二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 ppt課件

1、 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 2012版版醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2012版）框架與特點(diǎn)版）框架與特點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)患者安全患者安全 一、醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程：一、醫(yī)院評(píng)審發(fā)展歷程： 第一周期：第一周期：1989年年-1998年年 構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工構(gòu)架三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化； 政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量政策未能落實(shí)到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制；持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)期監(jiān)管機(jī)制； 衛(wèi)生部暫停醫(yī)院

2、評(píng)審工作。衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評(píng)審工作。 全面質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理、CQI 、PDCA管理管理 探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系探索科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系 借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)借鑒日本、臺(tái)灣地區(qū)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點(diǎn)年試點(diǎn) 各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐各省市衛(wèi)生廳局的評(píng)價(jià)實(shí)踐 衛(wèi)生部連續(xù)衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動(dòng)年醫(yī)院管理年活動(dòng) 國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng)國(guó)際患者安全目標(biāo)啟動(dòng) 美國(guó)單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系美國(guó)單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系 2009年年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作，作，2011年年3月北京地區(qū)月北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)家三級(jí)醫(yī)院試

3、點(diǎn)使用使用. 2011年年4月月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號(hào)號(hào)特特 點(diǎn)點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)改進(jìn) 注重內(nèi)涵管理和過程管理注重內(nèi)涵管理和過程管理 運(yùn)用運(yùn)用PDCA管理工具管理工具PDCA循環(huán)循環(huán) P計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃 D執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容 C檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問題出問題 A行動(dòng)，對(duì)

4、總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，未解決 的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)的進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2012版）框架與特點(diǎn)版）框架與特點(diǎn)12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù)第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 共共7 7章章6969節(jié)節(jié)3 35757條條583583款款 核心條款核心條款3333條條 用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同

5、時(shí)作用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類細(xì)則項(xiàng)目分類 基本條款基本條款 適用于所有的二級(jí)醫(yī)院適用于所有的二級(jí)醫(yī)院 核心條款核心條款 必須做好的條款必須做好的條款 可選項(xiàng)目可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條 款核核心心第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)（堅(jiān)持醫(yī)院功能任務(wù)（堅(jiān)持醫(yī)院公益性）醫(yī)院公益性）627293第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改醫(yī)療質(zhì)量安

6、全管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)23141322 13第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11 60105 7 合合 計(jì)計(jì) （一）評(píng)審采用（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方五檔表述方式。式。 -優(yōu)秀優(yōu)秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。起點(diǎn)起點(diǎn)判判 定定 原原 則則 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“-良好良好”檔者，檔者，必須先符合必須先符合“-合格合格”檔的要求，檔的要求，

7、要到要到“-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“-良良好好”檔的要求。檔的要求。 C合格檔合格檔 B良好檔良好檔A優(yōu)秀檔優(yōu)秀檔A檔檔 B檔檔C檔檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核落實(shí)、考核基本要求基本要求持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 意義意義 例如：例如：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、護(hù)理單元有專科護(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。適用性。 【】 1各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。理常規(guī)。 【】符合符合“C”，并，并 在在實(shí)施實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。完善。 【】符合符合“B”，并，并 1?？谱o(hù)理落實(shí)

8、好。?？谱o(hù)理落實(shí)好。 2對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。規(guī)補(bǔ)充和完善。PDCA）評(píng)審方評(píng)審方式表達(dá)式表達(dá)結(jié)果結(jié)果D 不合不合格格C 合合格格B 良良好好A 優(yōu)秀優(yōu)秀僅有制僅有制度或規(guī)度或規(guī)章或流章或流程程P或全無或全無有制度有制度且能有且能有效執(zhí)行效執(zhí)行PD有監(jiān)管有監(jiān)管有檢查有檢查結(jié)果結(jié)果PDC有改進(jìn)有改進(jìn)措施落措施落實(shí)實(shí)PDCA評(píng)審結(jié)評(píng)審結(jié)果果項(xiàng)目類項(xiàng)目類別別 C級(jí)級(jí) B 級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí)甲等甲等90% 60% 20% 乙等乙等80%50%10%評(píng)審方評(píng)審方式表達(dá)式表達(dá)結(jié)果結(jié)果 核核 心心 條條 款款 33醫(yī)院等醫(yī)院等級(jí)級(jí) C級(jí)級(jí) B

