改良全面部除皺術(shù)

1、改良全面部除皺術(shù)作者：翟紅宇作者單位：北京市，伊美爾健翔醫(yī)院整形美容外科【關(guān)鍵詞】額顳部 ;骨膜下剝離 ;面部提緊全面部除皺術(shù)是一種常見的美容外科手術(shù)。 面部尤其是面中部的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、 層次深，而且組織結(jié)構(gòu)之間相互聯(lián)系、 互相作用，因而引起面部老化征象的組織結(jié)構(gòu)也復(fù)雜 1-3 。傳統(tǒng)矯正面部老化征象的方法是經(jīng)耳前切口， 在皮下和 SMAS 下多層次 4 或 SMAS 下深層次剝離 5 ，分層上提復(fù)位固定，術(shù)式切口較大，術(shù)后恢復(fù)期長，耳屏前留有瘢痕， 而且術(shù)中及術(shù)后痛苦較明顯， 且這些方法由于破壞了面中部各層組織結(jié)構(gòu)間的相互關(guān)系， 僅對某些病例可獲得滿意的效果。自 2000 年至 2008 年

2、，我們采用微創(chuàng)經(jīng)額顳部行額部帽狀腱膜下及面中部骨膜下剝離，松懈、上提，固定面部全層組織，使面部年輕化，術(shù)后效果滿意。報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組患者共 118 例，男 10 例，女 108 例;年齡 3261 歲，平均年齡 38 歲。全面部除皺術(shù)者 98 例，面、頸部除皺術(shù)者 20 例。合并頸上、頦下皮下脂肪抽吸術(shù)者28 例。1.2 手術(shù)方法手術(shù)在全身麻醉或局部麻醉加鎮(zhèn)靜麻醉下進行。(1)顳面部的分離與 SMAS 筋膜懸吊：按設(shè)計切開皮膚、皮下脂肪，顳部在顳淺筋膜與皮下脂肪之間鈍性分離，面頰部在皮下脂肪與SMAS 筋膜之間分離。面頰上部分離至眶緣，離斷顴弓韌帶，注意不要損傷面神

3、經(jīng)顳支。面頰中部要離斷頸闊肌皮膚前韌帶，下部分離至耳垂溝前6.08.0 cm;在顳部切口前 1.0 cm 處的安全線外上切開顳膜下注入0.5%利多卡因 5 ml，在耳輪腳與外眥連線中點面神經(jīng)顳支處增加注射量，以保護面神經(jīng)顳支。用剝離子緊貼顳深筋膜剝離一腔隙，在顳深筋膜表面，在顴弓上緣約 2 cm，與顴弓平行方向切開顳深筋膜淺層約 3 cm，經(jīng)顳深筋膜淺層下剝離至顴弓上緣，僅入骨膜下剝離面中部，內(nèi)至梨狀孔，下至上頜骨表面，外達咬肌。重點是將顴弓表面骨膜完全剝離松解。 一方面是剝離松解顴大肌、 顴小肌和顴弓韌帶在顴弓骨膜的起點 ;另一方面是打通面中部軟組織向上提緊和顴弓屏障。當(dāng)骨膜下剝離至眶下孔附

4、近時， 一只手剝離， 另一只手的食指壓住眶下孔，以保護眶下神經(jīng)血管束。當(dāng)剝離松解完成后，用手感覺面中部的活動情況，如有牽拉感，必須在骨膜下繼續(xù)剝離，直至獲得自如。用 0 號可吸收線在顴突最高點處的顴弓韌帶縫合一針， 將線兩端引入顳中筋膜下，固定在顳深筋膜上。懸吊后，將顳淺、顳中筋膜拉攏縫合，此時見顴部肌肉提緊，鼻唇溝變淺。于顴弓下 1.0 cm 處切開 SMAS筋膜 2.53.0 cm，于耳前切口前 1.0 cm 處縱行切開 SMAS 筋膜至耳垂下緣，形成三角行 SMAS 筋膜瓣，沿腮腺淺筋膜表面銳性分離至耳垂溝前 3.0 cm，用 0 號絲線在筋膜瓣最低處縫合， 即向耳屏前懸吊固定 (初級懸

