上消化道出血護理查房

1、上消化道出血護理查房內(nèi)容1 .疾病相關(guān)知識2 .病情介紹3 .護理問題及護理措施4 .健康指導(dǎo)一疾病相關(guān)知識上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的 20%,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達8%13.7%。病因上消化道大量出血的病因很多，常見者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底 靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下：1 .上胃腸道疾病(1)食管疾病 食管炎、食管癌、食管

2、消化性潰瘍、食管損傷等。(2)胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、 卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。(3)空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2 .門靜脈高壓(1)各種肝硬化失代償期。(2)門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。(3)肝靜脈阻塞綜合征。3 .上胃腸道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動脈瘤破入膽道。(2)胰腺疾病 累及十二指腸 胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。(3)動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主 動脈瘤，肝或脾 動脈瘤破裂。

3、(4)縱隔腫瘤 或膿腫破入食管。4 .全身性疾病(1)血液病 白血病、血小板減少性紫瘢、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血 及其他凝血機制障礙。(2)尿毒癥。(3)血管性疾病動脈粥樣硬化、過敏性紫瘢、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤等。(4)結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。(5)應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)臨床表現(xiàn)1. 嘔血和(或)黑便是上 消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者 可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大

4、、速度快快的幽門以下的 病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2. 失血性周圍循環(huán)衰竭出血量 400ml 以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血 或進行性貧血 、頭暈、 軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%50%可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。3. 氮質(zhì)血癥。4. 貧血 和血象變化急性大出血后均有失血性貧血 ，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)34小時以上才出現(xiàn) 貧血。上消化道大出血 25小時，白細胞計數(shù)可明顯

5、升高，止血后 23天才恢 復(fù)正常。但肝硬化 和脾亢者，則白細胞計數(shù)可不增高。5. 發(fā)熱中度或大量出血病例，于24 小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5 度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。檢查1. 化驗檢查急性 消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。2. 特殊檢查方法（ 1 ） 內(nèi)鏡檢查胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點：胃鏡檢查 的最好時機在出血后 2448小時內(nèi)進行。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血 容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀

6、察時，可用冰水洗胃 后進行檢查。（ 2） 選擇性動脈造影在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查 無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進行栓塞治療。（ 3） X 線鋇劑造影因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，有時會遺漏病變，這些都可通過X 線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血后不宜過早進行鋇劑造影，否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3 天后謹慎操作。動脈造影及內(nèi)鏡的檢查。（ 4） 放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X 線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例

7、如 99m 锝）標記病人的紅細胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動性出血，而出血速度能達到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。診斷1. 有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、 肝硬化 、慢性 胃炎 及應(yīng)激 性病 變等。2. 嘔血和（或）黑便。3. 出血不同程度時可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴重者可發(fā)生出血性休克 。4. 發(fā)熱。5. 氮質(zhì)血癥。6. 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。治療1. 一般治療大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息，必要時吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進流食，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強護理，記錄血壓、脈搏、出血量及每小時 尿量，

8、保持靜脈通路，必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護。2. 補充血容量當(dāng)血紅蛋白低于70g/L 、收縮壓低于90mmHg 時，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化 患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者輸血 輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫 ，最好進行中心靜脈壓監(jiān)測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。3. 止血措施（ 1）藥物治療近年來對消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2 受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥 35日血止后皆改為口服。 對消化性潰瘍和糜爛性 胃炎 出血， 可用去甲腎上腺素8mg 加入冰鹽水100ml 口服

9、或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉哇以便使藥物得以發(fā)揮作用。食管、胃底 靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥?；几哐獕?病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80 年代以來有采用生長抑素，對上消化道出血 的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)，但價格較貴。（ 2）三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時止血效果明顯，但必須嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎 等并發(fā)癥發(fā)生。（一）適應(yīng)

