24臨床麻醉監(jiān)測指南

1、臨床麻醉監(jiān)測指南（2017）于布為 王國林  鄧小明 劉 進(jìn) 許學(xué)兵 李 民（共同執(zhí)筆人） 吳新民（負(fù)責(zé)人） 佘守章（共同執(zhí)筆人） 岳 云  孟凡民  郭曲練  黃宇光 熊利澤  衡新華     一、引言    臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。研究顯示麻醉期間未實(shí)時全面地監(jiān)測患者生命體征是圍術(shù)期發(fā)生麻醉并發(fā)癥的重要原因之一，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）于1986年首次制定了麻醉期間的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，并于2010年進(jìn)行了修訂，2015年再次確認(rèn)。英國也于2015年更新了麻醉與恢復(fù)期間監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的建議。&

2、#160;    中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會于2009年第一次頒布了臨床麻醉監(jiān)測指南，并于2014年進(jìn)行了更新。近年來，臨床監(jiān)測技術(shù)也在不斷進(jìn)展，因此中華麻醉學(xué)分會組織專家參考其他國家麻醉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)或指南，結(jié)合我國國情對指南進(jìn)行了更新。該指南是作為選擇監(jiān)測手段的參考,適用于所有麻醉方式，以期提高麻醉的安全和質(zhì)量。     二、定義與適用范圍     臨床監(jiān)測（clinical monitoring）是通過相關(guān)設(shè)備對患者生命體征及生理參數(shù)進(jìn)行實(shí)時和連續(xù)的物理檢測或化學(xué)檢驗(yàn)，并以數(shù)據(jù)或圖像形式呈現(xiàn)出來，為診斷和治療提供依據(jù)。臨

3、床麻醉監(jiān)測實(shí)時監(jiān)測麻醉期間患者生命體征的變化，幫助麻醉醫(yī)師做出正確判斷和及時處理，以維持患者生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)期間患者的生命安全。     本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜監(jiān)測管理以及術(shù)后恢復(fù)監(jiān)管等臨床麻醉。任何監(jiān)測設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉醫(yī)師實(shí)時的臨床觀察和判斷，不能低估視、觸、聽等臨床技能的重要性。     三、基礎(chǔ)監(jiān)測     在麻醉期間，所有患者的通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到實(shí)時和連續(xù)的監(jiān)測, 必要時采取相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常。   

4、0; 1.心電圖     所有患者均應(yīng)監(jiān)測心電圖。常規(guī)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、傳導(dǎo)異常、起搏器故障以及電解質(zhì)紊亂等異常情況。     2.無創(chuàng)血壓     所有接受麻醉患者都應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。血壓反映器官血流灌注壓，提示器官血流灌注情況。測量方法和時間間隔取決于患者情況和手術(shù)類型。如術(shù)中僅進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，間隔時間不應(yīng)超過 5min。有血管異常（如透析動靜脈瘺）或靜脈輸液的肢體盡量避免袖帶測壓。某些情況下，如燒傷患者，因缺乏測量部位不用這種方法測量血壓。    

5、 無創(chuàng)血壓的測量方法有多種，臨床常用無創(chuàng)袖帶血壓即振蕩測量法。袖帶大小會影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確度，袖帶寬度應(yīng)能覆蓋上臂長度的三分之二，袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)能包繞測量部位80%。     3.脈搏血氧飽和度    所有麻醉患者均應(yīng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度( pulse oxygen saturation, SpO2)。血氧含量是血液中氧與血紅蛋白結(jié)合為氧合血紅蛋白結(jié)合的氧量和溶解于血漿中氧量之和，其中結(jié)合氧量占絕大部分。因此SpO2通常能及時、可靠地反映機(jī)體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為95%，SpO2 90%94%為失飽和狀態(tài)，< 90%為

6、低氧血癥。監(jiān)測脈搏血氧飽和度能幫助快速診斷低氧血癥。使用SpO2監(jiān)測儀時，應(yīng)開啟脈搏音和低限報警功能。在麻醉恢復(fù)室，監(jiān)測脈搏血氧飽和度有助于鑒別術(shù)后肺部并發(fā)癥，如嚴(yán)重的通氣不足、支氣管痙攣及肺不張。有些因素會引起脈搏血氧飽和度數(shù)值并不能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體的氧合狀態(tài)，如末梢灌注不良、重度貧血、低體溫、給予亞甲藍(lán)染料、傳感器位置不正確等。     4.尿量     監(jiān)測尿量可一定程度上反映腎臟灌注(與有效循環(huán)血容量和微循環(huán)有關(guān))狀態(tài)。導(dǎo)尿管置入膀胱是監(jiān)測尿量可靠的方法。心臟手術(shù)、主動脈或腎血管手術(shù)、開顱手術(shù)或預(yù)計(jì)有大量液體轉(zhuǎn)移的手術(shù)要求置入尿

