pl038北京友誼醫(yī)院透析用水和水處理系統(tǒng)的管理

1、01血液透析用水的標(biāo)準(zhǔn)1血液透析用水標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)2010.3.23 第二十條 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。1血液透析用水標(biāo)準(zhǔn)血液透析及相關(guān)治療用水行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（YY0572-2015）食品藥品監(jiān)督管理局污染物的最大化學(xué)污染物的濃度（mg/L）已證明毒性污染物鋁0.01總氯0.1銅0.1氟化物0.2鉛0.005硝酸鹽（氮）2硫酸鹽100鋅0.1透析溶液中的電解質(zhì)鈣2(0.05mmol/L)鎂4(0.15mmol/L)鉀8(0.2mmol/L)鈉70(3.0mmol/L)血液透析及相關(guān)治療用水行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（YY0572

2、-2015）食品藥品監(jiān)督管理局1血液透析用水標(biāo)準(zhǔn)污染物的最大化學(xué)污染物的濃度（mg/L）銻0.006砷0.005鋇0.1鈹0.0004鎘0.001鉻0.0140.0002硒0.09銀0.005鉈0.0021血液透析用水標(biāo)準(zhǔn)微生物污染要求內(nèi)毒素EU/mL細(xì)菌計(jì)數(shù)（CFU/mL)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（YY0572-2015）0.25100血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 （2010年）2200指控1（0.25）100臨床工學(xué)技士會(huì)（2011）0.0目標(biāo)值0.001<10目標(biāo)值1血液透析用反滲透水處理系統(tǒng)的基本要求血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）u 水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電 。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校

3、對(duì)，此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本 科室專職工程技術(shù) 完成。u 水處理 應(yīng)該有 食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的 證、生產(chǎn)。每一臺(tái)水處理 應(yīng)建立 的工作 ， 水處理 的運(yùn)行狀態(tài)，包括 使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的 范圍等。u 水處理 的濾砂、活性炭、樹(shù)脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更換。u 每天應(yīng)對(duì)水處理 進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。u 做好維護(hù)保養(yǎng) 。1血液透析用反滲透水處理系統(tǒng)的基本要求u 水處理系統(tǒng)的產(chǎn)水水質(zhì)必須符合透析用水行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求（化學(xué)污染、生物污染）。u 產(chǎn)水量滿足透析用水的需求（透析機(jī)、透析器復(fù)用用水）。u 操作簡(jiǎn)單，使用故障率低。u 必要

4、的裝置。02水處理預(yù)處理部分的管理2水處理預(yù)處理部分的管理水處理預(yù)處理部分的日常維護(hù)血液凈化臨床工程 日常工 和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)u 保安濾器,當(dāng)水阻大于0.06Mpa 應(yīng)更換濾芯或根據(jù)情況定期更換( 更換周期應(yīng)小于3)。u 每天巡視觀察砂濾、樹(shù)脂、活性炭罐閥(頭) 的工作情況。各器的顯示時(shí)間應(yīng)與當(dāng)前時(shí)間相符，誤差大于30min 應(yīng)校準(zhǔn)。觀察自來(lái)水進(jìn)水水壓，砂濾、樹(shù)脂、活性炭罐出水水壓，并做。2水處理預(yù)處理部分的管理水處理預(yù)處理部分的日常維護(hù)血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)u 當(dāng)砂濾、樹(shù)脂、活性炭罐水阻增大，不能滿足反滲 透主機(jī)用水查找。常見(jiàn)是反洗不良。u 觀察樹(shù)脂罐的工作情況，閥(

