動(dòng)脈血標(biāo)本進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。?jīng)面罩或氣管

16、插管給氧以保證組織的氧氣供應(yīng)。根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整氧流量。許多病人需要給予100%濃度的氧氣吸入，有些病人需要給予515cmH2O的呼氣末正壓或持續(xù)呼吸道正壓通氣。         監(jiān)測(cè)血象和電解質(zhì)水平。         治療過程中，應(yīng)評(píng)估病人皮膚的顏色和溫度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。如病人皮膚潮涼往往說明存在持續(xù)的外周血管收縮，提示體克會(huì)逐漸加重。         特別關(guān)注：當(dāng)應(yīng)用IABP治療時(shí)，移動(dòng)病人應(yīng)盡量減小幅度。避免下肢過度彎曲造成導(dǎo)管移位或斷裂。當(dāng)氣囊擴(kuò)張時(shí)病人絕列不能采取坐位(即使拍X線片時(shí)也不允許)，否則球囊會(huì)造成主動(dòng)脈撕裂而致病人立刻死亡。評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和皮膚的顏色溫度，以確保下肢供血充足。經(jīng)常觀察傷口處敷料以發(fā)現(xiàn)有無出血并按常規(guī)更換敷料，還要觀察穿刺處無血腫或感染征象，引流管需定時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)。         如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則應(yīng)逐漸減少球囊充氣的頻率以幫助病人脫離IABP。脫機(jī)過程中，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)及有無胸痛，有無心臟缺