羊膜腔內(nèi)輸液及羊水置換術(shù)的臨床應(yīng)用

1、    羊膜腔內(nèi)輸液及羊水置換術(shù)的臨床應(yīng)用        羊水過少及胎糞污染，無論其發(fā)生機(jī)制如何，都直接威脅胎兒生長發(fā)育及生命安危。19 83年Miyazaki1首次報道羊膜腔內(nèi)輸液(amnioinfusion，AI)，1987年國內(nèi)首次應(yīng) 用2于產(chǎn)間治療羊水過少，相繼臨床應(yīng)用逐漸增多，基本認(rèn)為是一簡單、有效且 較安全的療法。 1方法1.1裝置基本裝置為一宮腔內(nèi)導(dǎo)管、 靜脈輸液器及宮內(nèi)壓測定儀。如采用單腔宮內(nèi) 導(dǎo)管, 則三者可以三通管相連, 缺點(diǎn)是輸液時會影響測壓的準(zhǔn)確性,

2、只能在停止輸液時間歇 性測壓。如采用雙腔導(dǎo)管, 則測壓與AI可同時進(jìn)行。1.2補(bǔ)充液最常用的為生理鹽水(NS)，但其pH及滲透壓與羊水不同，NS是否可致胎兒高 氯尚無定論；而乳酸林格液則不影響離子平衡，日本學(xué)者倡議用與羊水等滲(260mmol/L) 的林格液(430ml林格液加70ml蒸餾水)，或含有與羊水相同成分的氨基酸、離子、pH 7 .4及滲透濃度260mmol/L的合成羊水3。國內(nèi)也有用氨基酸液以供胎兒營養(yǎng)，其 它藥液尚有促胎肺成熟的藥物及抗生素等。抗生素應(yīng)選擇對胎兒無害的青霉素族類藥物。1.3輸液速度及用量1.3.1產(chǎn)間應(yīng)用首次用量可略快，以每分鐘1030ml速度滴入，此后可以每分鐘

3、3ml滴 入維持，或間斷輸入，總量以不超過8001000ml為宜，應(yīng)監(jiān)測羊水指數(shù)(AFI)，達(dá)8c m或1 0cm，羊膜腔內(nèi)壓接近正常孕期范圍(1.69±0.32)kPa4。產(chǎn)間子宮靜息壓維持 在1.071.60kPa，不可明顯升高(應(yīng)除外催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng))。1.3.2孕期應(yīng)用輸入量應(yīng)與孕齡相當(dāng)，如中期妊娠，每日總量為250500ml，慢速輸 入以免誘發(fā)宮縮。文獻(xiàn)報道在滴速<100ml/h，不致引起宮縮。常用速度為1020ml/h， 但朱寶馀等4報道對晚期妊娠33例，以每小時150ml輸入，未見有誘發(fā)宮縮者 (也可能與輸液前應(yīng)用宮縮抑制藥有關(guān))。因此，有關(guān)滴速尚待臨床資料積累。上

4、述輸液都應(yīng)以重力滴入，避免使用推注法或輸液泵，以免引起子宮高張及胎兒窘迫。 1.4羊水置換應(yīng)用于胎糞性羊水，國外不用置換術(shù)，僅輸入一定量NS，起到稀釋作用， 國內(nèi)則采用置換法5，6，即當(dāng)首次輸入NS 300500ml后，回放出約半量羊水， 然后再重新輸入NS，如此循環(huán)12次至羊水呈現(xiàn)清亮或僅呈微黃色為止。作者體會，置換術(shù) 并 不困難且治療較徹底。在重度胎糞污染者，首次回放的羊水仍很混濁，并可見片狀及顆粒狀 胎糞。但需注意宮腔內(nèi)存留的輸入液量不宜超過8001000ml，及在各種監(jiān)測的正常范 圍。2臨床應(yīng)用指征及效果2.1產(chǎn)間應(yīng)用2.1.1羊水過少適用于各種原因所致羊水過少，可分為有選擇性和預(yù)防性

5、AI。有選擇 性的是以產(chǎn)間出現(xiàn)可變減速(VD)及長時減速(PLD)為首選指征。Miyazaki1報道用 以治療反復(fù)出現(xiàn)的VD及PLD，有效率分別為67.9%及85.7%，趙三存等6報道有效 率 為91.2%。在隨機(jī)對照預(yù)防性AI中，Nageotte7報道，AI組VD發(fā)生率明顯低于對 照組，而 臍血pH值則明顯高于對照組。國內(nèi)曾報道84例1，8，AI組中新生兒窒息率、病率 及剖宮產(chǎn)率都顯著降低。目前，對有選擇性指征AI的看法較一致認(rèn)同；對預(yù)防性AI的應(yīng)用價 值尚待進(jìn)一步資料積累。2.1.2胎糞性羊水羊水胎糞污染較多見，既為胎兒窘迫的標(biāo)志之一，又與胎糞吸入綜 合征(MAS)發(fā)生有關(guān)。傳統(tǒng)處理方法除

