起搏器心電圖講課全文解讀

1、起搏器心電圖基礎(chǔ)主講：拒絕溫柔首先明確幾個(gè)起搏心電圖的基本概念1 起搏脈沖：用于心臟起搏的電脈沖刺激-為一方波電刺激，主要有兩個(gè)參數(shù)，1）脈沖寬度：方波刺激的時(shí)程，單位ms，2）電壓：方波刺激的幅度 單位v。2 感知：為起搏器測知心臟自主波動的功能，由于起搏器為一電子裝置，所以起搏器感知自主波動，實(shí)際是測知心臟的電活動。主要參數(shù)：p波幅度； R波幅度，單位：mv。對于起搏器而言，與感知有關(guān)的程控參數(shù)，主要是感知靈敏度，其意義為:起搏器對測定的心內(nèi)電活動產(chǎn)生反應(yīng)的閾值。記住：感知靈明度越高器設(shè)定的數(shù)值越低。舉個(gè)例子：如果設(shè)定感知靈敏度為0.5mv。其意義是：如果測得的心內(nèi)電活動的電壓大于0.5m

2、v，則起搏器認(rèn)定這個(gè)心內(nèi)電活動為真正的心內(nèi)電活動。如果小于0.5mv則認(rèn)定這個(gè)心內(nèi)電活動為假性心內(nèi)電活動，不予理睬。所以感知靈敏度的數(shù)值設(shè)定的越高，則起搏器對心內(nèi)電活動越不敏感.感知靈敏度的設(shè)定依據(jù)是p和r波的幅度，在植入或者隨訪起搏器的過程中可以通過起搏測試儀或者程控器測定p與r的幅度。3 起搏模式大家一定要牢記nbc代碼，有三位字母組成：第一位：代表起搏的心腔；a心房 v心室 d雙腔第二位：代表感知的心腔； a心房 v心室 d雙腔第三位：代表感知心臟自搏后起搏器的處理方法i：抑制表示感知心臟自搏后起搏脈沖將不在發(fā)放t：觸發(fā)表示感知心臟自搏后起搏脈沖即刻強(qiáng)制發(fā)放d：雙模式表示感知心臟自搏后起

3、搏脈沖抑制感知心腔起搏脈沖的發(fā)放，強(qiáng)制非感知心腔按計(jì)時(shí)周期發(fā)放第四位：代表特殊功能，r頻率響應(yīng)；t遙測功能；Hholter功能等等。舉個(gè)例子：avt心房起搏；心室感知；r波觸發(fā)模式，dvi雙腔起搏；心室感知；r波抑制。具體說明一下dvi；其意義是心房心室雙腔起搏，只能感知心室激動，感知后對心室的起搏脈沖抑制發(fā)放。補(bǔ)充以下：脈沖寬度簡稱脈寬4計(jì)時(shí)周期（又稱時(shí)間間期）：是起搏器對于發(fā)放起搏脈沖的時(shí)間控制周期，根據(jù)計(jì)時(shí)周起的設(shè)計(jì)分為一心房為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)周起和以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)周期。不同廠家出產(chǎn)的起搏器其設(shè)計(jì)是不同的，但是同一廠家將按照統(tǒng)一的模式，即要么采用心房計(jì)時(shí)，要么采用心室計(jì)時(shí)。5 起搏閾值 為能

4、夠起搏心腔的最小的電脈沖能量，具體含義是只有發(fā)放的起搏脈沖的能量超過這個(gè)能量才能夠起搏心腔，低于此能量則為無效脈沖。6起搏能量 單位焦耳，e=v的平方*脈寬除以電極阻抗。其中電壓和脈寬為起搏脈沖的兩個(gè)參數(shù)?？梢杂晌覀冋J(rèn)為測定和調(diào)整，電極阻抗為植入后自然客觀形成的，一邊情況下是終生不變的。所以起搏能量是可以由我們?nèi)斯ぴO(shè)定的。為了安全起搏，日常我們首先要測定起搏閾值，然后根據(jù)起搏閾值的能量值，來設(shè)定起搏日常輸出的脈沖能量值。原則是：急性期（植入后即可至1.5個(gè)月）能量閾值的6-8倍，慢性期（植入后1.5月）能量閾值的3-4倍，其目的是1保證起搏脈沖能夠絕對起搏心腔，2在保證安全起搏的前提下，可以使

5、起搏脈沖能量不致過高，節(jié)省起搏耗電，延長起搏器壽命。具體調(diào)整實(shí)例：如果側(cè)得的起搏閾值為脈寬0.5ms時(shí)0.5v，那么估算能量閾值0.5*0.5*0.5=0.125。式子中忽略了阻抗，因?yàn)槭峭粋€(gè)病人，所以阻抗值是一定的，可以忽略掉。那么按照原則，慢性期為能量閾值的3-4倍，那么只要我們設(shè)定起搏能量超過0.375，就可以。另外一個(gè)原則是由于起搏器的電池的端電壓一般為1.5v。最好將電壓的輸出不要低于1.5v，這樣就不用負(fù)倍壓電路將電池端電壓降下來了，所以我們設(shè)定電壓為1.5v 那么脈寬只要設(shè)定大于0.18ms，就可以了。7：起搏極性我們知道任何電路必須構(gòu)成環(huán)路才能工作，起搏脈沖起搏心臟，必須使脈