5、頭)能正常吸入飽和鹽水、箱注水，鹽箱內(nèi)可見(jiàn)大于1/3 鹽缸體積的未溶解鹽。發(fā)現(xiàn)鹽量不足及時(shí)添加。u 觀察砂濾、活性炭罐的工作情況，檢查設(shè)定的自動(dòng)反洗時(shí)間是否正確，觀察反洗過(guò)程是否正常。砂濾 罐反洗，活性炭罐反洗，樹(shù)脂再生應(yīng)分別進(jìn)行。2水處理預(yù)處理部分的管理預(yù)處理部分的監(jiān)測(cè)活性炭罐出水總氯檢測(cè)血液凈化臨床工程 日常工 和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)活性炭罐出水的總氯含量0.1mg/L，建議透析治療開(kāi)始前檢測(cè)。例如：活性炭罐供水時(shí)打開(kāi)出水處的取樣閥，排放 10 秒后用透明容器取水15ml，滴入試劑10滴(3， 3， 5， 5 -四甲基聯(lián)苯胺溶液，透明無(wú)色，試劑遇氯顯黃度與氯含量有關(guān)， 可用比色板比色定性水中

6、殘余氯含量)，10min后觀測(cè)水樣的顏色變化，與比色板(管)比對(duì)，總氯含量 0.1mg/L為合格。其他確認(rèn)能提供相同結(jié)果的檢測(cè)也適用。檢測(cè)結(jié)果。對(duì)總氯監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行分析比較，以活性炭罐的工作狀態(tài)。2水處理預(yù)處理部分的管理預(yù)處理部分的監(jiān)測(cè) 樹(shù)脂罐的出水硬度檢測(cè)樹(shù)脂罐的出水硬度，推薦1GPG(或 17.1mg/ L)，每天透析治療結(jié)束后進(jìn)行檢測(cè)。例如： 樹(shù)脂罐供水時(shí)打開(kāi)出水處的取樣閥， 排放10秒后用透明容器取水25ml， 滴入試劑1滴(鉻黑T)，觀測(cè)水樣的 顏色變化，藍(lán)色合格，微紅時(shí)已有 鈣、鎂離子，檢 測(cè)結(jié)果。其他確認(rèn)能提供相同結(jié)果的檢測(cè)也適用。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)2水處理

7、預(yù)處理部分的管理樹(shù)脂罐的再生周期的設(shè)定血液凈化臨床工程 日常工 和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)情況下進(jìn)水總硬度、鈉型陽(yáng)樹(shù)脂的體積與交換容量變化較小，根據(jù)用水量可確定再生周期， 用測(cè)定樹(shù)脂罐出水硬度的來(lái)確定再生周期。例:（時(shí)間型 器）一天透析治療、透析機(jī)結(jié)束后對(duì)樹(shù)脂罐進(jìn)行有效再生，第二天早晨，水處理機(jī)運(yùn)行30min后測(cè)定樹(shù)脂罐出水硬度，如不合格說(shuō)明再生無(wú)效或樹(shù)脂罐故障需重新再生或查找 ；如合格，正常使用，一天透析治療、透析機(jī) 消毒結(jié)束后再次測(cè)定樹(shù)脂罐出水硬度，如不合格說(shuō)明現(xiàn)樹(shù)脂不能滿足一天的透析治療用水量，應(yīng)更換樹(shù)脂或增加樹(shù)脂量，如合格，第三天透析治療、透析機(jī)結(jié)束后用同樣的 測(cè)定樹(shù)脂罐出水硬度，如不合格就

8、應(yīng)每天對(duì)軟水器進(jìn)行再生，如合格， 第四天同時(shí)、同樣 測(cè)定樹(shù)脂罐出水硬度，測(cè)定至第N天不合格，樹(shù)脂罐再生周期確定為N-2天（N2）。2水處理預(yù)處理部分的管理活性炭與交換樹(shù)脂的更換活性炭的更換活性炭顆粒被污物包裹、結(jié)塊、破損、缺失等導(dǎo)致與水的有效接觸面積及接觸時(shí)間減少，清除總氯能力下降(檢測(cè)活性炭罐出水總氯 0.07mg/L)，經(jīng)反沖、維護(hù)等處理無(wú)效，并排除其他，必須更換活性炭濾料。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)2水處理預(yù)處理部分的管理活性炭與交換樹(shù)脂的更換樹(shù)脂的更換鈉型陽(yáng)離子樹(shù)脂顆粒破損、結(jié)塊、缺失、失效、再生不良等，導(dǎo)致清除鈣、鎂離子能力下降，經(jīng)有效再生仍不能滿足臨床需要(如不能滿