5、吊 )，去除多余的 SMAS 筋膜。將 SMAS 筋膜向上折疊縫合數(shù)針，充分提緊固定 (雙重懸吊 )，折疊縫合時要遵循 "淺而闊 "的原則，過深可損傷面神經(jīng)。 (2)帽狀腱膜懸吊與皮膚去除：用剝離子于帽狀腱膜下行廣泛剝離后，離斷部分額肌、皺眉肌、降眉肌，用帽狀腱膜懸吊引導(dǎo)針穿 0 號可吸收線懸吊帽狀腱膜。 引導(dǎo)針自術(shù)前設(shè)計的左下孔進入帽狀腱膜下行至右上孔穿出， 穿線后退回帽狀腱膜下行至右下孔穿出，于帽狀腱膜上潛行經(jīng)針孔下槽將線挑出。 潛行針穿線后再帽狀腱膜上行至左下孔出針。 右上孔懸吊線的另一端用帽狀腱膜上潛行針穿線后，由帽狀腱膜下行至左上孔穿出， 穿線后由左下孔出針。將額

6、部繃緊，拉緊懸吊線打結(jié)，左下針孔用 5 0 尼龍線縫合 1 針。穿線時勿將毛發(fā)帶入線孔，以免發(fā)生感染。額部皮膚分成三等份，沿毛囊生長方向切除多余皮膚， 應(yīng)保持切口部張力，耳前皮膚適量去除。耳屏處皮膚用 70 號尼龍線縫合， 7 d 拆線 ;耳輪腳與耳垂前用80 號尼龍線縫合， 5 d 拆線 6。如術(shù)前發(fā)現(xiàn)面下1/3 和頸上、頦下皮下脂肪層較厚，可同時行吸脂術(shù)，既可去除皮下多余的脂肪組織，又利皮膚收縮，同時達到面下部1/3 的年輕化效果。面部術(shù)后加壓包扎，持續(xù)冰敷 4 h。2 結(jié)果本組 118 例患者，術(shù)后腫脹消退較快，術(shù)后1012 d 面部腫脹基本消退。術(shù)后4 h 出現(xiàn)面頰部血腫1 例，原因為

7、術(shù)中止血不徹底，經(jīng)清除血腫、電凝止血、加壓包扎24 h 后痊愈 ;余者未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥。術(shù)后隨訪本組患者3 個月至 7 年，效果良好，外觀年輕自然，滿意率100%。3 典型病例患者女性， 43 歲。額部皺紋自年輕時就非常明顯。近 5 年來，面頰部軟組織松垂逐漸加重，鼻唇溝加深，皮膚彈性一般，皺紋深度中等。在全身麻醉下行額顳部骨膜下剝離上提術(shù)， 術(shù)后額部皺紋消失，面頰部松垂軟組織有效上提， 鼻唇溝變淺，達到年輕化的效果。術(shù)后隨訪 1 年，效果滿意。4 討論我們在大量的臨床應(yīng)用中， 將除皺術(shù)分為全面部和全面頸部除皺的兩種方式， 45 歲以下的患者采用全面部除皺術(shù)， 45 歲以上的患者采用

8、全面頸部除皺術(shù)。 除皺術(shù)中最難處理的是面中部，面中部軟組織的結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 既分層排列，各層之間又縱行的神經(jīng)血管纖維束互相聯(lián)系，完成應(yīng)有的功能 (表情運動功能和抗重力功能 )。由淺至深的排列是：皮膚、皮下脂肪層、 SMAS、表情肌、面神經(jīng)、血管、骨膜。保持面中部各層組織正常形態(tài)和位置的支持結(jié)構(gòu)是表情肌和維持韌帶 (retaining ligaments)。表情肌、 SMAS、皮膚組成一個解剖功能單位，表情肌的運動通過 SNAS 傳遞給皮膚，使皮膚既保持正常張力，又產(chǎn)生不同的表情運動。 如表情肌的位置和張力發(fā)生改變， 對皮膚軟組織的支持力也下降。 隨著年齡的增加， 顱骨的骨質(zhì)脫鈣， 體積縮小，骨性隆

9、起 (如眉弓，顴弓 )降低。表情肌 (顴大肌，顴小肌 )既有顴弓的附著點下移，又有肌肉的運動和支持力下降，導(dǎo)致軟組織下垂。維持韌帶可保持面中部軟組織在正常解剖位置發(fā)揮重要抗重力作用。 維持韌帶可分為骨皮韌帶和支持韌帶，骨皮韌帶起于骨膜，止于真皮，如顴弓韌帶 ;支持韌帶是深、淺筋膜間的筋膜融合而成的纖維束，通過纖維膈止于真皮，如咬肌皮韌帶。隨人體老化，維持韌帶的結(jié)構(gòu)也老化，抗重力作用減弱，導(dǎo)致面中部全層軟組織移位、松垂，顯現(xiàn)老化征象。面部老化的表現(xiàn)既有組織松垂、移位，又有皮膚皺紋7 。矯正面中部由于組織松垂、移位而導(dǎo)致的老化征象(如鼻唇溝加深，頰部贅肉 )的有效措施，是恢復(fù)深層支持結(jié)構(gòu)的支持作用

