硝普鈉預(yù)處理對高血壓犬氣管插管血流動力學(xué)的影響(一)

1、硝普鈉預(yù)處理對高血壓犬氣管插管血流動力學(xué)的影響(一)    作者：王軍，張偉，王警衛(wèi)，曹艷【關(guān)鍵詞】 硝普鈉Hemodynamic effect of sodium nitroprusside pretreatment for tracheal intubation in renal hypertensive dogs【Abstract】 AIM: To eva luate the preventive effect on the hemodynamic stress with the pretreatment of sodium nitroprussi

2、de followed by tracheal intubation in renal hypertensive dogs. METHODS: Four dogs with renal hypertension were enrolled in the autocontrol experiment. The dogs were anesthetized by sodium pentobarbital injection (30 mg/kg) and then tracheal intubation was performed without sodium nitroprusside pretr

3、eatment. Three days later, the same dogs were given sodium nitroprusside (8 g/kg?min) via femoral vein before intubation. In the absence or presence of sodium nitroprusside pretreatment, their blood pressure and heart rate were measured at several time points, such as exposing glottis, inserting tub

4、e and completing intubation. The data under the two different conditions were compared by t test. RESULTS: There was significant difference in blood pressure with and without sodium nitroprusside at the time point of exposing glottis, inserting tube and completing intubation (P0.05), while no differ

5、ence was observed in heart rate. CONCLUSION: Sodium nitroprusside pretreatment can prevent the rise of blood pressure and reduce the hemodynamic stress in the process of tracheal intubation.【Keywords】 sodium nitroprusside; hypertension; dogs; intubation, intratracheal【摘要】目的： 在腎動脈高血壓犬模型上，評價硝普鈉預(yù)處理后氣管插

6、管對高血壓犬血流動力學(xué)影響. 方法： 腎動脈高血壓雜種犬4條，經(jīng)30 mg/kg戊巴比妥鈉麻醉，建立血流動力學(xué)監(jiān)測體系. 用自身對照進(jìn)行實驗，4只犬不用硝普鈉進(jìn)行氣管插管，連續(xù)觀察血流動力學(xué)參數(shù)，測量顯露聲門、氣管內(nèi)置管和完成插管時的血壓、心率. 3 d后先自股靜脈泵入硝普鈉8 g/(kg?min)，血壓下降20%后同樣條件下氣管插管，觀察各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)，兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗. 結(jié)果： 硝普鈉預(yù)處理與未處理犬顯露聲門、氣管內(nèi)置管和完成插管時比較，血壓升高，存在顯著差異(P0.05)，而對心率無影響. 結(jié)論： 硝普鈉預(yù)處理高血壓犬在顯露聲門、氣管內(nèi)置管和完成插管時血管應(yīng)激反應(yīng)輕，可避免

7、高血壓犬血壓的進(jìn)一步上升.【關(guān)鍵詞】 硝普鈉；高血壓；狗；插管法，氣管內(nèi)0引言隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，老年高血壓患者需要氣管插管治療的比例有了較大的上升. 高血壓患者氣管插管易引起高血壓危象，因此，對高血壓患者氣管插管血壓的控制顯得十分重要. 硝普鈉是臨床最為常用控制性降壓藥物，該藥作用迅速、短暫、易于調(diào)節(jié)，我們采用高血壓犬模型，用硝普鈉在氣管插管前預(yù)處理，評價對高血壓犬氣管插管時血流動力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用硝普鈉預(yù)防高血壓氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)提供依據(jù).1材料和方法雄性雜種犬4只(第四軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心提供)，體質(zhì)量1317 kg，在室溫(22±2)，相對濕度（65±

