課件急性心包炎.ppt

1、急急 性性 心心 包包 炎炎一、病因 可分為可分為感染性心包炎感染性心包炎和和非感染性心非感染性心包炎包炎 感染性心包炎：感染性心包炎： 以以細(xì)菌性最為常見，尤其是結(jié)核細(xì)菌性最為常見，尤其是結(jié)核桿菌桿菌及化膿菌感染，及化膿菌感染， 其他病原體有病毒、霉菌、真菌、其他病原體有病毒、霉菌、真菌、寄生蟲等。寄生蟲等。非感染性心包炎非感染性心包炎腫瘤性腫瘤性自身免疫（自身免疫（風(fēng)濕性）風(fēng)濕性）內(nèi)分泌及代謝（內(nèi)分泌及代謝（尿毒癥、甲減）尿毒癥、甲減）急性心肌梗塞后急性心肌梗塞后急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎其他：先天性、外傷等其他：先天性、外傷等二、病理和病理生理二、病理和病理生理 （一）病理變化

2、一）病理變化 心包炎可分為心包炎可分為纖維蛋白性纖維蛋白性 和和滲出性滲出性兩類兩類 纖維蛋白性纖維蛋白性 滲出性滲出性 慢性心包炎慢性心包炎三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)常見癥狀 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 呼吸困難呼吸困難 （一）心前區(qū)疼痛（一）心前區(qū)疼痛以急性非特異性心包炎以急性非特異性心包炎 和感染性心包炎的疼痛最為劇烈和感染性心包炎的疼痛最為劇烈。疼痛部位疼痛部位 多在心前區(qū)或胸骨后多在心前區(qū)或胸骨后放射部位放射部位 至頸部，左肩、臂部至頸部，左肩、臂部加重因素加重因素 吸氣及咳嗽吸氣及咳嗽 或變換體位或吞咽時或變換體位或吞咽時性質(zhì)性質(zhì) 胸悶、縮窄性或尖銳性胸悶、縮窄性或尖銳性（二）呼吸困難（二

3、）呼吸困難 是滲出性心包炎時最突出癥狀是滲出性心包炎時最突出癥狀 原因：肺淤血原因：肺淤血 肺或支氣管受壓肺或支氣管受壓（三）其他癥狀（三）其他癥狀 干咳、嘶啞、煩躁不安等。干咳、嘶啞、煩躁不安等。 原發(fā)病的癥狀。原發(fā)病的癥狀。 如感染性心包炎主要表現(xiàn)為感染如感染性心包炎主要表現(xiàn)為感染中毒癥狀。中毒癥狀。體征體征（一）急性纖維蛋白性心包炎（一）急性纖維蛋白性心包炎 心包摩擦音心包摩擦音是典型體征。是典型體征。 原因原因 是由于心臟活動時，發(fā)炎是由于心臟活動時，發(fā)炎的的臟層和壁層心包摩擦臟層和壁層心包摩擦而產(chǎn)生。而產(chǎn)生。（二）心包積液的體征（二）心包積液的體征 心尖搏動減弱或消失或位于心濁音左心

4、尖搏動減弱或消失或位于心濁音左 緣的內(nèi)側(cè)處緣的內(nèi)側(cè)處 心濁音界向兩側(cè)增大，相對法音區(qū)消失心濁音界向兩側(cè)增大，相對法音區(qū)消失 坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，心濁音界變化坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，心濁音界變化 心率快，心音低而遙遠心率快，心音低而遙遠 部分可聽到心包叩擊部分可聽到心包叩擊 愛華德（愛華德（Ewart）征。征。（三）心臟壓塞的體征（三）心臟壓塞的體征 頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、腹水、水腫 收縮壓下降、脈壓變小、休克 奇脈 大量心包滲液體征（血壓突然下降、頸靜脈怒張、心音低而遙遠心音低而遙遠 Beck三聯(lián)征四、實驗室和其他檢查（一）化驗檢查（一）化驗檢查 根據(jù)具體病因可有不同情況。根據(jù)具體病

