第三十四章慢性阻塞性肺疾病康復(fù)

1、第三十四章慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)一、概述1、定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是指具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰，勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，X 線檢查示胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加，膈降低且變平，肺血管紋理內(nèi)帶增粗紊亂，外帶纖細(xì)、稀疏、變直。呼吸功能檢查第一秒用力呼氣量 <60%用力肺活量，最大通氣量<80%預(yù)計(jì)值，殘氣量>40%肺總量即可確診阻塞性肺氣腫。2、主要病理阻塞性肺氣腫主要的病理表現(xiàn)為肺過(guò)度膨脹、失去彈性。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣

2、腫分為小葉中央型、全小葉型及介于二者之間的混合型三類，其中以小葉中央型為多見(jiàn)。小葉中央型特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)。二型同時(shí)存在稱為混合型肺氣腫。3、主要病理生理慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細(xì)小氣道，病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量降低。隨著病情發(fā)展，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫日益加重，肺泡周圍毛細(xì)血管受擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管減少，此時(shí)肺區(qū)雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血流灌注，導(dǎo)致生理死腔增大；也有部分肺區(qū)雖有血流灌注，但肺泡通氣不良，不能

3、參與氣體交換。如此，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，使換氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。由于大氣污染及吸煙人數(shù)增加等因素，COPD 近十多年有逐漸增加的趨勢(shì)。近年在我國(guó)北部和中部地區(qū)102230 成年人調(diào)查，COPD 成人患病率為3.17%，45 歲以后隨年齡增加而增加。死亡率也在逐年增加，美國(guó)每年有110,000人死于COPD,居該國(guó)主要死亡原因的第四位，且是唯一還在持續(xù)上升的死亡原因。二、康復(fù)問(wèn)題COPD 可導(dǎo)致肺功能及日常生活能力下降，同時(shí)本病為慢性病變，病程長(zhǎng)，影響健康和勞動(dòng)力，可給社會(huì)生產(chǎn)及經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大損失。肺

4、康復(fù)可增強(qiáng)COPD患者的生活質(zhì)量，減少住院率，延長(zhǎng)生命，減少經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)。因此，肺康復(fù)已成為 COPD患者合理治療的重要組成部分。1982年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)肺康復(fù)的定義為：肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實(shí)踐 中的專門學(xué)科，故必須個(gè)別對(duì)待，通過(guò)精確診斷、治療、心理支持和教育以形成 多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病引起的病理生理和精神病 理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能狀 態(tài)。常見(jiàn)的康復(fù)問(wèn)題見(jiàn)表34-1。表34-1慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)問(wèn)題康復(fù)問(wèn)題康復(fù)措施呼吸困難由于肺氣月中的病理改變，膈肌活動(dòng)受限，患者在安靜時(shí)也用肋間肌進(jìn)行呼吸，甚至采用輔助呼吸肌，形成病理

5、性呼吸模式， 加重耗氧。正確腹式呼吸模式的建立，使呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主， 從而減少耗氧，緩解缺氧狀態(tài)，減輕呼吸急促癥狀。由于長(zhǎng)期炎癥侵襲使支氣管壁纖維環(huán)及軟骨環(huán)受到腐蝕破壞， 呼氣時(shí)管壁過(guò)早受壓而塌陷閉塞。縮唇呼氣訓(xùn)練，可增加呼氣 時(shí)氣道內(nèi)阻力，防止支氣管過(guò)早塌陷，減少肺內(nèi)殘氣量。反復(fù)感染由于細(xì)支氣管長(zhǎng)期炎癥，粘液腺及纖毛受損，“粘液毯”功能喪失，排痰能力差，加上長(zhǎng)期臥床，免疫力下降，容易造成反復(fù) 感染。通過(guò)體位引流，胸部叩擊、震顫及正確的咳嗽方法促進(jìn) 肺內(nèi)分泌物排出，同時(shí)通過(guò)上、下肢有氧訓(xùn)練，減少臥床時(shí)間， 增強(qiáng)患者免疫力，從而減少感染，降低死亡率，減少社會(huì)及家 庭的經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)。肌力及運(yùn)動(dòng)耐由于

