疑難病例討論記錄

1、徐州市中心醫(yī)院護理疑難病例討論記錄討論時間：2017年08月08日討論地點：心內(nèi)三科護士站丄持人：口海燕 責任護士：郝安東參加人員：討論病例類型：死亡病例 0疑難病例特殊病例住院號：姓名：席遠鋒 年齡：58歲 性別：男 入院日期：2017年08月01日入院診斷：擴張型心肌病室性心動過速心房顫動心功能I【級高血壓3級（極高危）2型糖尿病白海燕護士長：大家都知道，口前臨床上擴張型心肌?。―CM）的患者很常見，多見于男 性，且呈年輕化趨勢，本病的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心室收縮功能減退， 該病的病因與發(fā)病機制未明，DCM中30%-50%有基因突變和家族遺傳背景，此外病毒感染、 用生期、

2、酒精中毒、應用抗癌藥物、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硒缺乏、嗜鋸細胞瘤等因素也可以引 起DCM, DCM起病緩慢，早期患者可有心臟輕度擴大而無明顯癥狀，患者就診時常有氣急 甚至端坐呼吸、水腫等心衰表現(xiàn)，常出現(xiàn)各種心律失常，如室性心動過速、室顫、期前收縮、 房顫、傳到阻滯等，部分病人可發(fā)生栓塞（心、腦、腎等臟器）或猝死。室性心動過速是臨 床上非常兇險的心律失常，病因有心肌梗死、擴張型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、 心肌炎、低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、酸中毒、洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、 擬交感胺藥物、青霉素過敬等。室性心動過速發(fā)作時的臨床表現(xiàn)并不一致，患者可出現(xiàn)心慌、 胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨

3、床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時病人 突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適，頭或頸部發(fā)脹及跳動感。非持續(xù)性 室性心動過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時動態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)。室性心動過速可發(fā) 生血流動力學狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，導致心源性猝死，需要積極治療。今天 我們要探討的這個病例就是一個擴張型心肌病反復惡性心律失常-室性心動過速發(fā)作的患 者，下面我們就針對擴張型心肌病引惡性心律失常室性心動過速、家庭支持欠缺、經(jīng)濟來源 受限、患者情緒悲觀憤怒等問題，探討一下，護理上如何進行觀察、處理、預見性判斷，明 確患者的護理問題、重點、難點，早期干預。前兒日已經(jīng)通知大家

4、查閱相關(guān)文獻，首先請責 任護士郝安東匯報患者病情。護士郝安東匯報簡要病情及護理：患者席遠鋒，住院號1225465,男，58歲,因“反復胸悶 氣喘8年，加重伴心悸5天”于2017年8月1日入院。本病病例特點：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，2013年查心臟彩超：左房前后徑(LA)58mm,左室前后徑(LV)61mm, 右房前后徑(RA) 54mm,右室前后徑(RV) 24mm,(參考正常值：LA (35mm, LV <55mm RA40*35mm,右室<25mm),診斷為"擴張型心肌病 心功能不全”，近1周出現(xiàn)心悸，自 覺心跳加速，伴乏力、出汗，無頭暈、黑朦、暈厥，無胸痛

5、、氣促，無惡心、嘔吐，發(fā)作時 間半小時左右，發(fā)作時于外院查心電圖提示“室速 房顫”，擬“擴張型心肌病 室性心動 過速心房顫動心功能III級”收住入院，查體心率75次/分，律絕對不齊，第一心音強 弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可及2/6SM,呈吹風樣。輔助檢查：2017年8月1日本院心電圖示： 房顫。心臟彩超:左房室增大，右房飽滿，LA 49mm, LV 72mm, RV 23mm,射血分數(shù)37%,肺 動脈高壓。胸部正位片：主動脈硬化。24h動態(tài)心電圖：平均為慢心室率房顫，24h見大于 2秒長RR間距12次，最長2. 37秒，次長2. 33秒，偶發(fā)室性早搏單發(fā)393次，成對125次, 短陣室速33陣次，最