5、因可有不同情況。 （二）（二）X線檢查線檢查 滲出液量少于滲出液量少于250ml時，時，X線檢查線檢查常難以發(fā)現(xiàn)常難以發(fā)現(xiàn)； 滲出液量大于滲出液量大于250ml時：時： 可見心界向兩側(cè)擴大，呈三角燒可見心界向兩側(cè)擴大，呈三角燒瓶樣，瓶樣， 心影隨體位變動而改變，臥位時心影隨體位變動而改變，臥位時心底部陰影較坐位時增寬心底部陰影較坐位時增寬。 在透視下見心搏動減弱或消失。在透視下見心搏動減弱或消失。（三）心電圖檢查（三）心電圖檢查 可見在以可見在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，波為主的導(dǎo)聯(lián)上，STST段段抬高抬高，弓背向下弓背向下 隨著隨著ST段回至等電位線段回至等電位線T波出現(xiàn)平波出現(xiàn)平坦、倒置坦、倒置

6、QRS低電壓低電壓 大量積液時可見大量積液時可見電交替電交替 無病理性無病理性Q Q波波（四）超聲波檢查（四）超聲波檢查為可靠而簡單的檢查手段。為可靠而簡單的檢查手段。 （五）（五） 心包穿刺心包穿刺 確診心包積液確診心包積液 明確病因明確病因 解除心臟壓塞，注入藥物。解除心臟壓塞，注入藥物。五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷 1、確定急性心包炎的存在、確定急性心包炎的存在 2、明確引起急性心包炎的病因、明確引起急性心包炎的病因 診斷急性纖維蛋白性心包炎診斷急性纖維蛋白性心包炎的診斷主要根據(jù)心前區(qū)疼痛、心的診斷主要根據(jù)心前區(qū)疼痛、心包摩擦音和心電圖變化。包摩擦音和心電圖變化。 滲出性心包炎的

7、診斷則根據(jù)滲出性心包炎的診斷則根據(jù)呼吸困難，心動過速、心濁音界呼吸困難，心動過速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合結(jié)合X X線、心電圖、超聲波檢查，線、心電圖、超聲波檢查，鑒別診斷鑒別診斷（一）心肌?。ㄒ唬┬募〔?心影顯著增大，心搏減弱，心影顯著增大，心搏減弱， 在在X線檢查時與心包積液頗難鑒別線檢查時與心包積液頗難鑒別心包積液：心包積液： 心尖搏動常不可見，心尖搏動常不可見， 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)有積液現(xiàn)象，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)有積液現(xiàn)象， 二尖瓣、三尖瓣區(qū)無收縮期雜音，二尖瓣、三尖瓣區(qū)無收縮期雜音， 心電圖無心室肥大及異常心電圖無心室肥大及異常Q波等改變，波等改變，

8、 心包穿刺可抽出大量積液。心包穿刺可抽出大量積液。（二）右心功能不全（二）右心功能不全 雖然也有體循環(huán)靜脈淤血的一雖然也有體循環(huán)靜脈淤血的一系列表現(xiàn)系列表現(xiàn)。 但其心濁音界與心尖搏動位置但其心濁音界與心尖搏動位置一致，無心音遙遠感，無奇脈，一致，無心音遙遠感，無奇脈，X線線檢查顯示心輪廓明顯，有房、室增檢查顯示心輪廓明顯，有房、室增大超聲波檢查大超聲波檢查六、治療六、治療1、病因治療、病因治療2、對癥治療（鎮(zhèn)痛、吸氧）、對癥治療（鎮(zhèn)痛、吸氧）3、解除心包壓塞、解除心包壓塞心包穿刺抽液化心包穿刺抽液化4、外科治療心包切開術(shù)、外科治療心包切開術(shù)適用于穿刺失適用于穿刺失敗、膿性積液、滲液反復(fù)出現(xiàn)者敗

9、、膿性積液、滲液反復(fù)出現(xiàn)者 七、預(yù)后七、預(yù)后 取決于原發(fā)病的性質(zhì)，治療是否取決于原發(fā)病的性質(zhì)，治療是否及時，治療的效果以及有無心肌受及時，治療的效果以及有無心肌受累等并發(fā)癥。累等并發(fā)癥。 結(jié)核性及化膿性心包炎如不及時結(jié)核性及化膿性心包炎如不及時徹底治有可能引起慢性縮窄性心包徹底治有可能引起慢性縮窄性心包炎。炎。慢慢 性性 縮窄縮窄 性性 心心 包包 炎炎 慢性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎 是急性心包炎以后，心包有大量纖維組織、瘢痕粘連和鈣質(zhì)沉著，以致形成一個堅厚的硬殼，使心舒張期充盈受限而產(chǎn)生血液循環(huán)障礙。一、病因一、病因 結(jié)核性為主要病因結(jié)核性為主要病因 化膿性和急性非特異性心包炎化膿性和急