6、懼怕勞力性呼吸困難而活動(dòng)減少，使得呼吸及循環(huán)系統(tǒng)對(duì)力下降運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力減退，上下肢出現(xiàn)廢用性肌力減退，患者的肌力及運(yùn)動(dòng)耐力均有所下降。通過(guò)上下肢的有氧訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練， 增強(qiáng)上下肢肌力，改善呼吸功能及心血管功能，提高患者的肌 力及運(yùn)動(dòng)耐力。三、適應(yīng)證及禁忌證1、適應(yīng)證病情穩(wěn)定的COPD 患者?？祻?fù)治療指征在于頑固和持續(xù)的功能障礙， 包括呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐量下降以及活動(dòng)受限，而不在于肺本身病理?yè)p害的嚴(yán) 重程度。2、禁忌證嚴(yán)重肺高壓；不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認(rèn)知功能障礙；充血性 心衰；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；殘疾性腦卒中；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者禁忌做胸部拍打及震顫。四、康復(fù)治療

7、基礎(chǔ)呼吸功能評(píng)估1、氣短氣急癥狀分級(jí)根據(jù)Borg 量表改進(jìn)（南京醫(yī)科大學(xué)）1 無(wú)氣短氣急2 稍感氣短氣急3 輕度氣短氣急4 明顯氣短氣急5 氣短氣急嚴(yán)重，不能耐受2、呼吸功能改善或惡化程度可以用以下分值半定量化： 5 明顯改善 3 中等改善 1 輕改善0 不變1 加重3 中等加重5 明顯加重3、肺功能測(cè)試（ 1）肺活量盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大空氣量，是最常用的指標(biāo)之一，隨病情嚴(yán)重性的增加而下降。（2）第一秒用力呼氣量（FEVi）盡力吸氣后盡最大強(qiáng)力快速呼氣，第一秒所能呼出的氣體量，其占用力肺活量比值與COPD 的嚴(yán)重程度及預(yù)后有很好的相關(guān)關(guān)系（表34-2） 。表 34-2 肺功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

8、COPD 分組FEVi%VCI級(jí)（輕）>70II 級(jí)（中）50 69III 級(jí)（重）<50（二）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定1、平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)活動(dòng)平板或功率車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最大MET 值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)能力，也可通過(guò)平板或功率車運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)中患者的主觀勞累程度分級(jí)（Borg計(jì)分）等半定量指標(biāo)來(lái)評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)能 力。2、6min或12min行走距離測(cè)定讓患者步行6min或12min,記錄其所能行走的最長(zhǎng)距離。試驗(yàn)與上述分級(jí) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有良好相關(guān)性。對(duì)于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者可行6min或12min行走距離測(cè)定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生

9、低氧血癥的可能性。（三）日常生活能力評(píng)定（表34-3）表343日常生活能力評(píng)定分級(jí)表現(xiàn)0級(jí) 雖存在不同程度的肺氣月中，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無(wú)影響，活動(dòng)時(shí) 無(wú)氣短。1級(jí) 一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí) 平地步行無(wú)氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺(jué)氣 短而自已有氣短3級(jí)慢走不及百步即有氣短4級(jí)講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)即有氣短5級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短、無(wú)法平臥止匕外，功能評(píng)估還包括呼吸肌力量評(píng)估（最大吸氣壓及最大呼氣壓），上下肢肌肉力量評(píng)估，心理狀態(tài)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，生活質(zhì)量評(píng)估等。五、康復(fù)治療方法（一）呼吸訓(xùn)練1、重建腹式呼吸模式（ 1）放松用以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧量，緩解

10、呼吸困難癥狀。前傾依靠位患者坐于桌前或床前，桌上或床上置兩床疊好的棉被或四個(gè)枕頭， 患者兩臂置于棉被或枕下以固定肩帶并放松肩帶肌群，頭靠于被上或枕上放松頸肌，前傾位還可降低腹肌張力，使腹肌在吸氣時(shí)容易隆起，增加胃壓，使膈肌更好收縮，從而有助于腹式呼吸模式的建立。椅后依靠位患者坐于非常柔軟舒適的有扶手的椅或沙發(fā)上，頭稍后靠于椅背或沙發(fā)背上，完全放松坐515min。前傾站位自由站立、兩手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩帶，同時(shí)身體稍前傾以放松腹肌，也可前傾站立、兩手支撐于前方的低桌上以固定肩帶，此體位不僅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利體位。（ 2）縮嘴呼氣法增加呼氣時(shí)的阻力，這