6、沖電流從起搏電極的頂端通過心肌然后流回到起搏器 ，這樣構(gòu)成一個(gè)環(huán)路，才能起搏心臟。目前的起搏系統(tǒng)有兩種方式構(gòu)成這一環(huán)路：1）、單極；電流從起搏電極頂端發(fā)出，經(jīng)過心肌、胸壁，流回到起搏器的金屬外殼 ，也就是說由起搏電極和起搏器的外殼之間構(gòu)成環(huán)路。起搏器的外殼室陽極，電極為陰極，這種方式稱謂起搏單極方式。2)、雙極；起搏電極本身有兩個(gè)金屬環(huán)，一個(gè)在頂端 ，另一個(gè)在據(jù)頂端2cm的位置 。頂端為陰極 ，另一個(gè)電極為陽極 ，構(gòu)成一個(gè)相對較小的環(huán)形電路。這種方式稱謂起搏雙極方式。起搏極性對體表心電圖的脈沖顯示具有非常大的影響，單極方式能夠產(chǎn)生非常大的體表電勢，因此心電圖中脈沖顯示的非常清晰。而雙極方式則由

7、于小的電路路徑，又集中在心內(nèi)，所以體表心電圖的起搏脈沖非常小，有時(shí)幾乎不可見。3) 感知的極性 同起搏極性。這里要說明一下為什么采用雙極。單極方式是起搏器問世時(shí)采用的傳統(tǒng)方式 ，對于起搏來說，無論那種方式都是一樣的 ，沒有優(yōu)劣之分 。雙極方式由于電極要用雙極電極所以似乎更麻煩一些 。能量消耗沒有區(qū)別 ，而且心電圖脈沖現(xiàn)實(shí)還不清晰 ，那么為什么還要發(fā)明這個(gè)方式呢 ？而且這個(gè)方式還越來越流行 ，主要原因在于感知的極性。雙極感知能夠感知心腔內(nèi)局部的心臟點(diǎn)活動 ，較小受到外界電磁雜波的干擾 。單極方式的感知如同電視的天線，除了能夠接收心內(nèi)電信號外，外接電磁信號容易串?dāng)_進(jìn)來。國外的電磁環(huán)境非常惡劣，造成

8、的誤感知非常多，引起的心臟停博也非常普遍，所以國外傾向于采用雙極感知。而雙極感知的實(shí)現(xiàn)必須植入雙極電極，這樣既然植入了雙極電極自然就把起搏和感知都設(shè)成雙極了。由于雙極起搏心電圖上脈沖小 ，所以我們醫(yī)院常規(guī)將感知設(shè)為雙極，起搏設(shè)為單極。這樣既保證了防止誤感知，同時(shí)便于觀察脈沖。起搏器出廠設(shè)置統(tǒng)統(tǒng)默認(rèn)雙極感知雙極起搏，所以要在術(shù)后人工程控回來 。需要說明，大家必須牢記：如果植入的是單極電極，千萬不能將起搏極性設(shè)為雙極。這樣起搏器就起搏失效了 ，由于構(gòu)不成環(huán)路發(fā)不出脈沖 ，會造成病人危險(xiǎn)。而且起搏器在這種情況下是不會報(bào)警的 ，這樣造成病人死亡的病例我知道的就有3例。今天我們學(xué)習(xí)計(jì)時(shí)周期 ，先明確幾個(gè)

9、概念：1?；钴S期（alert period） :起搏器在這個(gè)期間能過感知心臟電活動 ，期間期起自不應(yīng)期之后到下一個(gè)起搏或感知事件的出現(xiàn) 。2。不應(yīng)期（refractory 簡稱 Ref） 在此期間起搏器感知電路完全不能感知或者部分不能感知心臟電活動。其期間始自起搏或感知時(shí)間之后的一段時(shí)間，該時(shí)間的最長時(shí)間由起搏器的下限頻率決定，最短時(shí)間由空白期決定，在這兩個(gè)間期內(nèi)可由人工選擇調(diào)整。3?？瞻灼冢╞lank）：起搏器在此期間不能感知任何信號 ，可以稱為絕對不應(yīng)期。其此間始自起搏或感知后即刻。4。 下限頻率又稱起搏頻率，是起搏器的最低的起搏頻率，起搏器植入后，起搏器按照這個(gè)頻率起搏心臟。在計(jì)時(shí)周期的

10、范疇，把這個(gè)頻率換算成時(shí)稱，單位ms， 比如下限頻率60次每分，在計(jì)時(shí)周期中表述為1000ms。我們現(xiàn)在了解一下最基本的完整計(jì)時(shí)周期的組成最基本計(jì)時(shí)周期是單腔起搏器的計(jì)時(shí)方式。我們以vvi起搏方式為例 ，一個(gè)完整的計(jì)時(shí)周起由下面的順序組成：心室活躍期+空白期+不應(yīng)期。我們以下限頻率60次每分為例，如果我們設(shè)定空白期為20ms，不應(yīng)期為200ms則活躍期=下限頻率-空白期-不應(yīng)期 =780ms 如果病人完全依賴起搏器，則在活躍期不會感知任何心室電活動 。起搏器會在活躍期結(jié)束的780ms發(fā)放起搏脈沖 起搏心室 ，然后進(jìn)入空白期 。20ms ，然后進(jìn)入不應(yīng)期200ms ，然后進(jìn)入活躍期780ms ，