6、防治胎兒窘迫及強(qiáng)調(diào)充分吸引外，對胎糞羊水本身尚 缺乏對 策，1988年我國首先報道了羊水置換法5，在73例置換組與104例對照組相比，新 生兒 窒息率分別為9.6%及32.7%，MAS發(fā)生率分別為1.4%及9.6%。近年國外陸續(xù)有報道。Siva n 9總結(jié)性評述了AI對預(yù)防MAS的作用，認(rèn)為是有效的，降低了新生兒酸中毒及MAS的 發(fā)生率。趙三存等6新近報道了48例，置換組中無發(fā)生MAS者，而對照組中發(fā)生8 例。今后為更科學(xué)地評價AI對預(yù)防MAS的效果，須統(tǒng)一對MAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.2孕期應(yīng)用2.2.1診斷性AI對中、晚期妊娠合并羊水過少致B超影像不清，不能明確有無胎兒畸形 及 其它原因者，可行

7、腹部AI來明確診斷。Fisk10報道61例，行羊膜腔穿刺，以每分 鐘2050ml速度輸入含靛胭脂的NS，平均注入181ml(40640ml)，有58例獲得成功，其 中確診胎兒畸形27例，胎膜早破16例。2.2.2中、晚期羊水過少可導(dǎo)致胎兒畸形(羊水過少四聯(lián)征，其中以肺發(fā)育不全危害最 重 )，胎兒死亡或早產(chǎn)，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡早治療。Fisk10報道9例孕1824周羊水過少 者，行經(jīng)腹AI，每周1次，以預(yù)防胎肺發(fā)育不全，平均施術(shù)4.4次，平均終止孕周為29.2周 ，3例新生兒存活。朱寶馀等4報道對33例晚期妊娠者行經(jīng)腹AI，AI組延長孕周(8 .1±3.8)周，陰道分娩率達(dá)87.9%(對照組

8、為7.8%)，且AI組中無一例胎兒窘迫、低Apgar 評分及度羊水胎糞污染者，未發(fā)生任何并發(fā)癥。效果十分顯著。2.2.3中、晚期妊娠胎膜早破致羊水過少多經(jīng)宮頸行AI治療。有學(xué)者應(yīng)用柵狀雙腔宮 頸管保留導(dǎo)管。輸入含頭孢類抗生素的液體，可延長孕期并預(yù)防感染。此外，尚有以含氨基酸營養(yǎng)液治療IUGR以及宮內(nèi)感染輸入抗生素治療等報道，不作一一 介紹。3并發(fā)癥及禁忌證雖然以NS行AI一般認(rèn)為是安全的，但也有潛在性危險，須注意防止。3.1醫(yī)源性羊水過多及宮內(nèi)壓增高多因輸入液體過多或過速所致，應(yīng)嚴(yán)格限制輸入量及 加強(qiáng)監(jiān)測可以避免。3.2臍帶脫垂文獻(xiàn)曾報道過有2例，可能與安放導(dǎo)管不當(dāng)，或本有隱性脫垂未被發(fā)現(xiàn)。

9、因此，操作過程中應(yīng)細(xì)致檢查，嚴(yán)密注意胎心變化。3.3感染如今認(rèn)為宮內(nèi)感染并非禁忌。但無論經(jīng)腹還是經(jīng)宮頸操作，尤其以后者，感染 的危險始終存在，因此應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，對疑有感染者可加用抗生素防治。還應(yīng)注意羊水栓 塞的潛在危險，要特別避免粗暴操作及輸液的速度與壓力。3.4禁忌證既往報道禁忌證中的感染、剖宮產(chǎn)史及異常胎位等已有所突破，但仍應(yīng)加以 注 意。目前列為禁忌者尚有多胎、前置胎盤、胎盤早剝及再次破裂危險較大的疤痕子宮等。經(jīng) 腹AI者尚有胎盤前壁附著。總之，自從1983年AI用于臨床以來，最初認(rèn)為是一種替代治療，物理性地保護(hù)了臍帶不 受宮縮時擠壓，從而改善了胎兒預(yù)后并降低了剖宮產(chǎn)率。繼之，以AI預(yù)

10、防MAS取得良好效果 ，從而為胎糞污染及嚴(yán)重危及胎兒生命的MAS提供了一種有效的預(yù)防方法。對于AI的臨床應(yīng) 用范圍、效果、價值及其對羊水代謝的影響、作用機(jī)制等，尚有待今后的研究與發(fā)展。作者單位:吳白濤(大連醫(yī)科大學(xué)附屬二 院婦產(chǎn)科116023)參考文獻(xiàn)1，Miyazaki FS，Taylor NA.Saline amnioinfusion for relief of variable or pr olonged deceleration：a preliminary report.Am J Obstet Gynecol，1983；146(6)：67 02，吳白濤，孫麗君，朱曦.產(chǎn)間羊膜腔內(nèi)輸液治

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