11、種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定壓力，防止支氣管及小支氣管為增高的胸內(nèi)壓過(guò)早壓癟，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。其方法為經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，在46s 內(nèi)將氣體緩慢呼出。（ 3）暗示呼吸法通過(guò)觸覺(jué)誘導(dǎo)腹式呼吸，常用方法有：雙手置上腹部法患者仰臥位或坐位，雙手置于上腹部（劍突下、臍上方） 。吸氣時(shí)腹部緩緩隆起，雙手加壓作對(duì)抗練習(xí)，呼氣時(shí)腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末，稍用力加壓，以增加腹內(nèi)壓，使橫膈進(jìn)一步抬高，如此反復(fù)練習(xí)，可增加膈肌活動(dòng)。兩手分置胸腹法患者仰臥位或坐位，一手置于胸部（通常置于兩乳間胸骨處）、一手置于上

12、腹部位置與同，呼氣時(shí)腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時(shí)腹部對(duì)抗此加壓的手，使之緩緩隆起。呼吸過(guò)程中胸部的手基本不動(dòng)。此法可用以糾正不正確的腹式呼吸方法。者兩手抓住布帶兩頭，呼氣時(shí)收緊布帶（約束下胸廓，同時(shí)增高腹內(nèi)壓）時(shí)對(duì)抗此加壓的的布帶而擴(kuò)展下胸部，同時(shí)徐徐放松束帶，反復(fù)進(jìn)行。下胸季肋部布帶束胸法患者取坐位，用一寬布帶交叉束于下胸季肋部，患吸氣抬臀呼氣法仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時(shí)抬高臀部，利用腹內(nèi)臟器的重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫膈上抬；吸氣時(shí)還原，以增加潮氣量。（ 4）緩慢呼吸這是與呼吸急促相對(duì)而言的緩慢呼吸。這一呼吸有助于減少解剖死腔，提高肺泡通氣量。因?yàn)楫?dāng)呼吸急促時(shí)，呼吸幅度必然較淺

13、，潮氣量變小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通氣量下降，而緩慢呼吸可糾正這一現(xiàn)象，但過(guò)度緩慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸頻率宜控制10 次/min 左右。通常先呼氣后吸氣，呼吸方法同前。COPD 患者處于低氧血癥時(shí)主要依靠二氧化碳來(lái)刺激呼吸，作腹式呼吸后二氧化碳含量常較快降低，從而使呼吸起動(dòng)能力下降，呼吸過(guò)頻也容易出現(xiàn)過(guò)度換氣綜合征（頭昏、頭眩、胸悶等不適），有的患者還可因呼吸過(guò)分用力出現(xiàn)屏氣而加重呼吸困難。因此每次練習(xí)呼吸次數(shù)不宜過(guò)多，即練習(xí)34次，休息片刻再練，逐步做到習(xí)慣于在活動(dòng)中進(jìn)行腹式呼吸。（ 5）膈肌體外反搏呼吸法使用低頻通電裝置或體外膈肌反搏機(jī)。刺激電極位于頸胸鎖乳

14、突肌外側(cè)，鎖骨上23cm 處（膈神經(jīng)部位）,先用短時(shí)間低強(qiáng)度刺激，當(dāng)確定刺激部位正確時(shí)，即可用脈沖波進(jìn)行刺激治療。一天12 次，每次3060min。2、胸廓活動(dòng)度及糾正駝背姿勢(shì)練習(xí)（1）增加一側(cè)胸廓活動(dòng)患者坐位，以擴(kuò)展右側(cè)胸為例，先作向左的體側(cè)屈，同時(shí)吸氣，然后用手握拳頂住右側(cè)胸部，作屈向右的側(cè)屈，同時(shí)吸氣。重復(fù)35次，休息片刻再練習(xí)。一日多次。（ 2）活動(dòng)上胸及牽張胸大肌吸氣時(shí)挺胸，呼氣時(shí)兩肩向前、低頭縮胸。亦可于仰臥位練習(xí)。（ 3）活動(dòng)上胸及肩帶練習(xí)坐于椅上或站立位，吸氣時(shí)兩上臂上舉，呼氣時(shí)彎腰屈髖同時(shí)兩手下伸觸地，或盡量下伸。重復(fù)510 次，一日多次。（ 4）糾正頭前傾和駝背姿勢(shì)站于墻角