6、長室速持續(xù)約2分鐘，24hST-T有持續(xù)性改變。心臟MR平掃+增強： 室間隔增厚伴壁間強化，左室游離緣肌小梁增厚，左心功能不全，以收縮期為著。BNP 378. 5pg/ml,糖：13. 3mmol/L,糖化白蛋白測定29. 51%,餐后2h血糖20. 62mmol/1谷丙轉(zhuǎn) 氨酶：88U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：50U/L,甘油三脂：2. 74mmol/L,尿酸:492.0umol/L<>入院后 予強心利尿、抗凝、降壓、降糖、逆轉(zhuǎn)心肌重塑、護胃等治療。08-02 10： 38患者心電示 波：室速，心率160次/分，BP139/115mmHg,醫(yī)囑予病重、胺碘酮復律，評估患者自理能力 評分5

7、0分，壓瘡評分19分，跌倒/墜床評分7分，深靜脈血栓評分11分，疼痛評分0分， 11： 05患者心電示波：房顫,心率56次/分，后心率波動在50-60次/分，14： 00患者心率 慢至45次/分，遵醫(yī)囑暫停胺碘酮應用。之后患者分別于08-03 02： 18、08： 32室速發(fā)作， 分別遵醫(yī)囑予胺碘酮復律，在應用胺碘酮lOmin內(nèi)患者心率可轉(zhuǎn)為慢心室率房顫，考慮患者 室速反復發(fā)作，建議患者盡快行電生理檢查+射頻消融術(shù)或植入ICD,但山于即使手術(shù)對該 患者預后不佳，且患者為沛縣農(nóng)保，雖有一兒一女，但家庭經(jīng)濟支持受限，所以最終放棄手 術(shù)治療，選擇藥物治療，之后為患者加用胺碘酮200mgTid抗心律失

8、常治療，入院后，患者 經(jīng)常因疾病與經(jīng)濟問題悲觀、哭泣，且性格脾氣急躁，對自身疾病知識掌握不全面，我們聯(lián) 合醫(yī)生、患者家屬為患者進行針對性的疏導，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，LI前患者病惜 平穩(wěn)、情緒較前穩(wěn)定。討論重點：1、擴張型心肌病引起室性心動過速的原因和觀察處理。2、如何處理集多種疾病于一身，治療上的矛盾沖突。3、如何應對易暴易怒、悄緒不穩(wěn)定患者心律失?；颊?，如何做好情緒管理。4、如何做好從快速心律失常突然轉(zhuǎn)換到慢心室率房顫的病惜觀察與護理。討論意見：白海燕護士長：DCM患者室性心律失常的發(fā)生率高，原因可能與原發(fā)性心肌病患者的心肌內(nèi) 心肌細胞壞死、纖維化、病變。心肌失去正常結(jié)構(gòu)及形態(tài)，使傳

9、導發(fā)生障礙形成折返，引起 室性心動過速發(fā)作。DCM中心臟性猝死至少占其總病死率的30%。在較穩(wěn)定的患者中，室速是 猝死最突出的原因，護士需掌握患者室速發(fā)作時的臨床表現(xiàn)及心電監(jiān)護技術(shù)和心電圖知識， 正確識別各種心律失常，此例病人尤其要高度警惕，及時快速判斷患者室速發(fā)作，及時匯報 醫(yī)生，各種搶救藥品、儀器備齊于床邊，以備隨時搶救病人，護士應密切觀察患者的心律、 心率、呼吸、血壓、神志和患者的自覺癥狀、主訴，并注意觀察抗室性心律失常藥物的作用 和不良反應，尤其是該患者對抗心律失常藥物-胺碘酮比較敏感，在用藥之后lOmin內(nèi)心律 即可轉(zhuǎn)為慢心室率房顫，心率從160次/分突然下降至60次/分，伴隨著血流

10、動力學的改變, 一定要警惕血栓的形成，而且DCM患者晚期可因心肌收縮力下降導致心力衰竭，心室內(nèi)殘存 的血液增多易誘發(fā)心室的附壁血栓形成。血栓脫落可致心、腦、腎、肺等器官的栓塞，故護 理工作人員應仔細觀察有無栓塞癥狀，如偏癱、失語、腰痛、肉眼血尿、突發(fā)胸痛、氣促、 發(fā)纟甘或咯暗紅色黏稠血痰等。此外患者應用的藥物種類比較多，我們一定要做好用藥護 理，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生溝通，協(xié)助醫(yī)生處理。盧薇薇：擴張性心肌?。―CM）是以左心室、右心室或雙側(cè)心室腔擴大和心臟收縮功能障礙 為特征的疾病。常伴有心力衰竭和心律失常，病死率較高。擴張性心肌病的治療主要以控制 心衰和心律失常為主要方法。控制心衰應用利尿劑治療