11、完成一個(gè)計(jì)時(shí)周起 。如果病人有自主心室電活動，假設(shè)病人的自主電活動發(fā)生在活躍期 ，則這個(gè)電活動被感知 ，起搏器立刻進(jìn)入空白期 （起搏脈沖被抑制發(fā)放，也就是說沒有發(fā)放起搏脈沖） 20ms 。然后進(jìn)入不應(yīng)期200ms。然后進(jìn)入活躍期780ms ，及在感知的位置重整一個(gè)計(jì)時(shí)周起。這樣起搏器就完成了全部的感知和起搏功能 ，這就是最基本的計(jì)時(shí)周期方式 。有些起搏器廠家設(shè)計(jì)了一些特殊功能 ，比如頻率響應(yīng) ，vvir。頻率響應(yīng)的意義在于，起搏器通過特殊的傳感器，感知機(jī)體的氧消耗量，然后根據(jù)氧消耗的大小自動調(diào)整起搏頻率。比如我們跑步會加大氧耗量，心率會自然增加，以滿足機(jī)體需要 。起搏器頻率響應(yīng)功能就是模擬此種

12、功能。在我們需要增加心排量的時(shí)候增加心率 。實(shí)現(xiàn)方式是：頻率響應(yīng)傳感器感知心排量增加的需求，然后控制電路自動依照設(shè)定的間期，縮短不應(yīng)期。是自搏周長相應(yīng)減小，起搏頻率加快 。當(dāng)感知器發(fā)現(xiàn)心排量需求增加的要求消失的時(shí)候，控制電路將縮短的不應(yīng)期按照一定的模式逐步逐步延長，回到原先設(shè)定的下限頻率 ，完成頻率響應(yīng) 。滯后功能 是起搏器廠家開發(fā)的又一特殊功能 ，其目的是盡可能依賴病人的自主心搏 。功能實(shí)現(xiàn)的方法：在感知病人心搏后的計(jì)時(shí)周期自動延長活躍期 ，延長的大小叫滯后。我們舉個(gè)例子 。如果起搏器在第一個(gè)計(jì)時(shí)周起的活躍期感知了一個(gè)自搏，起搏器立刻重整第二個(gè)計(jì)時(shí)周期，在第二個(gè)計(jì)時(shí)周起的活躍期后增加一個(gè)滯后

13、 ，滯后實(shí)際上是延長了起搏器的活躍期。這樣如果在第二計(jì)時(shí)周起的活躍期末仍沒有感知到心臟自搏 ，還可以在等一會 ，看看心臟有沒有自搏出現(xiàn)。如果滯后期過了還沒有自搏則起搏脈沖發(fā)放 ，這樣就盡可能的以來病人的自搏了。大家要記住 ，滯后僅在感知后的下一個(gè)計(jì)時(shí)周起中出現(xiàn)。如果是起搏則在起搏的下一個(gè)計(jì)時(shí)周起沒有滯后?？偨Y(jié)一下：基本計(jì)時(shí)周起： 頻率（vv間期）=空白期+不應(yīng)期+活躍期我們下面學(xué)習(xí)一下雙腔起搏器的特殊計(jì)時(shí)周起參數(shù)1、 av delay房室延遲周期 意義：模擬心房心室傳導(dǎo)的房室交接區(qū)的延遲是房室，分別收縮，不發(fā)生收縮重疊 。包括兩個(gè)參數(shù)：pav：心房起搏后房室延遲周期，sav：心房感知后房室延遲

14、周期。之所以設(shè)定兩個(gè)參數(shù)，是因?yàn)?起搏器作為電子設(shè)備，它所感知的電活動必須感知點(diǎn)活動的頂峰 。我們一qrs為例 ，起搏器不能感知qrs的起始點(diǎn)。只能感知qrs的頂峰的位置 ，而起搏則不同，起搏器一發(fā)放起搏脈沖的即刻就能計(jì)時(shí) 。這樣感知和起搏的時(shí)間就不同了 ，感知永遠(yuǎn)比起搏要慢 。為了彌補(bǔ)這個(gè)問題 ，所以分別設(shè)置了pav 和sav 。當(dāng)感知了心房活動后進(jìn)入sav ，sav設(shè)定的值比pav要短 ，短大約半個(gè)p的時(shí)程 。也就是說雖然起搏器智能感知p的頂峰 ，但是av延遲的時(shí)間也正好縮短了半個(gè)p波 。是房室傳導(dǎo)無論是感知還是起搏都保持不變 2 雙腔起搏器的心室前心房不應(yīng)期pre-VARP ，記住這是p

15、re-VARP，不是PVARP。這個(gè)間期是在心室起搏開始時(shí)心房通道啟動的 。也就是說 ，心室一起搏，則心房立刻進(jìn)入pre-VARP。這個(gè)間期包括心房空白期和不應(yīng)期兩部分，等同于單腔心房起搏器的心房不應(yīng)期。一般情況這個(gè)間期200-350ms。其中空白期通常為100+-30ms，空白期簡稱pvab。然后進(jìn)入av延遲 ，就是上一講里面的sav或pav，一般120-250ms。這樣總的心房不應(yīng)期就包括pvab和av-delay 。總的心房不應(yīng)期（TARP）=pre-varp+pavb pre-varp=av-delay3 pvarp心室后心房不應(yīng)期是在心室起搏后心房進(jìn)入的一段間期 。與心室前心房不應(yīng)期

16、不同的是在于，心室前心房不應(yīng)期實(shí)際是av延遲那段時(shí)間心房的不應(yīng)期，這個(gè)是在av延遲后的心房不應(yīng)期。 5 心室不應(yīng)期 verp心室起搏后心室通道進(jìn)入verp 也包括兩部分 ，空白期和不應(yīng)期 。等同于心室單腔起搏器的不應(yīng)期 4 pvab心室后心房不應(yīng)期 心室后心房絕對不應(yīng)期，心室后心房絕對不應(yīng)期 ，改正為后面。是心室起搏后心房進(jìn)入的不應(yīng)期，等一會我給大家畫一個(gè)示意圖。把這幾個(gè)周期明確一下 ，否則太亂了 ，恐怕大家理解不了。上一條是心房通道，下一條是心室通道，時(shí)間是同步的 。首先心房起搏 ，然后進(jìn)入心房空白期 ，同時(shí)pav打開 ，進(jìn)入房室延遲，pav結(jié)束心室起搏。心房進(jìn)入pvab，心室進(jìn)入空白期和不