15、，面向墻，兩臂外展90 度，手扶兩側(cè)墻（牽張鎖骨部）或兩臂外上舉扶于墻（可牽張胸大、小?。瑫r(shí)再向前傾，做擴(kuò)胸練習(xí)。也可兩手持體操棒置于后頸部以牽伸胸大肌和做挺胸練習(xí)。以上練習(xí)每次23min,每日多次。（二）排痰訓(xùn)練排痰訓(xùn)練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。目的是促進(jìn)呼吸道分泌物排出，下降氣流阻力，減少支氣管肺的感染1體位引流主要利用重力促進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出，不同的病變部位采用不同的引流體位，目的是使此病變部位的肺段向主支氣管垂直引流。引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流34次，餐前進(jìn)行為宜，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間 510min,如

16、有數(shù)個(gè)部位，則總時(shí)間不超過(guò)3045min,以免疲勞。2胸部叩擊、震顫有助于粘稠、濃痰脫離支氣管壁。其方法為治療者手指并攏，掌心成杯狀，運(yùn)用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打3045s,患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個(gè)上肢用力，此時(shí)囑患者作深呼吸，在深呼氣時(shí)作顫摩振動(dòng)，連續(xù)作35 次，再作叩擊，如此重復(fù)23 次，再囑患者咳嗽以排痰。3咳嗽訓(xùn)練咳嗽是呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)能之一，COPD 患者咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動(dòng)受損，痰液本身比較粘稠。因此更應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者正確的咳嗽方法，以促進(jìn)分泌物排出，減少反復(fù)感染的機(jī)會(huì)。第一步先進(jìn)行深吸氣， 以達(dá)到必要吸氣容量；第二

17、步吸氣后要有短暫閉氣，以使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時(shí)氣管到肺泡的驅(qū)動(dòng)壓盡可能保持持久；第三步關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后再緊閉聲門，以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中的壓力；第四步通過(guò)增加腹內(nèi)壓來(lái)增加胸內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流；第五步聲門開(kāi)放，當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)，突然將聲門打開(kāi)，即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物移動(dòng)，隨咳嗽排出體外。4理療如超短波治療，超聲霧化治療等有助于消炎、抗痙攣、利于排痰保護(hù)粘液毯和纖毛功能。超短波治療的方法是應(yīng)用無(wú)熱量或微熱量，每日一次，1520次一療程。超聲霧化治療每次 2030min,每日一次，710次一療程。（三）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的重要組成部分，包括

18、下肢訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練。1、下肢訓(xùn)練下肢訓(xùn)練可明顯增加COPD 患者的活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態(tài)。通常采用有氧訓(xùn)練方法如快走、劃船、騎車、登山等。對(duì)于有條件的COPD 患者可以先進(jìn)行活動(dòng)平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，得到實(shí)際最大心率及最大MET值，然后根據(jù)下表確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（表 34-4）表34-4運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止原因靶心率（最大心率%）靶MET值（最大MET%）呼吸急促，最大心率末達(dá)到達(dá)到最大心率心血管原因75%85%65%75%60%65%70%85%50%70%40%60%除以心率控制外，還應(yīng)增加呼吸癥狀控制，即運(yùn)動(dòng)后不應(yīng)出現(xiàn)明顯氣短、 氣促（即以僅有輕度至中度氣短

19、、氣急為宜）或劇烈咳嗽。訓(xùn)練頻率可從每天一次至每周二次不等，達(dá)到靶強(qiáng)度的時(shí)間為1045min,一個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃所持續(xù)的時(shí)間通常為 410周，當(dāng)然時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。以后為 保持訓(xùn)練效果，患者應(yīng)在家繼續(xù)訓(xùn)練。一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練宜分準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)、結(jié)束活動(dòng)三部分進(jìn)行，準(zhǔn)備活動(dòng)及 結(jié)束活動(dòng)以緩慢散步及體操為宜，時(shí)間為510min,在活動(dòng)中宜注意呼氣時(shí)必須 放松，不應(yīng)用力呼氣。對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的 COPD患者可作6min或12min行走距離測(cè)定， 以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力，然后采用定量行走或登梯練習(xí)來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練可短時(shí) 間分次進(jìn)行直至每天20min的訓(xùn)練完成，也可一次持續(xù)訓(xùn)練20min,依據(jù)患者的 病