7、管，其他適應(yīng)證還包括長時間手術(shù)、術(shù)中應(yīng)用利尿劑，充血性心力衰竭、腎功能障礙或休克患者等。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0ml·kg-1·h-1以上。ERAS（加速外科術(shù)后康復(fù)）提出為了手術(shù)患者盡早下床活動，器官功能早日恢復(fù)，沒有必要常規(guī)置入尿管，病情穩(wěn)定應(yīng)盡早拔出尿管。     5.呼出氣二氧化碳監(jiān)測呼出氣二氧化碳是反映通氣功能的重要指標(biāo)。全身麻醉患者必須連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），有條件的科室對于鎮(zhèn)靜下非插管患者可行經(jīng)鼻咽呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。PetCO2的正常值是3545mmHg，全身麻醉時可根據(jù)PetCO2數(shù)值調(diào)整呼吸參數(shù)，維持其

8、正常。呼出氣二氧化碳波形圖可以快速可靠地顯示氣管插管是否誤入食管，其波形突然中斷可能提示呼吸回路某處脫落。此外，心排出量、肺血流量和機(jī)體代謝活動的變化都會影響PETCO2數(shù)值大小。任何引起器官灌注顯著下降的因素（如氣體栓塞、嚴(yán)重心排出量減少或血壓下降）都會使PETCO2明顯降低。心肺復(fù)蘇時，PETCO2可作為有足夠器官灌注的指標(biāo)。相反，惡性高熱和甲亢等高代謝狀態(tài)會引起PETCO2增加。     6.體溫     有條件時，應(yīng)監(jiān)測麻醉患者體溫，尤其以下情況必須監(jiān)測體溫：預(yù)期體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長時間體腔暴露手

9、術(shù)、失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低溫麻醉、熱灌注治療、長時間小兒手術(shù)、高齡患者手術(shù)、有惡性高熱病史或家族史患者。     中心體溫的正常范圍是36.837.2，除非臨床需要人工低體溫，手術(shù)中的核心溫度不應(yīng)低于36。核心溫度的監(jiān)測可通過放置在食管（反映心臟和血溫）、鼻咽和耳蝸（反映腦溫）、膀胱和直腸（反映內(nèi)臟溫度）的溫度探頭而實(shí)現(xiàn)。皮膚是最常用的監(jiān)測外周溫度位點(diǎn)，休克患者核心體溫與外周肢端皮膚溫度差值對判斷休克嚴(yán)重程度有幫助。     四、擴(kuò)展監(jiān)測     1.有創(chuàng)血壓 

10、;    動脈內(nèi)置管可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)動脈內(nèi)血壓測量，能夠及時、準(zhǔn)確地了解血壓的變化。直接動脈測定的壓力大小和波形可反映心排出量、外周血管阻力和血管內(nèi)容量等狀態(tài)，因而對于下列患者需要進(jìn)行血管內(nèi)壓力的連續(xù)監(jiān)測：術(shù)前合并心臟疾病血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者；進(jìn)行長時間、復(fù)雜、預(yù)計(jì)術(shù)中失血量較多手術(shù)患者；術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋或控制性降壓的患者；無法測量無創(chuàng)血壓患者；須反復(fù)監(jiān)測血?dú)夥治龌颊?。常用可供?jīng)皮穿刺置管的位  置包括橈動脈、肱動脈和足背動脈等。動脈穿刺操作步驟、適應(yīng)證與禁忌證、并發(fā)癥等詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會橈動脈穿刺操作專家共識。     2. 中

11、心靜脈壓     中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指上腔靜脈或下腔靜脈近右心房入口處的壓力，正常值為512cmH2O，主要反映右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值可與血壓、心率、尿量等指標(biāo)相結(jié)合，用于評估循環(huán)血容量和右心功能。行復(fù)雜、長時間大手術(shù)、預(yù)計(jì)術(shù)中有大量失血、體液量及血流動力學(xué)顯著變化均需監(jiān)測CVP；建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容量而外周不能滿足補(bǔ)液，術(shù)后需胃腸外營養(yǎng)治療、長期輸注藥物治療等情況需置入中心靜脈導(dǎo)管。     CVP的數(shù)值與波形受到三尖瓣功能、胸內(nèi)壓、右心室