9、足1 天透析用水)，并排除其他必須更換鈉型陽(yáng)離子樹(shù)脂。，血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)03反滲透主機(jī)的管理3反滲透主機(jī)的管理反滲透水處理主機(jī)的維護(hù) 主機(jī)維護(hù)反滲透機(jī)工作時(shí)觀察高壓泵出口、反滲透膜產(chǎn)水(透析用水)與排水(濃水)側(cè)的， 反滲透機(jī)進(jìn)水、產(chǎn)水(透析用水)的電導(dǎo)率變化，產(chǎn)水(透析用水)與排水(濃水)的流量，進(jìn)水溫度等重要參數(shù)。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)反滲透膜的產(chǎn)水（水量、水質(zhì)）受下列條件制約；第一，給性，如溫度、溶解物和固形物等； 第二，膜本身的特性，如膜的材料、結(jié)構(gòu)等；第三，運(yùn)行條件，如、回收率的等 。3反滲透主機(jī)的管理反滲透水處理主機(jī)的維護(hù) 主機(jī)維護(hù)u

10、反滲透系統(tǒng)回收率提高，產(chǎn)品水質(zhì)降下。u 若回收率為75%時(shí)，則進(jìn)水被濃縮4倍。反滲透機(jī)的脫鹽率、產(chǎn)水量和回收率是其性能的重要指標(biāo)。產(chǎn)水量與反滲透膜 差、進(jìn)水溫度、含鹽量等有關(guān)，進(jìn)水溫度每下降1，產(chǎn)水量約下降3%。低壓反滲透膜的標(biāo)準(zhǔn)工作 為1.05 MPa(膜壓差)。系統(tǒng)脫鹽率大于96%，系統(tǒng)回收率 在6075%( 反滲透系統(tǒng)的第二級(jí)回收率可 在7585%)。脫鹽率(1-產(chǎn)水電導(dǎo)率/進(jìn)水電導(dǎo)率)×100%回收率產(chǎn)水流量/(產(chǎn)水流量+排水流量)×100%血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)3反滲透主機(jī)的管理反滲透水處理主機(jī)的維護(hù) 主機(jī)維護(hù)反滲透水(透析用水)供水在0.10

11、0.3MPa，產(chǎn)水量應(yīng)大于最大用水量的20%，保證透析機(jī)充足的反滲水供應(yīng)。我國(guó)北方地區(qū)無(wú)供暖的水處理間應(yīng)注意溫度變化對(duì)產(chǎn)水量的影響，在寒冷天氣(例如冬季水處理間室溫5時(shí))同樣保證產(chǎn)水量大于用水量的20%。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)溫度：改變給水溫度而其它運(yùn)行參數(shù)不變時(shí)，溫度與產(chǎn)水量和透鹽量成正比， 水溫每改變1產(chǎn)水量約改變±2%3%。產(chǎn)水量標(biāo)稱產(chǎn)水量×（1（±3%）|𝛥| 例 水處理機(jī)標(biāo)稱產(chǎn)水量40升/分（25），當(dāng)給水溫度15 時(shí)，預(yù)計(jì)產(chǎn)水量是多少？產(chǎn)水量=40×（1-3%）10=40×0.7374=29.5(