20、情而定，每次活動(dòng)后心率至少增加 20%30%,并在停止活動(dòng)后510min恢復(fù) 至安靜值，或活動(dòng)至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。每次訓(xùn)練前或訓(xùn)練后宜作肢體牽張 或體操作為準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)。對(duì)于嚴(yán)重的 COPD患者（稍動(dòng)即出現(xiàn)呼吸急促者） 可以邊吸氧邊活動(dòng)，以增強(qiáng)活動(dòng)信心。COPD患者常有下肢肌群的軟弱使患者活動(dòng)受限，因此下肢訓(xùn)練也應(yīng)包括一 些下肢的力量訓(xùn)練。以循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主，具體方法參見(jiàn)冠心病康復(fù)力量訓(xùn)練章 節(jié)。應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)后以不出現(xiàn)明顯氣短、氣促或劇烈咳嗽為宜。2、上肢訓(xùn)練由于上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動(dòng)肌，又為輔助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背闊肌、前鋸肌、斜方肌等均起自肩帶，止于胸背部。當(dāng)軀 干固

21、定時(shí)，起輔助肩帶和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用； 而上肢固定時(shí)，這些肌群又可作為 輔助呼吸肌群參與呼吸活動(dòng)。COPD患者在上肢活動(dòng)時(shí)，由于這些肌群減少了對(duì) 胸廓的輔助活動(dòng)而易于產(chǎn)生氣短氣促， 從而對(duì)上肢活動(dòng)不能耐受。而日常生活中的很多活動(dòng)如做飯、洗衣、 清掃等都離不開(kāi)上肢活動(dòng)，為了加強(qiáng)患者對(duì)上肢活動(dòng)的耐受性，COPD 的康復(fù)應(yīng)包括上肢訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練包括手搖車訓(xùn)練及提重物訓(xùn)練，手搖車訓(xùn)練以無(wú)阻力開(kāi)始，5W 增量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為2030min,速度為50rpm,以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜。 提重物練習(xí)：患者手持重物。開(kāi)始 0.5kg,以后漸增至23kg,作高于肩部的各 個(gè)方向活動(dòng)，每活動(dòng)12min,休息23m

22、in,每天2次，監(jiān)測(cè)以出現(xiàn)輕微的呼吸 急促及上臂疲勞為度。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為上肢訓(xùn)練可增加上肢活動(dòng)能力，使單一上肢活動(dòng)時(shí)，代謝需求及呼吸需求下降，從而緩解呼吸困難癥狀。3、呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練可以改善呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。但它 的必要性略遜于上下肢訓(xùn)練。（ 1）增強(qiáng)吸氣肌練習(xí)用抗阻呼吸器（具有不同粗細(xì)直徑的內(nèi)管）使在吸氣時(shí)產(chǎn)生阻力，呼氣時(shí)沒(méi)有阻力。開(kāi)始練習(xí) 35min, 一天35次，以后練習(xí)時(shí)間 可增加至2030min,以增加吸氣肌耐力，還可不斷減少吸氣管直徑以增強(qiáng)吸氣 肌肌力。（ 2）增強(qiáng)腹肌練習(xí)COPD 患者常有腹肌無(wú)力，無(wú)力腹肌常使腹腔失去有效的壓力， 從而減少膈肌的支托及減少

23、外展下胸廓的能力。患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習(xí)，開(kāi)始為1.52.5kg,以后可以逐步增加至510kg,每次腹肌 練習(xí)5min；也可仰臥位作兩下肢屈牌屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng) 腹肌。（四）日常生活指導(dǎo)1、能量節(jié)省技術(shù)活動(dòng)前先做好計(jì)劃安排，工作節(jié)拍快慢適度，輕重工作交替進(jìn)行，活動(dòng)中間歇休息，以盡量節(jié)省體力，避免不必要的耗氧。這樣可以減輕 或避免呼吸困難。原則如下：（ 1）事先準(zhǔn)備好日常家務(wù)雜事或活動(dòng)所需的物品或資料，并放在一處。（ 2）把特定工作所需的物品放在緊靠活動(dòng)開(kāi)始就要用的地方。（ 3）盡量坐位，并使工作場(chǎng)合利于減少不必要的伸手或彎腰。（ 4）移動(dòng)物品時(shí)用雙手，搬動(dòng)笨重物體時(shí)用推車。（ 5）工作中盡量只左右活動(dòng)，避免不必要的前后活動(dòng)。（ 6）活動(dòng)要緩慢而連慣地進(jìn)行。（7）工作時(shí)要經(jīng)常休息，至少每小時(shí) 10min,輕重工作要交替進(jìn)行。（ 8）工作中，縮唇并緩慢呼氣。2、營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是COPD 患者癥狀、殘疾及預(yù)后的重要決定因子，包括肥胖及消瘦兩個(gè)方面。消瘦原因包括