9、級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí)甲等醫(yī)甲等醫(yī)院院100% 70%20%乙等醫(yī)乙等醫(yī)院院100%60%10%護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12345確立護(hù)理管理組織體系確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 3條條13款款4條條10款款5條條12款款12條條12款款6條條6款款30條條53款款2條核心條款條核心條款護(hù)理管理組織體系護(hù)理管理組織體系人人力力資資源源管管理理臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理特殊特殊護(hù)理護(hù)理單元單元管理管理

10、與與質(zhì)控質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、整體護(hù)理、整體護(hù)理12、會(huì)診查房討論、會(huì)診查房討論 6、規(guī)范給藥、規(guī)范給藥治療治療9、心理與健、心理與健康指導(dǎo)康指導(dǎo) 10、臨床路徑、臨床路徑與單病種護(hù)理與單病種護(hù)理質(zhì)量控制質(zhì)量控制 1、落實(shí)分級(jí)護(hù)理、落實(shí)分級(jí)護(hù)理4、危重病人護(hù)理常規(guī)、危重病人護(hù)理常規(guī)5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)7、輸血治療服務(wù)、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用設(shè)備和搶救物品使用 11、護(hù)理文書書寫、護(hù)理文書書寫 臨床路徑：針對(duì)某一疾病建立的一些治療臨床路徑：針對(duì)某

11、一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。 臨床路徑表：小組成員臨床路徑表：小組成員病人病人入院入院出院出院此模式此模式接受治療接受治療單病種質(zhì)量控制單病種質(zhì)量控制 （ 1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死； （2）心力衰竭；）心力衰竭； （3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；）住院病人社區(qū)獲得性肺炎； （4）缺血性腦梗死；）缺血性腦梗死； （5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； （6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）冠狀動(dòng)脈旁

12、路移植術(shù) 以病種為管理單元以病種為管理單元護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理1、護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織安全管理組織 2、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件 6、意外情況、意外情況 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案5、護(hù)理技術(shù)意外、護(hù)理技術(shù)意外事件應(yīng)急預(yù)案事件應(yīng)急預(yù)案3、分析改進(jìn)、分析改進(jìn)4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施防范措施護(hù)理管理組織體系護(hù)理管理組織體系組織體系組織體系分層級(jí)管理分層級(jí)管理制度制度護(hù)理人力資源管理護(hù)理人力資源管理2、合理配置、護(hù)士、合理配置、護(hù)士能級(jí)與護(hù)理級(jí)別相適能級(jí)與護(hù)理級(jí)別相適應(yīng)、人力庫(kù)應(yīng)、人力庫(kù)1、人員管理規(guī)定、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點(diǎn)、根據(jù)病人特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)

13、別、床位使用率護(hù)理級(jí)別、床位使用率合理配置護(hù)士合理配置護(hù)士 4、績(jī)效考核制度、績(jī)效考核制度 福利待遇福利待遇職業(yè)防護(hù)制度職業(yè)防護(hù)制度5、職繼續(xù)教育、職繼續(xù)教育?？谱o(hù)理培訓(xùn)專科護(hù)理培訓(xùn)Text特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)1 新生兒新生兒 病室病室2手術(shù)室手術(shù)室3消毒供消毒供 應(yīng)室應(yīng)室患者安全患者安全身份識(shí)別身份識(shí)別腕帶腕帶藥物管理藥物管理至少同時(shí)至少同時(shí)使用兩種使用兩種患者身份患者身份識(shí)別方式識(shí)別方式 、 新生兒科、新生兒科、 手術(shù)室使用手術(shù)室使用 有高濃度電解質(zhì)、有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易聽似、看似等易混淆、特殊的藥品混淆、特殊的藥品貯存與識(shí)別要求貯存與識(shí)別要求 患者安全患者安全不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告跌倒跌倒滑倒滑倒墜床墜床壓瘡壓瘡危急值報(bào)告危急值報(bào)告口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑今后工作注意的問題今后工作注意的問題 1.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 問題問題改進(jìn)措施改進(jìn)措施改進(jìn)情況效果改進(jìn)情況效果新新出現(xiàn)的問題出現(xiàn)的問題下一個(gè)循環(huán)、每周定期檢查下一個(gè)循環(huán)、每周定期檢查記錄記錄 2.不良事件分析、改進(jìn)記錄不良事件分