12、順應(yīng)性等因素的影響。測定CVP時先要將換能器固定在心房水平（仰臥位時在腋中線）并將換能器調(diào)零，CVP的連續(xù)變化比單一數(shù)值重要，判斷困難時應(yīng)觀察對液體負(fù)荷的反應(yīng)。中心靜脈穿刺操作步驟、禁忌證、并發(fā)癥等詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測專家共識。     3.血?dú)夥治?#160;    血?dú)夥治隹梢蕴峁┗颊咄?、氧合、組織灌注和酸堿平衡狀態(tài)的信息，幫助評估患者通氣、攜氧狀態(tài)和肺內(nèi)分流情況，評估膿毒性休克對治療的反應(yīng)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的效果。常用樣本為動脈血和混合靜脈血（肺動脈中的混合靜脈血來自上腔靜脈、下腔靜脈和冠狀竇，混合靜脈血氧飽和度綜

13、合了氧耗、心排出量和組織灌注等重要指標(biāo)，完全混合靜脈血采自右心室或肺動脈）。檢測指標(biāo)包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值、堿剩余（BE）及離子和乳酸水平等。     4.麻醉深度     全麻期間鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測可預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，利于改善轉(zhuǎn)歸，有助于實(shí)現(xiàn)精確化麻醉。監(jiān)測麻醉深度的神經(jīng)電生理指標(biāo)，如腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index, BIS）、Narcotrend指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked potential, AEP)、熵（Entropy）、腦功能狀態(tài)指數(shù)（cerebral

14、 state index, CSI）等可以作為全麻意識狀態(tài)或大腦功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)。     BIS將多個不同的腦電圖變量綜合成為一個單一變量值，并用0100表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深，85100為清醒狀態(tài)，6585為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，4065為麻醉狀態(tài)，<40 表示過深麻醉狀態(tài)。Narcotrend監(jiān)測儀將腦電圖分為從A（清醒）到F（伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉）6個階段14個級別的量化指標(biāo)，并同時顯示波的功率譜變化情況和趨勢，適宜的麻醉深度應(yīng)維持在DE階段(指數(shù)在4620之間)。中潛伏期聽覺誘發(fā)電位采用聽覺刺激誘發(fā)腦電，其潛伏期和波幅與鎮(zhèn)靜催眠藥呈劑量

15、依賴性變化。BIS和Narcotrend是目前應(yīng)用最為廣泛的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備。     5. 凝血功能     對于大量失血、輸血、各種原因造成的原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙、原位肝移植手術(shù)應(yīng)監(jiān)測和評估凝血功能以滿足手術(shù)的需要，指導(dǎo)有效治療；此外，心臟手術(shù)等需全身抗凝的手術(shù)也需監(jiān)測凝血功能以滿足手術(shù)的需要，維持術(shù)后凝血功能正常。常用方法包括傳統(tǒng)凝血功能測試法和床旁即時評估法。傳統(tǒng)凝血功能測試法包括出凝血時間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和纖維蛋白原濃度等；床旁即時評估法從血小

16、板聚集、凝血、纖溶等整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血功能，其使用的設(shè)備包括血栓彈力圖描記儀（thromboelastogram, TEG）、Sonoclot凝血和血小板分析儀等，     6.經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography, TEE）可從形態(tài)和功能兩個方面評估循環(huán)系統(tǒng)，具有定位、定性、定時、定量的基本功能，常用于監(jiān)測血容量狀態(tài)、心室（EF值）和局部心肌的收縮（節(jié)段運(yùn)動）和舒張狀態(tài)，評價左心功能與右心功能、評估瓣膜形態(tài)及功能變化，為圍術(shù)期心臟功能和循環(huán)容量診療提供可靠依據(jù)。TEE既是心臟手術(shù)麻醉管理中的標(biāo)準(zhǔn)化