17、應(yīng)期 ，心房pvab結(jié)束進(jìn)入pvarp ，當(dāng)心室不應(yīng)期結(jié)束，心室后心房不應(yīng)期也結(jié)束，起搏器進(jìn)入房室雙腔的活躍期，完成一個(gè)計(jì)時(shí)周期。TARP=av-delay（pre-varp）+pvab+pvarp心房總的不應(yīng)期=房室延遲（心室前心房不應(yīng)期）+心房空白期（pvab）+心室后心房不應(yīng)期（pvarp）下面我們來具體的看幾個(gè)起搏模式的心電圖特點(diǎn)1 aai模式的起搏心電圖可以看到起搏脈沖發(fā)生在p波前，起搏頻率60次每分，注意1、4起搏心房但出現(xiàn)未下傳心室。2 vvi起搏模式最下面一道標(biāo)記圖為起搏通道信標(biāo)圖，是起搏器同過程控器顯示出來的，在每個(gè)心室通道的行為全部顯示出來，注意其顯示的內(nèi)容有兩個(gè)：1）圖形

18、標(biāo)記向下的方波2）行為注解用字母標(biāo)記vp心室起搏vs心室感知圖中第二道心電圖為心房內(nèi)心腔電圖，第一道為標(biāo)準(zhǔn)ii導(dǎo)。結(jié)合起來觀察，不難發(fā)現(xiàn)vvi起搏的工作方式：1 、4為起搏，其余為感知。4 在達(dá)到時(shí)間間期后仍未能感知心臟自主活動因?yàn)榘l(fā)放起搏脈沖。3 vvir單腔頻率響應(yīng)，心室起搏應(yīng)該不會有疑問，但仔細(xì)觀察后面的幾個(gè)心室起搏，會發(fā)現(xiàn)起搏的頻率越來越快，仔細(xì)觀察會見到p波并沒有加快，也就是說心室頻率的增加與心房活動無關(guān)這就排除了雙腔起搏的心房感知心室跟隨心室跟蹤的可能頻率的加快是逐步的，所以證明這是vvi起搏啟動了頻率響應(yīng)功能這個(gè)病人是運(yùn)動中記錄的心電圖，再次證明了頻率響應(yīng)功能工作正常。箭頭所指為

19、p波4 vdd模式vdd模式心室起搏 雙腔感知 觸發(fā)抑制解釋一下心電圖：第一道為標(biāo)ii導(dǎo)聯(lián)，第二道為信標(biāo)通道。大家注意信標(biāo)通道的表示方法與單腔不同，上面為心房通道，下面為心室通道s感知 p起搏矩形表示不應(yīng)期，實(shí)心矩形表示空白期，其中1、 3個(gè)心搏，在sav期間心室活躍期內(nèi)未能感知到心臟的自搏，于是在sav結(jié)束后發(fā)放了起搏脈沖心室起搏。而2 、4在sav內(nèi)心室感知了自搏于是抑制了脈沖發(fā)放，心臟完全自搏，其后的2個(gè)心臟搏動，心房未感知到心臟的自搏。于是在心房的活躍期一結(jié)束，心室立刻發(fā)放起搏脈沖，此時(shí)相當(dāng)于vvi。由于心房僅僅是感知不能起搏，所以僅發(fā)放心室脈沖，而不能發(fā)放心房脈沖。心電圖的特點(diǎn)：心房

20、頻率在適當(dāng)范圍內(nèi)時(shí)為心房感知心室跟隨；心房頻率不在適當(dāng)范圍時(shí)為vvi起搏。5 ddd模式信標(biāo)通道與上述一致，同vdd不同的是心房有起搏脈沖發(fā)放。注意心房有兩個(gè)不應(yīng)期和兩個(gè)空白期：一個(gè)是在心房感知或起搏后，這個(gè)不應(yīng)期是心室前心房不應(yīng)期（pre-varp），我們習(xí)慣成這個(gè)不應(yīng)期sav 或 pav，因?yàn)橄喈?dāng)于房室傳導(dǎo)的房室延遲。另一個(gè)是在心室感知或起搏后，我們稱之為心室后心房不應(yīng)期（pvarp），心室只有一個(gè)不應(yīng)期。6 DDDR模式雙腔頻率響應(yīng)。可以看到在信標(biāo)通道多了一行字母Act，這行字母所代表的就是頻率響應(yīng)，體力活動狀態(tài)的簡寫。大家理解這個(gè)模式其實(shí)就是aair，首先心房在感知了體力活動后，主動增

21、加起搏頻率，其后的心室各時(shí)間間期不變，自然就跟隨心房提高了起搏頻率。記住在頻率響應(yīng)時(shí)縮短的是不應(yīng)期而不是活躍期7 vvt起搏模式圖上已經(jīng)注解為心室觸發(fā)模式，可以看到在起搏信標(biāo)通道全部顯示的是vp，即當(dāng)心室感知了心臟的自搏。仍然發(fā)放起搏脈沖，只不過是在感知的瞬間即刻就發(fā)放。注意粗箭頭的指示 。可能大家非常奇怪，為什么發(fā)明這麼種模式？抑制脈沖發(fā)放不是更好嗎？是的。應(yīng)該說無論從生理角度還是電池消耗來說。抑制都要比觸發(fā)更好，但是由于起搏器剛剛問世時(shí)的工程技術(shù)水平的限制，當(dāng)時(shí)的起搏器脈沖是用干簧管（一種繼電器）來釋放電脈沖的，干簧管一旦充電后必須放電才能下一次充電，并且充電后過一段時(shí)間自然電壓下降，所以