10、癥門靜高壓食管、胃底靜脈曲張破裂出血者（二）禁忌癥冠心病、高血壓及心功能不全者物品準備三腔二囊管1 根治療盤、治療碗、血管鉗、鑷子、血壓計、聽診器、50ml 注射器、彈簧夾1-3 個、紗布、膠布、棉簽、液狀石蠟、彎盤、胃腸減壓器。滑車牽引裝置牽引架、滑輪、0.5kg 沙袋（或鹽水瓶）牽引繩。置管方法三腔二囊管的性能用 50ml 的注射器向三腔二囊管的胃氣囊注入200-250ml 的氣體，食管氣囊注入氣體100-150ml,用彈簧夾家主管口后檢查氣囊有無破損、漏氣或變形。檢查漏氣的方法有：將其放入水中察看 有無氣泡逸出；觀察抽出氣體量是否與注入氣體量相等；將氣囊放在耳旁傾聽有無漏氣聲。分別在開口

11、 處標明胃氣囊、食管氣囊和胃管腔。病人取平臥位或半臥位，清潔鼻腔。抽盡氣囊內(nèi)的空氣用液狀石蠟油潤滑三腔管前端及氣囊外面，由鼻腔緩慢插入，至咽部時囑病人做吞咽動作和深呼吸，直至管插入 50-60cm,抽出胃內(nèi)容物標明頭端已達胃部。向胃氣囊充氣150-200ml 至囊內(nèi)壓50mmHg 。用血管鉗夾住管口，向外提拉導(dǎo)管，感覺管子不能再被拉出并有輕度彈力時，利用滑車裝置在管子末端懸以0.5kg 重物做牽引壓迫，抬高床腳，使牽引的角度為40 度左右，牽引物離地面約30cm。用膠布將管固定在面頰部。抽取胃液觀察止血效果，如仍有出血，在向食管氣囊充氣100-150ml 至囊內(nèi)壓約40mmHg ，夾住食管氣囊

12、開口。將胃管開口接于胃腸減壓器上，以觀察出血的情況。記錄插管的時間。護理1 、 插管后病人取仰臥位，牽引間歇期頭偏向一側(cè)，以利于咽部分泌物吐出，必要時，用吸引器吸出，以防發(fā)生吸入性肺炎。2 、 置管后的觀察 觀察出血的情況，經(jīng)常抽吸胃液，觀察其顏色、量。如抽出新鮮血液，證明壓迫止血不好，應(yīng)檢查牽引松緊度或氣囊壓力，并作適當(dāng)調(diào)整。觀察胃氣囊和食管氣囊的位置：若病人感胸骨下不適，出現(xiàn)惡心或頻發(fā)期前收縮，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進入食管下端擠壓心臟之可能，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。檢查氣囊有無漏氣：每隔 4-6h分別檢查一次食管氣囊和胃氣囊的壓力。若氣囊破損會導(dǎo)致三腔管滑脫至咽喉部，引起呼吸困難或窒息。應(yīng)立即取下

13、管口彈簧夾，抽出食管囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管，放出氣體。3、每日兩次向鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟，減少三腔管對鼻黏膜的損傷。4、定時放氣。導(dǎo)管三個腔通道應(yīng)標記清除易于辨認，三腔管放置24h后，應(yīng)每12小時將食管氣囊內(nèi)的氣體放出，同時放松牽引，并將三腔管向胃內(nèi)送進少許，暫時解除胃賁門部的壓力。15-30min后在充氣牽引，以免局部黏膜受壓過久糜爛壞死。5、置管期間禁食每日兩次口腔護理。給予靜脈補液，維持水、電解質(zhì)的平衡。6、注意營養(yǎng)供給和局部用藥。出血停止，遵醫(yī)囑從胃管腔內(nèi)注入流質(zhì)，少量多次。7、拔管拔管指征：三腔管放置時間一般為3-5天。若出血停止 24h以上，先排空食管氣囊，放松牽引，再排空胃氣囊，觀察

14、12-24h,確無出血后，可考慮拔管。拔管方法：拔管前口服液狀石蠟油30ml,使黏膜與管外壁潤滑后，反折胃管緩慢拔出。拔管后仍需繼續(xù)觀察病情，如有出血征象，可再次插管壓迫止血。健康教育置管前向病人及家屬解釋插管的重要性，教會病人做深呼吸和吞咽動作，以配合插管。注意口腔與鼻腔的清潔，囑病人不要將唾液、痰液吞下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。(3)內(nèi)鏡直視下止血 對于門脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉陛，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對于非門脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽

15、水；采用 APC電凝止血；血管夾(鈦夾)止血。(4)血管介入技術(shù) 對于食管-胃底靜脈曲張破裂出血,經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可 采用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)(TIPS )結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。(5)手術(shù)治療經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術(shù)病情介紹ICU-6王麗紅 女42歲，主因“間斷嘔血及黑便半月余”于05-12 9:00平車推入消化內(nèi)科病房。既往自身

16、免疫性肝炎致肝硬化病史 3粘，近2月反復(fù)消化道出血 3次，否認高血壓、冠心病、糖尿病及肝炎病史，否認 食物及藥物過敏史。該患于入院前半月曾因“嘔血及黑便”于佳木斯市傳染病院住院治療，給予“止血、抑酸、營養(yǎng)補液、輸血”治療后，仍間斷嘔血及黑便，為進一步止血及行胃鏡下曲張靜脈套扎治療。前往我院 就診，門診以“肝硬化失代償期并上消化道出血”收入消化科。自發(fā)病以來，無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，偶有惡心及嘔 血，無咳嗽及咳痰，未進食及飲水。間斷排黑便多次，排尿正常。病人在消化科給予止血，三腔兩囊管壓迫 止血治療，患者于 5月17日下午行胃鏡檢查拔除三腔兩囊管時，再次大出血，嘔血，窒息，意識不清，于5月17日16: 2

17、0平車推入ICU。給予氣管插管，呼吸機治療，再次留置三腔兩囊管壓迫止血，但效果欠佳， 仍有活動性出血， 給予止血，輸血后仍處于休克狀態(tài)：BP: 80/45mmHg, P: 125次/分，R: 15次/分，T36.6 C ,入院時急檢血示：部分凝血活酶時間（APTT） , 29.90s,纖維蛋白原，1.60g/L,凝血酶原比值，1.42,凝血酶 原時間, 57.00%,國際標準化比值（INR） , 1.41 ,凝血酶時間（TT） , 17.70s,凝血酶原時間，15.3s：血 細胞分析（血常規(guī)）：紅細胞， 1.89 10A12/L,血紅蛋白50g/L,紅細胞壓積：16.50%,血小板，99 10

18、A9/L , 血小板壓積，0.09%,平均血紅蛋白量，26.4pg ,平均血紅蛋白濃度，303g/L ,中性細胞比率，82.9%,淋巴細胞比率，9.9 % ,嗜酸性粒細胞比率，0.20 % :腎功:肌酎（CREA ） 105umol/L ,尿素氮（UREA ） 6.2mmol/L , 二氧化碳結(jié)合力（CO2）11.0mmol/L ;彩超示：彌漫性肝病變（肝硬化）膽囊受累伴膽囊內(nèi)高回聲脾大腹腔積液。臨床確定診斷：上消化道出血 失血性休克 重度貧血 多器官功能障礙綜合征 缺氧缺血性腦病 自身免疫性肝 病肝硬化失代償期腹水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂。2016年5月18日患者自口腔、鼻腔及三腔兩囊管持續(xù)流

19、出大量暗紅色血性液，排大量暗紅色血性便，持續(xù)輸血治療中，多巴胺+去甲腎上腺素持續(xù)泵入，血壓持續(xù)測不出，家屬主動要求拒絕再次輸血以及心肺復(fù)蘇，病 人于22: 30心電示波直線，給予患者死亡處置。護理問題體液不足：嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)。1、迅速建立中心靜脈，遵醫(yī)囑快速補充液體，立即配血，做好輸血準備。2、監(jiān)測呼吸、心率、血壓情況。3、加強觀察頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。4、嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和走位靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。5、準確記錄每天出入量和嘔血、黑便情況，估計病人出血量?；顒訜o耐力：與血容量減少有關(guān)。1

20、、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2、協(xié)助病人日?；旧?。3、臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后適當(dāng)床上活動，逐漸提高活動耐力。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。1、禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流質(zhì)，逐漸過渡 到正常飲食。2、協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。3、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會觀察排泄物的性質(zhì)、次數(shù)。4、密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導(dǎo)。4、互相交流，加強溝通。5、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治