11、時副作用常用低鉀血癥，低鉀血癥時 可出現(xiàn)各種心律失常，其中以室性心律失常最為常見，也易導致嚴重后果，低血鉀時心肌細 胞自律性增高，造成復極不均一、心電活動不穩(wěn)定；低鉀血癥還可使心肌細胞復極時鉀離子 外流減慢，動作電位時程延長，有利于折返形成及快速心律失常發(fā)生，此為室性心律失常發(fā) 生的主要原因。臨床表現(xiàn)為室性早搏、室性心動過速特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室顫等，成為 患者心臟性猝死的主要原因之一。所以我們要密切觀察患者的電解質(zhì)變化，特別是長期應 用排鉀利尿藥，低鉀血癥極易發(fā)生，低血鉀可導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、肢體軟癱等 不適癥狀，甚至可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和嚴重心律失常等。因此DCM患者在運用利尿期間

12、 應密切觀察患者的各種反應，一旦懷疑有低鉀血癥相關(guān)臨床癥狀，及時與醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)每 日尿量，動態(tài)提醒醫(yī)生調(diào)整利尿劑用量，確保安全，遵醫(yī)囑補鉀，給予患者具體、量化的飲 食指導，查血電解質(zhì)，最好是將患者血鉀控制在4. Ommol/1-5. Ommol/1,不能低于4. Ommol/1, 避免低鉀血癥所帶來的風險。趙曉惠：該患者多次室速發(fā)作，每次發(fā)作都應用胺碘酮，而胺碘酮乂需要用5%GS稀釋， 而患者乂患有糖尿病，這無疑加重了使患者血糖升高的因素，再加上患者雖糖尿病多年，但 是自我飲食管理并不理想，飲食不符合要求，不控制甜食，進餐量大，進餐不規(guī)律，再加上 山于疾病限制性臥床，運動量少，所以患者血糖很

13、高，要警惕潛在并發(fā)癥-酮癥酸中毒的發(fā) 生，它是糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，多數(shù)患者表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出 現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、吸深快伴爛蘋果味或出現(xiàn)意識障礙；輔助檢：血糖 16. 733. 3mmol / L ;尿糖、尿酮強陽性；血酮升高，大于4. 8 mmol / L :CO 2結(jié)合力降 低，pH < 7. 35o患者一旦出現(xiàn)酮癥酸中毒，應立即協(xié)助醫(yī)生搶救，輸液、胰島素治療、 補鉀、糾正酸中毒等，幫助病人轉(zhuǎn)危為安。所以我們一定要做好患者的血糖管理，糖尿病的 治療包括飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖自我監(jiān)測、健康指導（五駕馬車），而飲食 控制是糖尿病患者治療

14、的關(guān)鍵，是五駕馬車中駕轅之馬。對于飲食治療針對該患者有如 下建議（1）早餐應攝入適量的主食和牛奶、雞蛋，最好要有蔬菜，吃主食時搭配一些粗糧 如玉米面饅頭、米飯加蔬菜、雜糧面包，這樣患者早餐中既有碳水化合物、乂有蛋口質(zhì)及維 生素營養(yǎng)更全面。（2）限制總熱量，防治肥胖。（3）膳食三大營養(yǎng)比例合理：碳水化合物 占總熱能的55%-60%,脂肪占總熱量的25%左右，蛋口質(zhì)占總熱量的15%左右為宜.（4）根 據(jù)病惜適量選擇水果：在血糖平穩(wěn)時可以在兩餐間吃少許水果，但要減少部分主食，若血糖 波動大，可以用含糖低的果蔬：黃瓜、小番茄等代替。吃應季新鮮水果，水果盡量分開吃, 比如上午吃小部分，下午吃小部分。（5