22、不能抑制脈沖發(fā)放，只好強(qiáng)制發(fā)放。為了不發(fā)生r on t，在感知了自主心搏，馬上強(qiáng)制發(fā)放，這樣脈沖會落在心臟的不應(yīng)期里，就不會發(fā)生 r on t了。另外，在某些特殊病例，需無論自搏與否都要起搏。比如 crt治療（三腔心臟起搏器），觸發(fā)模式是必須應(yīng)用的，歷史的沿革加上特殊用途使這一模式保留下來。8 ddi模式心電圖的變化很讓人迷惑，大家要仔細(xì)分析。ddi 雙腔感知 雙腔起搏 感知抑制型這里需要說明一下，ddd起搏模式的抑制觸發(fā)與ddi的感知抑制有何區(qū)別。對于ddd起搏來說觸發(fā)是交叉心腔的觸發(fā)，并不是同一心腔的觸發(fā)。舉個(gè)例子，心房一旦感知，經(jīng)過sav，觸發(fā)心室脈沖發(fā)放。也就是說心房觸發(fā)了心室，并不是

23、像單腔觸發(fā)模式那樣心房觸發(fā)心房。aat單腔觸發(fā)模式是心房觸發(fā)心房，vvt是心室觸發(fā)心室，而雙腔觸發(fā)是心房觸發(fā)心室。我們現(xiàn)在來看ddi模式,由于沒有觸發(fā)功能。由于沒有觸發(fā)功能，造成混亂的圖形變化?？梢钥吹剑姆扛兄?-3心搏，由于沒有觸發(fā)功能，所以1并沒有在心房感知后經(jīng)歷房室延遲然后起搏心室。而是心室仍然按照自己的時(shí)間間期發(fā)放心室脈沖，此時(shí)相當(dāng)于vvi。第2個(gè)心搏房室都感知了，于是房室脈沖均被抑制，第3個(gè)心搏再次重復(fù)第1個(gè)心搏的情形，只不過由于心室的起搏周期決定pr間期較第1個(gè)心搏短些。從第3個(gè)心搏我們可以測量起搏周期大約55次。第4個(gè)心房活躍期未能感知心房自搏所以起搏心房，然后自然下傳心室了

24、。在心室的活躍期為起搏器所感知于是抑制了心室脈沖的發(fā)放，相當(dāng)于aai。第5個(gè)房室順序起搏，即在心房心室的活躍期均未能感知心臟自搏，于是順序起搏了?？偨Y(jié)一下ddi模式的特點(diǎn)：相當(dāng)于病人裝有兩臺起搏器，一臺aai，一臺vvi，他們各自控制自己所在的心腔，相當(dāng)于室房分離，偶爾有競爭和融合而已。9 dvi模式雙腔起搏 心室感知 抑制型可以見到兩個(gè)圖，左面是一種情況，右面是另一種。先看左面，由于是心室感知，所以心房的p未能感知到，兩個(gè)粗箭頭所指。如果沒有每次起搏前面的心房脈沖，大家就容易辨認(rèn)了，這就是vvi。左面的情況就是在vvi起搏的基礎(chǔ)上在心室起搏前面一個(gè)固定的時(shí)間強(qiáng)制發(fā)放心房脈沖，使這個(gè)心室起搏變

25、成房室順序起搏。右面的情況是同樣在vvi的基礎(chǔ)上強(qiáng)制發(fā)放心房脈沖，不過在心房脈沖發(fā)放后心室的感知仍起作用。這時(shí)如果發(fā)生了心室自搏，則抑制心室脈沖的發(fā)放，比VVI多了個(gè)心房脈沖 不知道有何用處？模擬房室順序起搏生理。而且防止發(fā)生逆?zhèn)?，預(yù)防起搏器綜合癥。今天我們來研究一下起搏器的計(jì)時(shí)基礎(chǔ)對起搏間期的影響心房與心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)我們來看一個(gè)示意圖我們知道起搏器的工作必須以一定的時(shí)間周期來進(jìn)行，這樣才能保證按頻率起搏，保證病人心律的穩(wěn)定，對于雙腔起搏器來說就存在這樣一個(gè)問題，我們的計(jì)時(shí)采用心房或心室那個(gè)通道作為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)。舉個(gè)例子：如果我們設(shè)定起搏周長為1000ms（即起搏頻率60次每分），如果我們以心室

26、做基礎(chǔ)計(jì)時(shí)，也就是說保證心室的間期是60次/分，那么雙腔起搏器的時(shí)間周期應(yīng)該這樣設(shè)定：心室的脈沖間期1000ms，心房的間期1000ms，房室間期200ms，則室房間期（va從心室脈沖至下一個(gè)心房脈沖的間期）為800ms（1000-200），如圖中b所示，也就是說無論怎樣變化只要va保持在800ms，則心室的起搏周期就是1000ms，這就是以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)。反過來以心房為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)呢，同樣是60次的頻率，必須保證pp的間期是1000ms，所以只要pp為1000ms，就可以了，我們來看示意圖這是以心室為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的示意圖，圖中可見，心房起搏心室感知時(shí)由于我們設(shè)定的rr間期是1000ms，其中pa