17、監(jiān)測手段，也是非心臟手術(shù)中評估術(shù)中急性、危及生命的血流動力學(xué)紊亂的重要監(jiān)測方法。詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測操作的專家共識。     7.神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能     術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥患者，合并肝、腎嚴(yán)重疾病、電解質(zhì)失衡及重癥肌無力患者，神經(jīng)外科、顯微外科等要求絕對無體動的精細(xì)手術(shù)因而需要精確調(diào)控肌松藥使用的患者,需要深肌松的腹腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束需要拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管但不宜用拮抗藥以及無法確定肌松作用已完全消退患者，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測。臨床常用神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測儀有簡便的神經(jīng)刺激器和加速度肌

18、松監(jiān)測儀（如TOF-Watch SX）。詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識。     8.SVV、PPV和PVI指導(dǎo)容量治療     機(jī)械通氣患者的心肺關(guān)系可預(yù)測其容量狀態(tài)，動態(tài)參數(shù)如每搏量變異度（stroke volume variability, SVV）、脈壓變異度（pulse pressure variability, PPV）、和脈搏變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）可指導(dǎo)圍術(shù)期容量治療。以上指標(biāo)的理論基礎(chǔ)為機(jī)械通氣時胸腔內(nèi)壓力

19、變化引起前負(fù)荷和心臟每搏出量的相應(yīng)變化，血容量不足時其變化顯著。這些參數(shù)的獲得需要一定條件：潮氣量8ml/kg、正常竇性節(jié)律、右心與肺部關(guān)系正常等。SVV和PPV需要借助特殊設(shè)備（如FloTrac）進(jìn)行有創(chuàng)壓力監(jiān)測，PVI則可通過無創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度曲線來獲得。SVV超過13%、PPV和PVI超過15%，提示患者有效循環(huán)血容量不足。圍術(shù)期在SVV、PPV或PVI監(jiān)測下，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以改善圍術(shù)期患者轉(zhuǎn)歸，避免液體輸注過量或輸注不足導(dǎo)致的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。     9.心排出量     心排出量（cardiac output，C

20、O）指心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的血量，心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力決定著心排出量，它反映整個循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，從而能指導(dǎo)對心血管系統(tǒng)的藥物和液體治療。對于重要器官移植、復(fù)雜心臟手術(shù)或大血管手術(shù)及合并嚴(yán)重心臟功能障礙的患者應(yīng)進(jìn)行CO監(jiān)測。2)，每搏量（SV）為6090ml。測定心排出量有無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測兩大類。有創(chuàng)方法包括熱稀釋法、染料稀釋法和脈搏波形法等，無創(chuàng)方法包括食管多普勒、胸部生物阻抗法和超聲心動圖等。     10.肺動脈導(dǎo)管     肺動脈導(dǎo)管（pulmonary arterial catheter, PAC）是右心導(dǎo)

21、管的一種，經(jīng)皮穿刺后，導(dǎo)管經(jīng)上腔或下腔靜脈到右房、右室，再進(jìn)入肺動脈及其分支。通過PAC可連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓、CVP、右心腔內(nèi)壓力、肺小動脈楔壓，用熱稀釋法測定CO，測定混合靜脈血氧飽和度（SvO2），與外周動脈壓、心率、動脈血氧含量等結(jié)合可計(jì)算心內(nèi)分流量、全身血管和肺血管阻力、氧供與氧耗等一系列參數(shù)，來評價心肺功能和病變的嚴(yán)重程度。PAC監(jiān)測常用于指導(dǎo)血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的高危患者的治療。PAC監(jiān)測的準(zhǔn)確性受到肺血管阻力、左心室順應(yīng)性等因素的影響，其正確應(yīng)用的前提是能夠?qū)ρ鲃恿W(xué)資料合理分析，并依據(jù)獲得的資料正確調(diào)整治療方案。PAC的臨床應(yīng)用詳見中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會圍術(shù)期肺動脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用指南

22、。     11.腦灌注     目前常用的腦灌注監(jiān)測包括頸靜脈球血氧飽和度（jugular bulb saturation, SjvO2）、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測（transcranial Doppler, TCD）和局域腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)監(jiān)測等。     SjvO2是通過頸內(nèi)靜脈將導(dǎo)管向頭方向置入至C1C2之間的頸靜脈球部，連續(xù)或間斷測定頸靜脈血氧飽和度。它反映了大腦半球氧供與氧耗之間的平衡狀態(tài)，正常值為50%75%。     TCD利用低頻超聲信號，通過視窗測定腦血管內(nèi)移動的紅細(xì)胞引起的多普勒偏移，計(jì)算腦血流速度，以降低圍術(shù)期腦缺血的危險。其主要監(jiān)測部位