10、性非特異性心包炎 創(chuàng)傷性、腫瘤性、尿毒癥性創(chuàng)傷性、腫瘤性、尿毒癥性等心等心包炎，也是引起縮窄性心包炎的少包炎，也是引起縮窄性心包炎的少見原因。見原因。 也有未能肯定病因的病例也有未能肯定病因的病例二、病理解剖和病理生理 急性心包炎后，心包臟層與壁層廣急性心包炎后，心包臟層與壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞，泛粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞，成為一個纖維搬痕組織的堅硬外殼，成為一個纖維搬痕組織的堅硬外殼，緊緊包裹住和壓迫心臟，限制了心室緊緊包裹住和壓迫心臟，限制了心室在舒張期的擴張，使回心血量和心排在舒張期的擴張，使回心血量和心排血量均減少，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)缺血及靜血量均減少，導(dǎo)致動脈系統(tǒng)缺血及靜

11、脈系統(tǒng)淤血。脈系統(tǒng)淤血。 心包限制了心臟的活動，而導(dǎo)致心心包限制了心臟的活動，而導(dǎo)致心肌萎縮。肌萎縮。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 勞力后勞力后呼吸困難呼吸困難為其早期癥為其早期癥狀，以后呼吸困難漸見加重，狀，以后呼吸困難漸見加重，可出現(xiàn)端坐呼吸?？沙霈F(xiàn)端坐呼吸。 其他癥狀有心悸、乏力、腹其他癥狀有心悸、乏力、腹脹、食欲不振等。脹、食欲不振等。體征體征 心臟：心臟：心尖搏動不易觸及心尖搏動不易觸及 心濁音界正常心濁音界正常 心音低心音低 可聽到心包叩擊音可聽到心包叩擊音 頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫、顯著腹水（常較下肢水腫出現(xiàn)為早），顯著腹水（常較下肢水腫出現(xiàn)

12、為早），部分病例還可出現(xiàn)胸水、收縮壓降低，部分病例還可出現(xiàn)胸水、收縮壓降低，脈壓小，奇脈不明顯。脈壓小，奇脈不明顯。四、實驗室和其他檢查四、實驗室和其他檢查 （一）一） X線檢查線檢查 心影大小正常，左右心緣變心影大小正常，左右心緣變直，心影可呈三角形，有時可發(fā)直，心影可呈三角形，有時可發(fā)現(xiàn)心包鈣化影，透視下見心搏微現(xiàn)心包鈣化影，透視下見心搏微弱。弱。 （二）心電圖二）心電圖 低電壓，低電壓，T波低平、倒置。波低平、倒置。 （三）超聲心動圖（三）超聲心動圖 心包臟層和壁層粘連且增厚心包臟層和壁層粘連且增厚五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)診斷根據(jù) 腹水、肝腫大、頸靜脈怒張等腹水、肝腫

13、大、頸靜脈怒張等體征，結(jié)合心搏動減弱、奇脈、體征，結(jié)合心搏動減弱、奇脈、靜脈壓增高靜脈壓增高 過去有急性心包炎史過去有急性心包炎史 X線檢查顯示心包鈣化影，心電線檢查顯示心包鈣化影，心電圖異常等，?？擅鞔_診斷。圖異常等，?？擅鞔_診斷。鑒別診斷鑒別診斷 （一）門脈性肝硬化（一）門脈性肝硬化 兩者均有肝腫大、腹水和水腫，兩者均有肝腫大、腹水和水腫， 但門脈性肝硬化無頸靜脈怒張、但門脈性肝硬化無頸靜脈怒張、體循環(huán)靜脈壓升高、奇脈、心包鈣體循環(huán)靜脈壓升高、奇脈、心包鈣化和心搏動減弱等體征，化和心搏動減弱等體征，一般可以一般可以作出鑒別。作出鑒別。治療 應(yīng)早期應(yīng)早期施行施行心包剝離術(shù)。心包剝離術(shù)。 由于病程過長可引起心肌廢由于病程過長可引起心肌廢用性萎縮，不僅影