8、;10）%環(huán)境下，用自制飼料及過濾自來水飼養(yǎng). 硝普鈉(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司)，粉針劑，每支50 mg（批號京衛(wèi)藥準(zhǔn)字0004221）.1.2.1模型制備將犬以戊巴比妥鈉30 mg/kg麻醉，無菌條件下行雙側(cè)腎動脈狹窄另加右側(cè)腎包扎術(shù). 用絲線“8”字形繞腎門結(jié)扎，使雙側(cè)腎動脈狹窄到原血管的1/3或1/2，右側(cè)腎鈍性分離包膜后套上乳膠套至頂部包緊. 在腎門處連同腎蒂一起打結(jié)(不壓迫血管)，翻轉(zhuǎn)剩下部分至腎緣，緊靠腎縫扎，剪去余下乳膠套并縫至后壁，固定右側(cè)腎. 術(shù)后10 d拆線. 術(shù)后1 mo，選用收縮壓150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓110 mmHg以上

9、的動物4只進(jìn)行實驗.1.2.2麻醉與數(shù)據(jù)監(jiān)測犬用戊巴比妥鈉30 mg/kg靜脈麻醉穩(wěn)定后經(jīng)股動脈建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，所有血流動力學(xué)指標(biāo)用美國產(chǎn)SPACELAB壓力傳感器測量血壓和心率，測量顯露聲門、氣管內(nèi)置管和完成插管三個時間點的血壓和心率，并測量血壓和心率基礎(chǔ)值. 氣管插管用藥均為異丙酚2.5 mg/kg，iv，潘庫溴銨(0.10.2) g/kg, iv, 誘導(dǎo)氣管插管. 記錄聲門顯露、氣管置管和完成插管三個時間點的血壓和心率. 3 d后硝普鈉預(yù)處理組氣管插管前自股靜脈泵入硝普鈉8 g/(kg?min)，10 min后在其他條件相同下進(jìn)行氣管插管，并同樣測量三個時間點的血壓和心率及其基礎(chǔ)值.

10、統(tǒng)計學(xué)處理： 血壓和心率以x±s表示，處理間比較行隨機(jī)單位組方差分析，以P0.05為顯著性界限值.2結(jié)果硝普鈉8 g/（kg?min）預(yù)處理10 min后，高血壓犬血壓均有一定程度的下降，下降幅度最大為24 mmHg，最小為18 mmHg，插管時血壓均上升，但上升幅度均未超過基礎(chǔ)值. 而未用硝普鈉預(yù)處理高血壓犬在氣管插管時血壓上升幅度均超過基礎(chǔ)值. 心率未見顯著性差異（表1）. 表1自身前后對照氣管插管時血流動力學(xué)變化(略)3討論氣管插管時喉鏡的放置和導(dǎo)管的插入，使會厭感受器、舌根部肌肉深部感覺器及氣管黏膜受到直接刺激，引起交感腎上腺系統(tǒng)活動亢進(jìn)，表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，以喉鏡使用

11、后3045 s時最為劇烈，持續(xù)35 min后逐漸恢復(fù)到原有水平1. 而氣管插管在高血壓患者的反應(yīng)較血壓正?；颊吒鼮閺?qiáng)烈，氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)可引起全身小動脈發(fā)生暫時性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，高血壓患者常伴有動脈硬化致動脈血管彈性差、糖尿病和心肌缺血等并發(fā)癥，自身血流動力學(xué)調(diào)整能力差，如處理不當(dāng)，血壓可以猛升劇增，造成意外，這些強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果可能引發(fā)腦卒中，原有心血管疾患的患者，發(fā)生輕重不一的心律失常、充血性心力衰竭，出現(xiàn)心絞痛、肺水腫和腎功能衰竭等.對非高血壓患者氣管插管時心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)控制，國內(nèi)外常用艾司洛爾和烏拉地爾進(jìn)行預(yù)防. 艾司洛爾是一種新的超短效、選擇性受體阻滯劑，