27、v是200ms，va是800ms，可是在a條圖中，心室是自搏的，從心房起搏至心室自搏，也就是pr間期只有150ms，比設(shè)定的200ms短50ms。這樣只有將va也延長50ms由原來的800增至850ms，才能保證rr間期在1000ms，但是以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)只保證va為800，所以自搏的rr間期只有950ms。但在b條rr是起搏的就不存在這一問題了，這是以心室為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的固有問題。這個(gè)圖顯示的是以心房為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的示意圖a條，心房pp全部起搏，pp間期1000ms，心室為自搏，自然順傳，pr間期150ms，由于設(shè)定的pp間期固定為1000ms，所以va時(shí)間是可變的，這里用pp間期1000-pr間

28、期150，得出va間期是850ms。這樣rr間期就延長了50ms，不再是1000ms了，而是1050ms。而在b條，房室均起搏不存在這一問題，這是心房為基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的故有問題?？偨Y(jié)一下：1. 無論心房為基礎(chǔ)還是心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)，在房室順序起搏時(shí)均能嚴(yán)格的按照設(shè)定的周期完成起搏。2當(dāng)心室自搏時(shí)也就是心房激動能過沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)至心室的時(shí)候，無論心房還是心室基礎(chǔ)計(jì)時(shí)，rr間期受房室傳導(dǎo)時(shí)間的影響而改變；以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)周期往往會縮短rr間期，以心房為基礎(chǔ)的會延長rr間期，延長或縮短的量等于設(shè)定的pav與pr間期的差值。這個(gè)圖提示在房室順序起搏時(shí)無論何種計(jì)時(shí)均無差別這個(gè)圖顯示以心房為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)固定心

29、房間期，而使心室的自搏rr間期延長這個(gè)圖顯示以心室為基礎(chǔ)的計(jì)時(shí)使rr間期縮短為了彌補(bǔ)不同基礎(chǔ)計(jì)時(shí)的缺陷，這是一種改良的計(jì)時(shí)基礎(chǔ)，其實(shí)現(xiàn)的方法是將心房和心室基礎(chǔ)計(jì)時(shí)同時(shí)應(yīng)用于一臺起搏器。實(shí)際就是將av間期，人為的分成兩種：一種pav，一種savpav就是房室順序起搏，sav是感知間期。心房自搏感知后人工縮短一個(gè)固定的周期以彌補(bǔ)av順傳的差值，在出現(xiàn)心室自搏（起搏器中稱之為pvc）。改良的心房計(jì)時(shí)自動將計(jì)時(shí)基礎(chǔ)改為心室，這樣就彌補(bǔ)了單純心房計(jì)時(shí)的問題。目前的起搏器廠商都采用改良的心房基礎(chǔ)計(jì)時(shí)。圖中b條。今天我們來討論一下起搏圖形由于ddd起搏模式的圖形表現(xiàn)涵蓋了其他全部模式的心電圖表現(xiàn)，所以以dd

30、d模式為例這是ddd模式的心電圖表現(xiàn)示意圖 ：ecg1：房室順序起搏 ecg2：心房起搏心室感知（或稱心房起搏心室跟隨） ecg3：心房感知心室起搏 ecg4：房室自搏 ecg3：心房感知心室起搏（或稱心房感知心室跟蹤） 注意2，3的兩種不同稱謂僅差一個(gè)字，但意義顯著不同 ：跟隨是自搏， 跟蹤是起搏。心室起搏的心電圖圖形表現(xiàn)示意圖 ，分別為自搏、融合波和起搏 。如果不考慮脈沖，那么起搏的心電圖表現(xiàn)與右室心尖部的室性早搏的圖形一致。一定記住正常情況下心室起搏圖形一定是右束支阻滯圖形。因?yàn)樾氖业钠鸩姌O在右室心尖部，所以起搏脈沖首先奪獲的是右室心尖部的心肌，相當(dāng)于右室心尖部來源的室性早搏，所以胸前

31、導(dǎo)聯(lián)一定是左束支阻滯圖形，這點(diǎn)很重要。如果發(fā)生了電極在心室內(nèi)的穿孔，電極可能由右室心尖部突破室間隔到左室 ，那么起搏的圖形就會有左束支阻滯演變?yōu)橛沂ё铚?。這是診斷電極心肌穿孔得非常有利的證據(jù) ，大家一定記住。這幅圖示例假性融合波 。先明確一下何謂假性融合波。所謂假性融合波是指起搏脈沖落在心臟自搏的激動中 ，起搏脈沖未能奪獲心腔的心電現(xiàn)象 。需要大家關(guān)注的是第3個(gè)圖，可以看到兩個(gè)脈沖，分別落在qrs和t波上 。注意這并不是兩個(gè)心室脈沖 ，而是前一個(gè)是心房，后一個(gè)是心室。起搏器同一心腔的脈沖絕不會以小于300ms的間隔發(fā)放。這是起搏器設(shè)計(jì)的時(shí)間見其算法決定的間期。所以一旦出現(xiàn)接連發(fā)生的脈沖如果