15、）選擇合適的烹調(diào)方式，要以“能清蒸則不燉炒， 能燉炒則不煎炸”為原則。要限制油脂和食鹽的攝入。烹調(diào)時力求油要用到最少，以植物油 為主。（6）進食要定時定量，要和藥物相配合，預防低血糖。（7）對平時食量比較大，饑 餓感比較強烈的患者，應少食多餐?？梢栽谌椭g增加餐次，但全天總熱量不變，加餐可 以用食物血糖生成指數(shù)比較低的食物如：黃瓜、口菜。此外我們要遵醫(yī)囑正確合理地應 用胰島素和降糖藥物，指導患者正確的用藥時間及方法，充分發(fā)揮藥效，并警惕低血糖的發(fā) 生。韓瓊瓊：擴張型心肌病患者山于慢性遷延，心肌擴張不可逆，長期受到疾病的折磨和心理上 的恐懼，以及加重的經(jīng)濟負擔，患者的日常生活質(zhì)量受到了嚴重影響

16、，疾病的治療也沒有達到 預期U的。大多患者伴有抑郁、焦慮情緒，有的棋至憤怒、暴躁，個性偏執(zhí)而這些負性 情緒不但影響其睡岷，這些不良心理狀態(tài)，會促使交感腎上腺能系統(tǒng)興奮，致使兒茶酚胺排 除增高，心率加快，外周阻力增加，從而進一步加重心臟負擔，形成惡性循環(huán)，還可誘發(fā)心 律失常，尤其該患者在室速發(fā)作時我們?yōu)樗㈧o脈通路時，悄緒憤怒、暴躁，難以溝通， 這更容易加重他的病情，所以我們要做好這類患者的情緒管理。造成患者心理異常的因素也 較多，個性異常、教育程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況以及心力衰竭程度都是密切相關(guān)的因素， 近年來，對擴張型心肌病患者提倡“雙心”治療，也就是說，不僅要治療實質(zhì)性存在的心臟 疾病，

17、還要積極治療患者的心理問題。提高患者對疾病的認識通過醫(yī)務人員的健康宣教，讓 擴張型心肌病患者對疾病有一個正確客觀的認識，建立起積極的治療心態(tài)，樹立起戰(zhàn)勝疾 病的信心，消除消極悲觀的意識，初步解決患者焦慮、抑郁情緒等不良心理狀態(tài)。建立良 好的護患關(guān)系由于多數(shù)擴張型心肌病患者存在較嚴重的心理問題，對家人，朋友以及醫(yī)護人 員多會存在抵觸悄緒，對此，護理工作人員應以患者為中心，帰得傾聽患者傾訴，善于與患 者溝通，耐心的講解疾病知識，指導飲食，為患者合理安排時間表，讓患者實現(xiàn)自我價值。 從而調(diào)整心態(tài)，以積極的態(tài)度面對疾病。加強護患配合以患者的角度去理解分析問題，在經(jīng) 濟方面為患者減輕負擔，在保證治療效果

18、的基礎上，減少治療費用，避免讓經(jīng)濟問題成為影 響患者心理狀態(tài)的因素。擴張型心肌病是一種慢性疾病，病因復雜，臨床表現(xiàn)復雜，作為醫(yī) 護人員，不僅要掌握醫(yī)學理論指導和護理技術(shù)，還要在人文社會學方面多給予患者關(guān)懷才能 有利于患者的康復。畢秀秀:患者的疾病具有無法治愈的特點，所以患者都要在攜帶疾病的條件下繼續(xù)生活，針 對于這一問題，治療的同時實施一定的健康教育工作是非常重要的。飲食上患者要控制日常 鹽的攝取量，但要根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果動態(tài)調(diào)整，禁煙酒，攝取一定量的維生素。根據(jù)心功能選 擇合理的活動方式，避免發(fā)生患者疲勞、呼吸困難等，提前了解天氣變化，注意保暖，預防 上呼吸道感染，養(yǎng)成有規(guī)律的生活作息習慣，定期

19、清潔肌膚，勤換衣物增加舒適度，調(diào)節(jié)好 悄緒。嚴格按照醫(yī)生的囑咐來用藥，正確了解每種藥物在服用后可能帶來的副作用，正確科 學的接受藥物療法，能夠有效緩解患者病情癥狀，提高心衰患者的生命健康水平。不過，有 些藥物在服用之后，會造成一系列的不良反應，從而對患者的生命健康帶來不可忽略的威脅 。所以說患有心衰疾病的患者在服用藥物的過程中正確了解藥物可能會到來的副作用是 非常重要的，患者服用胺碘酮，不良反應有口干、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、食欲不振、失 眠、多夢、頭昏、頭痛、視力模糊、眼眶痛、感覺異常、共濟失調(diào)、震顫、角膜微小沉淀， 偶可影響視力。少數(shù)有皮膚呈石板藍樣色素沉著、屮狀腺功能紊亂、肺泡炎、肺纖維