12、分布半衰期約2 min，清除半衰期可達(dá)9 min，因其有受體阻滯作用，不能從根本上緩解喉鏡窺視及氣管插管刺激所致的交感神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，但預(yù)先使用可以拮抗交感神經(jīng)興奮的高循環(huán)動力學(xué)反應(yīng)，可引起心肌收縮力下降，心輸出量減少，從而降低血壓2. 而高血壓氣管插管應(yīng)激反應(yīng)主要是以血管強(qiáng)烈收縮為主，因此，艾司洛爾預(yù)防高血壓患者氣管插管的效果不一3. 烏拉地爾預(yù)防氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)主要利用烏拉地爾在外周和中樞調(diào)節(jié)作用，外周主要阻滯突觸1受體，也有部分2阻滯兒茶酚胺的收縮血管作用，中樞作用主要調(diào)節(jié)心血管中樞的活性，同時防止反射性交感神經(jīng)興奮改變. 但其清除相需要2.7 h，因此，藥物后續(xù)作用無法迅速消除4. 硝

13、普鈉是臨床最為常用控制性降壓藥物，該藥作用迅速、短暫、易于調(diào)節(jié)，硝普鈉分子中的亞硝基團(tuán)與血管平滑肌受體結(jié)合，使血管平滑肌松弛產(chǎn)生擴(kuò)血管作用. 通過干擾巰基活性或影響細(xì)胞內(nèi)鈣離子活性，直接擴(kuò)張于小動脈平滑肌，降低血管外周阻力，對小靜脈作用很小，降壓時心輸出量不降低，不抑制心肌收縮力，由于外周血管阻力降低，心臟后負(fù)荷減輕，心肌耗氧量減少，冠狀動脈血流量得到保障，可避免心肌缺血缺氧的發(fā)生5. 靜注后30 s即可發(fā)揮作用，維持時間短，生物半衰期2 min，因此從藥理學(xué)上更適合于預(yù)防高血壓氣管插管的血管應(yīng)激反應(yīng). 我們根據(jù)臨床實際設(shè)計了犬的腎性高血壓模型，應(yīng)用自身前后對照進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈預(yù)先泵入

14、硝普鈉8 g/(kg?min)后可降低顯露聲門、氣管內(nèi)置管和完成插管時的血壓，硝普鈉預(yù)處理盡管在插管時較誘導(dǎo)前有顯著升高，但其值與基礎(chǔ)值水平接近，未超出基礎(chǔ)值，而未用硝普鈉處理犬在插管時血壓增幅水平顯著高于其基礎(chǔ)值. 在對心率觀察上，用與不用對心率影響不大. 在完成氣管插管后連續(xù)觀察半小時，停藥后未見血壓反跳，這可能與誘導(dǎo)使用異丙酚有關(guān). 異丙酚有血管擴(kuò)張作用，與硝普鈉可能有協(xié)同降壓效應(yīng)，停用硝普鈉后，異丙酚可防止反跳性高血壓，同時異丙酚又能有效地抑制交感活性和減壓反射6，從而抵消了硝普鈉引起的反射性心率增快及血壓增高，因而在實驗中未出現(xiàn)明顯的停藥反應(yīng)7-8. 研究表明，硝普鈉能夠有效地預(yù)防高

15、血壓犬氣管插管時血壓的進(jìn)一步增高反應(yīng)，可防止高血壓危象的發(fā)生，而對心率影響相對較小，適用于緩解氣管插管引起的短暫血流動力學(xué)改變，是一種較理想的預(yù)防高血壓氣管插管心血管應(yīng)激反應(yīng)的方法.【參考文獻(xiàn)】1 張曉峰,柴偉,毛曉東,等. 艾司洛爾預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)的臨床觀察J. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2001,22(6):541.2 傅潤喬,黃俊梅,孫家驤,等. 國產(chǎn)艾司洛爾預(yù)防氣管插管心血管反應(yīng)的臨床觀察J. 中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2000,2(3):168-171.3 Figueredo E, GarciaFuentes EM. Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: A metaanalysis J. Acta Anaesthesiol Scand, 2001,45(8):1011-1022.4 楊穎,趙雪梅,鐘玉蓮. RPHPLC測定烏拉地爾注射液的含量J. 華西藥學(xué)雜志, 2001,16(4):299-300.5 肖旺頻,曹浩強(qiáng),方芬，等. 苯那普利阻抑氣管插管與手術(shù)刺激應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究J. 中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2000,2(4):259-261.6 Lopatka CW, Muzi M, Eb