32、是雙腔起搏器應(yīng)該考慮為心房心室各自的脈沖。我們來看感知的心電圖表現(xiàn)第一條圖 心房為自搏 ，心室起搏 ，但是房室延遲的時(shí)間（ps間期）保持恒定。ps間期中的s指刺激脈沖stimulate，證明使雙腔起搏器的房感知室跟蹤。第二條可以見到普通的竇性心電圖，無任何脈沖發(fā)生。說明心房心室均感知了自搏而把起搏脈沖抑制了 。第三條可見心房均自搏，而心室自搏的qrs后出現(xiàn)了一個(gè)脈沖，此脈沖的發(fā)生位置遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于qrs 。也就是說，在正常的sav間期沒能感知自搏 ，心室發(fā)生了不感知 ，或者叫感知失靈。我們現(xiàn)在來學(xué)習(xí)我們這講的難點(diǎn) ：起搏器對pvc的處理 pvc室性早搏 但是與普通心律失常的室性早搏的概念 是根本不

33、同的，起搏器將室性早搏定義為連續(xù)兩次發(fā)生的心室事件中的第二次。這個(gè)心室事件 ，不一定是我們在心律失常中所說的室早。只要這個(gè)心室事件落在心室的不應(yīng)期內(nèi) ，就認(rèn)定為pvc 。如果落在活躍期內(nèi) ，則不認(rèn)定為室早 ，而認(rèn)為是自搏。那么當(dāng)起搏器認(rèn)定pvc后采取那些處理措施呢？ 延長pvarp 也就是說 ，一旦起搏器認(rèn)定發(fā)生pvc 。則立刻延長心室后心房不應(yīng)期 ，這個(gè)可能讓大家感到不解 。為什么pvc要延長pvarp呢？其目的是 ，pvc有產(chǎn)生逆?zhèn)骺赡?。也就是說當(dāng)一個(gè)室性早搏 ，產(chǎn)生了一個(gè)逆?zhèn)?，并且奪獲了心房 。而這個(gè)心房奪獲恰巧發(fā)生在心房活躍期 ，則會被起搏器感知 。繼而會重新啟動計(jì)時(shí)周期 ，而是這

34、個(gè)p波經(jīng)歷sav 。而觸發(fā)心室脈沖 ，這樣就產(chǎn)生了pmt，起搏器媒介性心動過速，相當(dāng)于經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)逆?zhèn)?，然后?jīng)起搏器房室電極順傳的折返性心動過速。為了防止這種情況發(fā)生 ，延長pvarp ，使逆?zhèn)鞯膒落在不應(yīng)期里。就會是起搏器不感知這個(gè)p'了 當(dāng)然也就不會發(fā)生pmt了。我們來看幾個(gè)心電圖實(shí)例 第一條為心房不感知 ，箭頭所指為p波。第二條為心室失奪獲（心室不起搏、心室起搏失效）前5個(gè)心搏為起搏奪獲，此時(shí)的心室脈沖電壓為1伏。然后降到0.5伏，起搏能量低于起搏閾值了，起搏失效了。第一條為心室不感知（心室感知失靈），心房起搏正常，而沒能感知到心室自搏，而發(fā)放了心室脈沖，第二條心室感知恢復(fù)了正

35、常。這是心室是奪獲的一種表現(xiàn) ，可以看到前5個(gè)qrs 是起搏圖形。其后的起搏是奪獲了 ，為心室自搏。失奪獲的原因是起搏輸出設(shè)置在了邊緣 ，也就是設(shè)在了起搏閾值上。這樣就表現(xiàn)為時(shí)而能奪獲時(shí)而失奪獲，假性融合波。心房失奪獲 。不是感知不良 ，可以看到前面第3個(gè)標(biāo)記為as ，相同位置有一個(gè)p波，證明感知是良好的。但是所有的心房脈沖后均無p波 ，也就是說均無心房除極，所以是心房起搏失效。我們來看今天最后一幅圖 ，體表心電圖看起來完全正常 。但是我們注意下面的起搏信標(biāo)圖 ，可以看到全部qrs下都標(biāo)記的是pvc ，也就是說起搏器認(rèn)定所有的心臟自博全部是pvc 。這是為什么呢 ，是因?yàn)樾姆扛兄ъ`。本來要發(fā)

36、放心房脈沖 ，正在此時(shí) ，心室的自搏發(fā)生了，心室自搏正好落在心事的不應(yīng)期內(nèi) ，于是認(rèn)定這個(gè)心室自搏為pvc ，重新規(guī)整計(jì)時(shí)周期 ，偏偏是的規(guī)整后的計(jì)時(shí)周期與下一次心室激動再次重合 ，如此往復(fù) 。也就是說由于心房感知失靈導(dǎo)致正常心搏全部認(rèn)定為pvc ，定義在活躍期沒有意義， 因?yàn)榛钴S期在不應(yīng)期之后 ，這是發(fā)生的心室激動歐聯(lián)間期很長 ，即便發(fā)生心房逆?zhèn)饕膊灰餻mt，這是pacesetter新起搏器的pvc定義 。與傳統(tǒng)的不同 ，他改良了pvc的定義 ，目的是為了頻率平滑 。它的定義是在傳統(tǒng)定義基礎(chǔ)上增加了如果兩次心室事件之間無心房事件發(fā)生，也將這個(gè)第二心室事件作為pvc ，這樣經(jīng)過一個(gè)延長的pv

37、arp ，模擬了代償間歇 ，使頻率做到了一定程度的平滑 。我們來分析一下起搏器的上限頻率特征以及幾個(gè)起搏器的特殊功能所謂上限頻率特征，是指雙腔起搏器ddd模式下，當(dāng)心臟的自身p波的頻率，超過起搏器設(shè)定的上限頻率時(shí)起搏器所作出的應(yīng)對特征。1 一2：1阻滯或多發(fā)阻滯發(fā)生2：1阻滯可以由下面的公式來推斷，av延遲（sav）+心室后心房不應(yīng)期（pvarp）/60000=2:1阻滯點(diǎn)(妍妍:這個(gè)公式是計(jì)算頻率的60000/av延遲（sav）+心室后心房不應(yīng)期pvarp=2:1阻滯點(diǎn)拒絕溫柔 對）也就是說當(dāng)心房的自身頻率的pp間期短于起搏器的心房總不應(yīng)期的時(shí)候，起搏器會發(fā)生2：1的心室跟蹤 ，如果pp間期