12、升/分)3反滲透主機(jī)的管理u 電導(dǎo)為電阻的倒數(shù)L1RLIV為S（西）式中L為電導(dǎo)，R為電阻，I為電流，V為電壓。u 電導(dǎo)和導(dǎo)體的截面積成正比，與其長(zhǎng)度成反比，比例系數(shù)稱為電導(dǎo)率Scm1Scm1000m Scm1m Scm=1000S cm反滲透水處理主機(jī)的維護(hù)電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)是監(jiān)測(cè)反滲透機(jī)產(chǎn)水(透析用水)水質(zhì)(離子)變化的直觀，電導(dǎo)率與水中含鹽量成正比，電導(dǎo)率升 高說(shuō)明透析用水含鹽量增多，但不能判定那種離子增多， 微量離子的濃度變化不能引起電導(dǎo)率的明顯變化，當(dāng)透 析用水電導(dǎo)率明顯變化、如突然升高、反滲透水處理的 脫鹽率小于96%考慮反滲透膜組件老化、損壞， 應(yīng)對(duì)透析用水進(jìn)行化學(xué)污染物檢測(cè)，

13、確定透析用水是否 合格。每年至少進(jìn)行1次電導(dǎo)率計(jì)校準(zhǔn)。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)3反滲透主機(jī)的管理反滲透水處理主機(jī)的維護(hù)電導(dǎo)率監(jiān)測(cè) mg/L用城市自來(lái)水作為水源（符合國(guó)家飲用水標(biāo)準(zhǔn)），采用反滲透水處理系統(tǒng)，系統(tǒng)按要求進(jìn)行維護(hù)，其脫鹽率在95%以上，其它化學(xué)污染物超標(biāo)的概率較低。反滲透機(jī)的脫鹽率1 - 產(chǎn)水電導(dǎo)率/進(jìn)水電導(dǎo)率污染物飲用水標(biāo)準(zhǔn)透析用水標(biāo)準(zhǔn)脫鹽率大于鋁0.00870.0004395%0.0000050.00000180%鉛0.0000480.00002450%砷0.000130.00006750%鎘0.0000450.000008980%硒0.0001260.0001

14、14鉻0.000960.00026972%氟化物0.0530.010580%硫酸鹽2.6041.04260%硝酸鹽0.1620.032380%04反滲透水處理系統(tǒng) 4反滲透水處理系統(tǒng) u 根據(jù)反滲透水處理使用說(shuō)明書要求確定周期。u 當(dāng)確定透析用水細(xì)菌數(shù)50CFU/ml或內(nèi)毒素0.125EU/ml進(jìn)行干預(yù)性，干預(yù)措施最常見(jiàn)和有效的是對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行。u 水處理系統(tǒng)的分為兩部分，反滲透主機(jī)的和透析用水供水管路的。u 而根據(jù)系統(tǒng)的不同分為熱和化學(xué)。u 頻率應(yīng)根據(jù)方式和系統(tǒng)的細(xì)菌監(jiān)測(cè)來(lái)制定，遵循的原則是在系統(tǒng)承受范圍內(nèi)越頻繁越好，尤其是后續(xù)透析供水管路的，應(yīng)做到有效和高頻率。血液凈化臨床工程日常工和常

15、規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)4反滲透水處理系統(tǒng) 系統(tǒng) 方式與 反滲透水處理商不同，方式差異， 但要遵守以下原則：熱水反滲透膜：80水溫85，有效維持時(shí)間20min，準(zhǔn)備透析治療前降至常溫。熱水供水管路：85水溫92，有效維持時(shí)間20min。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)4反滲透水處理系統(tǒng) 系統(tǒng) 方式與 化學(xué)反滲透膜：醫(yī)用水處理系統(tǒng)常用的化學(xué)劑有過(guò)氧乙酸(要求濃度0.2%，水溫低于25，浸泡時(shí)間2h)和反滲透水處理劑(按說(shuō)明書使用)。注意復(fù)合膜不能用含氯劑，凡氧化性藥劑均會(huì)對(duì)反滲透膜造成一定的破壞，應(yīng)節(jié)制使用。準(zhǔn)備透析治療前確保管路各處透析用水劑殘留在安范圍內(nèi)，應(yīng)使用相關(guān)殘余量試紙、試劑進(jìn)行殘余