10、，達到恢復(fù)面中部整體軟組織的正常位置和形態(tài)，獲得年輕化的效果。 有效矯正面部老化組織松垂、移位，其實質(zhì)是組織提緊術(shù)，分離平面越深，范圍越大，被提緊的軟組織越多，范圍越大，提緊效果也越好8，9。同時，我們認為有效的組織提緊術(shù)，既要在深層次廣泛剝離、松解，又要打通組織向上提緊的屏障， 而顴弓部就是面中部骨膜下剝離向上提緊的屏障 10 。經(jīng)顳部骨膜下剝離面中部，既可使顴弓、顴骨、上頜骨表面的起點剝離、松懈，使面中部軟組織整體自由移動;又可打通顴弓屏障，使面中部軟組織向顳部提緊復(fù)位，并縫合固定于顳深筋膜表面，達到年輕化效果。本方法的優(yōu)點： (1)在帽狀腱膜下行廣泛剝離后，進行帽狀腱膜懸吊固定，有效地上

11、提并固定了額部，手術(shù)前后對比顯著，而且效果持久。 (2)由于手術(shù)是經(jīng)顳部進入面中部骨膜下，使顴弓表面剝離松懈充分，顴弓屏障被打通， 這是經(jīng)口內(nèi)切口或下瞼緣切口進入骨膜下剝離不能完成的。(3)剝離層次在骨膜下，保持了面中部各層軟組織間正常的解剖關(guān)系， 術(shù)后效果年輕自然 (包括面部表情肌的運動、反應(yīng)均自然 )。(4)免去了大的冠狀切口和耳前切口，術(shù)后耳前沒有手術(shù)切口痕跡，耳垂不變形，實現(xiàn)了微創(chuàng)的面部除皺術(shù)，易被人接受。面中部各層軟組織間正常血液循環(huán)沒被破壞， 術(shù)后腫脹消退快， 恢復(fù)快。 (5)骨膜緊硬、強韌，能帶動面部整體軟組織提緊、縫合、固定，骨膜與骨愈合后，效果可靠，維持時間長。 (6)術(shù)中可

12、以同時行面下、頦下和頸上吸脂術(shù) 11，既可去除皮下多余的脂肪組織，又可在皮下潛行剝離，利于皮膚收縮提緊，達到面下 1/3 年輕化的效果。外科手術(shù)的原則是不同的病例要選擇不同的手術(shù)方法， 而術(shù)者選擇方法是既要適合病例，又要考慮自己的手術(shù)經(jīng)驗和熟練程度。面中部骨膜下剝離都是盲視下進行， 既要剝離松解徹底， 又不能破壞其他組織，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。此方法是將面中部骨膜下剝離、松解后，將整體軟組織向上提緊。所以，只適合于面中部老化以組織松垂為主，軟組織彈性尚可，皮膚表面皺紋中度明顯的患者，不適合皮膚表面皺紋深， 軟組織彈性差的患者， 也不適合那些要求術(shù)后皮膚上提非常緊的患者?！緟⒖嘉墨I】1 Stuz

13、in JM，Baker TJ,Gordon HL.The relationship of the superficial and deep fascia：relevance to rhytidectomy and aging.PlastPeconstr Surg，1992，89:441449.2 Gamboa GM，de Laorre JI,Vasconez LO.Surgical anatomy of the midface as applied of facial rejuvenation. Ann Plast Surg,2004,52:240245.3 Hamra ST.The role

14、 of the septal reset creating a youthfuleyelid cheek complex in facial rejuvenation，Plast Reconstr Surg,2004,113:2124 2141.4 Teimourian B，Delia S，Wahrman A. The multiplane face lift.Plast Reconstr Surg,1994,93:7884.5 Hamra ST. Composite rhytidectomy.Plast Reconstr Surg，1992,90:122.6 曹莫，劉柳，包冰 .面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)經(jīng)皮縫線內(nèi)固定在額顳部除皺術(shù)中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥， 2008，30：6869.7 閆迎軍，喬群，王曉軍.個性化治療面部老化的觀察研究.中國實用美容整形外科雜志，2006，17：164166.8 王志軍 .除皺術(shù)的實質(zhì)是提緊術(shù) .中國實用美容整形外科雜志， 2005，16：257 258.9 Gladstone GJ，Myint S ，Black EH，et al. Fundentals offaceliftsungery.Ophthalmal Clin North Am，2005,18:311317.10 R