38、更短，則可能發(fā)生多發(fā)阻滯 。做個(gè)具體的計(jì)算：比如 sav設(shè)定為150ms,pvarp設(shè)定為350ms ，則2：1阻滯點(diǎn)=60000/500=120次/分，也就是說當(dāng)心房自身頻率超過120次時(shí)就會發(fā)生2:1阻滯。 二 起搏器文氏現(xiàn)象當(dāng)心房的自搏頻率>起搏器上限跟蹤頻率，同時(shí)又<2:1阻滯點(diǎn)時(shí)，以跟蹤頻率起搏，則起搏器表現(xiàn)為文氏起搏。文氏間期=上限跟蹤頻率間期-心房總不應(yīng)期比如：上限跟蹤頻率為120次（500ms） sav=150ms pvarp=250ms則文氏間期=500-150-250=100ms也就是說當(dāng)心房頻率從120次至150次之間時(shí)起搏器表現(xiàn)為文氏起搏通俗的解釋一下：由于

39、心房頻率超過設(shè)定的上限跟蹤頻率，心房感知后經(jīng)歷sav然后起搏了心室 ，心房激動的頻率快于設(shè)定的上限跟蹤頻率，所以每次心房激動的感知位置逐步向pvarp靠攏，直到一次p落在不應(yīng)期內(nèi)而不被感知，起搏器按正常計(jì)時(shí)周期起搏，形成了起搏器文氏現(xiàn)象。形成文氏現(xiàn)象的前提是心房總不應(yīng)期小于設(shè)定的上限跟蹤頻率間期。起搏器的上限跟蹤特征，是有臨床價(jià)值的。對于一些存在房性心動過速的病人，可以限制心室頻率，并且在限制心室頻率的同時(shí)盡可能的是心室的頻率較為平滑。不至于出現(xiàn)120次還跟蹤，到130次的時(shí)候就變成2：1了，心室率一下子掉到65次，這對病人是不利的，如果我們能利用文氏現(xiàn)象就可以是心室率逐步的降下來。三 自動模

40、式轉(zhuǎn)換 發(fā)明這個(gè)功能的原因是當(dāng)病人出現(xiàn)陣發(fā)房顫，或房撲，以及問亂性心房率。過快的房性心動過速時(shí)，ddd起搏模式 ，由于心室的跟蹤使得心室率相應(yīng)加快，同時(shí)心室律也不規(guī)整。如果病人的房室傳導(dǎo)功能正常，則心室律就變得更加混亂了。于是起搏器發(fā)明了模式轉(zhuǎn)換功能，當(dāng)心房感知到了過快的心房自搏（超過設(shè)定的值這個(gè)值可由醫(yī)生自行調(diào)整）如果連續(xù)監(jiān)測到5個(gè)這樣的快的p波，則起搏器自動將起搏模式轉(zhuǎn)為vvi。起搏器不能識別房撲房顫，但是能夠識別頻率快的p，當(dāng)發(fā)生房顫的時(shí)候，起搏器會把f波當(dāng)成p波，ff的頻率更快了，一樣會發(fā)生模式轉(zhuǎn)換。與普通vvi不同的是，在起搏器模式轉(zhuǎn)化后，心室起搏按照vvi設(shè)定時(shí)間間期，但心房的感知

41、功能始終是打開的，雖然這個(gè)心房感知不參與起搏間期的調(diào)整與工作。但是其目的在于：當(dāng)心房感知到的pp間期小于上限跟蹤頻率，連續(xù)3個(gè)pp間期，則重新模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換回ddd模式。也就是判斷陣發(fā)房性心動過速結(jié)束了，取消模式轉(zhuǎn)換行為，恢復(fù)正常，上限頻率特征就這么多。下面我們來看幾個(gè)起搏器的特殊功能1 anti-pmt抗起搏器媒介性心動過速，這個(gè)功能是自動的。起搏器媒介性心動過速一定發(fā)生在起搏上限跟蹤頻率上，也就是說pmt的頻率一定是起搏器上限跟蹤頻率。如果起搏器的抗pmt功能打開，則在連續(xù)發(fā)生若干個(gè)上限跟蹤頻率的起搏，一般設(shè)定10個(gè)，則在第11個(gè)起搏計(jì)時(shí)周期上自動延長pvarp，這樣逆?zhèn)鞯膒落在心房不應(yīng)期里從而中止pmt。2 交叉感知交叉感知（cross talk），其原因是：起搏器誤將對應(yīng)心腔的激動感知，從而錯誤的抑制或觸發(fā)相應(yīng)心腔的脈沖現(xiàn)象。起搏器的感知是純粹電學(xué)的儀器測定，只要測定的電波符合一定的電學(xué)指標(biāo)，則就認(rèn)定這個(gè)電波為感知信號，心室感知的電信號，可能來自心房是的，不但如此，肌電，比如手機(jī)、電視廣播等等。交叉感知是誤感知的一種特例即心房感知心室。于是起搏器發(fā)明了模式轉(zhuǎn)換功能，外界的干擾信號有時(shí)也會被當(dāng)