16、量檢測(cè)(過(guò)氧乙酸殘余1mg/L)。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)4反滲透水處理系統(tǒng) 系統(tǒng) 方式與 化學(xué)供水管路：常用的化學(xué)劑有過(guò)氧乙酸(有效濃度15002000mg/L )、含氯劑(有效濃度1500 2000mg/L)和劑(按說(shuō)明書使用)。化學(xué)消完成后， 必須對(duì)供水管路進(jìn)行完整的，透機(jī)進(jìn)行，確保主管到透析機(jī)的軟管液沖洗干凈。準(zhǔn)備透析治療前確保透析用水劑殘留在安全范圍內(nèi)(注意供水管路與透析機(jī)進(jìn)水管連接三通處，建議檢測(cè)透析機(jī)排水)，應(yīng)使用相關(guān)殘余量試紙、試劑進(jìn)行余量檢測(cè)(過(guò)氧乙酸殘余1mg/L、總氯含量0.1mg/L)。注意：水處理系統(tǒng)停機(jī)大于72 h(含72 h)，使用前必須進(jìn)行一次

17、完整的主機(jī)和供水管路，要求細(xì)菌和內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。血液凈化臨床工程 日常工 和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)05反滲透膜的更換5反滲透膜的更換反滲透膜的使用主要取決于反滲透系統(tǒng)的產(chǎn)水量滿足透析用水需要和出水水質(zhì)能否達(dá)到透析用水要求。預(yù)處理裝置維護(hù)不當(dāng)是致使膜元件損壞的主要。預(yù)處理裝置維護(hù)不當(dāng)是致使膜元件損壞的主要原因下述情況 更換反滲透膜：水處理機(jī)產(chǎn)水水質(zhì)下降，脫鹽率下降至96%以下， 無(wú)效；產(chǎn)水量不能滿足需要， 無(wú)效，排除其他可糾正因素；反滲透組件損壞(破膜、膜脫落、壓密、被氧化)。更換反透膜組件后應(yīng)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行消毒，并對(duì)透析用水進(jìn)行化學(xué)污染物檢測(cè)和細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)。血液凈化臨床工程日常工和常規(guī)操作的指導(dǎo)意

18、見(jiàn)06反滲透水處理系統(tǒng)運(yùn)行 預(yù)處理部分：硬度，總氯，自來(lái)水，砂濾罐 降，樹(shù)脂罐 降，活性炭罐 降，砂濾罐反洗，活性炭罐反洗，樹(shù)脂再生情況，加鹽量，更換濾器。6注：原水：P1； 濾罐壓差：P2-P3；樹(shù)脂罐壓差：P3-P4； 活性炭罐壓差：P4-P5反滲透水處理系統(tǒng)運(yùn)行 血液凈化臨床工程 日常工 和常規(guī)操作的指導(dǎo)意見(jiàn)6反滲透水處理系統(tǒng)運(yùn)行P13P12注水機(jī)進(jìn)水：P6； 級(jí)膜進(jìn)水：P7； 一級(jí)膜排水：P8； 一級(jí)膜產(chǎn)水：P9； 二 級(jí)膜進(jìn)水：P10； 二級(jí)膜排水： P11； 二級(jí)膜產(chǎn)水：P12； 純水回水：P13；進(jìn)水電導(dǎo)： C1；一級(jí)進(jìn)水電導(dǎo)率：C2； 一級(jí)產(chǎn)水電導(dǎo)： C3； 產(chǎn)水電導(dǎo)率：C4；一級(jí)進(jìn)水量：F1；純水量：F2 ； 廢水量：F3； 回水量：F4；一級(jí)膜進(jìn)水水溫：TC3P9 F4水透析機(jī)C4流量計(jì)P6給水F1C1C2高壓泵P7T濃水循環(huán) 高RO級(jí) 壓泵裝置針型閥vP10二RO級(jí) F2裝置P11針型閥P8流量計(jì)F3針型閥反滲透主機(jī)：高壓泵進(jìn)水，高壓泵出水，膜排水，膜產(chǎn)水，進(jìn)水電導(dǎo)率，產(chǎn)水