20、化、肝 腎功能暫時性損害?；颊叻萌A法林，而胺碘酮有加強雙香豆素及華法林的抗凝作用，使凝 血酶原時間延長，易致出血，所以患者要加強觀察自己有無黑便、血尿、咳血，吐血、瘀斑、 紫瘢、牙齦出血、鼻鈕、傷口出血經(jīng)久不愈等，所以發(fā)現(xiàn)異常要及時就醫(yī)。患者還要知道芒 果、大蒜、魚油、葡萄柚、丹參、當歸、銀杏、黃連會增加華法林抗凝作用，綠葉蔬菜（如 菠菜、油菜、韭菜）、花菜、胡蘿卜、蛋黃、動物肝臟、綠茶、鱷梨、豆奶、海藻等食物會 減弱華法林作用，服用華法林，藥量過少，藥效難以發(fā)揮，藥量過大，就可能會誘發(fā)出血, 而這個“量”因人而異，較難把握，所以一定抽血化驗，監(jiān)測凝血功能的INR值（控制在 2-3）,以便在

21、最小劑量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果，所以患者要定期到 醫(yī)院進行相關(guān)檢查。李楠：室性心動過速發(fā)作時的臨床表現(xiàn)并不一致。當患者突感心悸、心率加快、精神不安、 恐懼、心前區(qū)不適、胸悶、胸痛、頭或頸部發(fā)脹及跳動感、黑蒙、暈厥時可以提示我們患者 可能是室速發(fā)作，或患者在心電監(jiān)護狀態(tài)下，心電圖提示室速，幫助我們觀察患者出現(xiàn)了病 惜變化，但是該患者室速發(fā)作時自覺癥狀并不明顯，仍可正常進餐，這就增加了我們觀察患 者出現(xiàn)病情變化的難度，如何在患者沒有心電監(jiān)護乂沒有自覺癥狀時指導患者室速發(fā)作呢？ 這是一個難題，針對該患者我們要求24小時留陪人，加強監(jiān)測患者脈搏變化并要求患者平 時自測脈搏，提高警惕，

22、心律失常發(fā)作特點就是突然發(fā)作、病情兇險，所以任何時候我們都 不能放松警惕，明確惡性心律失常的危險性，盡可能減少惡性心律失常為患者所帶來的危險。 此外，患者夜間睡眠時依賴氧氣，這可能還是和患者心功能不全有關(guān)，我們還要做好患者出 入量的管理，做好用氧安全教育，觀察患者尿量與體重變化，有無水腫出現(xiàn)，以及患者呼吸 困難的情況，及時與醫(yī)生溝通。白海燕護士長：通過學習、查閱文獻、大家討論我們了解了很多關(guān)于擴張型心肌病、室性心 動過速的相關(guān)知識，隨著擴張型心肌病的病情加重，心功能越差，心律失常發(fā)生率越高， 因為心力衰竭時可引起腎素-血管緊張素和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，對心肌產(chǎn)生有害的作用。因 此，臨床應積極糾正心

23、力衰竭，有針對性地抗心律失常。護士必須訓練有素，要有敬銳的觀 察能力和嫻熟的搶救技術(shù)，能早期發(fā)現(xiàn)、正確識別各種心律失常的圖形，掌握心律失常的發(fā) 作特點及表現(xiàn)，并確保連續(xù)心電監(jiān)護的質(zhì)量，有效控制并及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的發(fā)生。使 用抗心律失?？诜幬飼r，做到“送藥到手，服后再走”，密觀察藥物的作用及不良反應。 本例患者多項高風險因素：心功能不全，反復室速發(fā)作，惡性心律失常發(fā)作時主觀感受不強, 增加猝死風險；情緒不穩(wěn)定，易暴易怒，促使交感腎上腺能系統(tǒng)興奮，致兒茶酚胺排出增高, 心率加快，外周阻力增加；心率變化大，且為慢心室率房顫，形成血栓風險大；血糖控制不 理想，帶來治療上的矛盾沖突；飲食不配合，利尿劑應用，易發(fā)