十二指腸損傷的診治探討

1、    十二指腸損傷的診治探討            作者：孫欽立 時間：2007-11-22 12:28:00                     【關(guān)鍵詞】  ,創(chuàng)傷和損傷    摘 

2、; 要：目的：探討十二指腸損傷的診斷，特別是早期診斷，手術(shù)時機及治療方法。方法：對十二指腸損傷的早期臨床癥狀，體征，處理方法及造成死亡的原因進行分析。結(jié)果：26例均進行手術(shù)治療，治愈22例，死亡4例，死亡率15%，術(shù)后并發(fā)癥8例，發(fā)生率31%（8/26）。結(jié)論：十二指腸損傷治療成敗的關(guān)鍵是掌握好早期手術(shù)探查指征和選擇合適的術(shù)式。對損傷嚴(yán)重者修補加空腸貼補及改良憩室化再簡化手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用為一種較理想的處理方法。導(dǎo)致病人死亡的主要原因是誤診和漏診以及術(shù)式選擇不當(dāng)引起腸瘺、感染和出血。關(guān)鍵詞：  創(chuàng)傷和損傷；  十二指腸；  手術(shù)治療Analysis of Diagnos

3、is and Treatment of Duodenal InjuriesSUN Qin-li(Yishui Central Hospital of Linyi City,Shandong Yishui 276400, China)Abstract: Objective:To explore the diagnosis,especially the early diagnosis ,the opportunity of operation and the treatment of duodenal injuries.Method: The early clinical signs and ch

4、aracters,the treatment and cause of deaths in 26 cases of duodenal injuries were studied retrospectively.Result: All the 26 cases underwent surgical treatment.among the 26 cases,22 were cured,4 died after operation and 8 occurred post operative morbidity.the mortalyty rate was 15%,and the postoperat

5、ive morbidity rate was 31%(8/24).Conclusion: Succesive treatment of duodenal injuries depends on mastering early explorative indications of operation and selecting proper surgical management.the combination of primary repair with jejunal serosal patch and simplified duodenal diver ticulation is a go

6、od choice of surgical treatment,the cause of death include preoperative and postoperative misdiagnosis,and improper operation which cause intestinal fistulas,infection and bleeding.Key words:  Wounds and injuries；  Duodenum；  Surgery operative十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，約占腹腔內(nèi)臟器損傷的35%1，由于十二指腸獨特

7、的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點，術(shù)前診斷困難，且常因合并腹內(nèi)其他臟器傷而掩蓋了十二指腸傷情，術(shù)中易漏診，漏診率可高達2530%2，特別是合并胰腺損傷，一旦漏診可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達2030%2。1990年1月至2005年12月，我院共收治十二指腸損傷26例，總結(jié)報告如下。1  資料與方法1.1  臨床資料1.2  治療方法：十二指腸修補術(shù)14例，胰十二指腸切除術(shù)3例，十二指腸憩室化手術(shù)2例，Cobill改良憩室化再簡化手術(shù)7例1。2  結(jié)果術(shù)前確診4例，其余22例均在術(shù)中診斷。26例病人中，治愈22例（84%），死亡4例（15%），其中創(chuàng)傷性休克1例，十二指

8、腸瘺3例，術(shù)后并發(fā)癥8例（31%），并發(fā)癥為十二指腸瘺4例，腹腔膿腫2例，胰瘺1例，切口裂開1例。3  討論3.1  十二指腸損傷的診斷：十二指腸損傷的術(shù)前診斷比較困難,特別是腹膜后損傷早期診斷更為困難，因此，其損傷的術(shù)前正確診斷率更低，文獻報道術(shù)前正確診斷率僅為10%以下。本組26例中除4例術(shù)前確診外，余22例均在術(shù)中診斷。我們認(rèn)為，提高警惕性對早期診斷非常重要，關(guān)鍵是應(yīng)想到本病，詳細詢問病史，在情況允許的條件下，認(rèn)真仔細查體，凡遇上腹部外傷者，特別是上腹部鈍器傷與車禍傷。尤其是方向盤對上腹部的突然猛烈撞擊，應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能。但有少部分情況，十二指腸損傷后，腸壁

9、可在數(shù)小時或數(shù)天后發(fā)生延遲性穿孔或破裂。本組有2例分別于外傷后26h和48h出現(xiàn)腹膜炎，其原因可能是損傷后當(dāng)時雖有小的破裂口，但為鄰近組織或食物殘渣堵塞，以后繼發(fā)感染壞死而穿孔，或損傷后腸壁血腫繼發(fā)穿孔。因此，對于可能發(fā)生的延遲性穿孔或破裂，要有足夠的重視。凡有以下情況時，應(yīng)考慮有十二指腸損傷的可能；上腹部外傷后發(fā)生腹膜炎，特別是初始癥狀較輕，但數(shù)小時后腹疼加劇。嘔吐物為血性，腹脹逐漸加重。腹痛伴腰背部痛，或疼痛向右肩背部或右側(cè)大腿及會陰部放射，右側(cè)腎區(qū)及右腰大肌內(nèi)側(cè)有觸痛。背部右腎區(qū)有異常疼痛，腫脹或有皮下氣腫。肛門部墜脹不適，或肛診有捻發(fā)感。腹腔穿刺抽出膽汁樣液體。影學(xué)檢查提示腹膜后、腎周

10、積氣3，使腰大肌陰影模糊，或右腎區(qū)及右側(cè)腰大肌陰影消失。B超示：十二指腸周圍血腫、積液、積氣，本組4例術(shù)前確診病人，其中兩例顯示該特征。據(jù)報道6，十二指腸損傷漏診率高達25%，因此，我們認(rèn)為，術(shù)前不一定要明確診斷，只要懷疑，而且有探查指征，一定盡早手術(shù)，在術(shù)中進一步明確診斷，以防喪失最佳治療時機。我們認(rèn)為，術(shù)中探查應(yīng)注意以下幾點：對于嚴(yán)重腹部外傷，不能僅滿足于某一臟器的損傷，必須仔細探查，尤其是十二指腸和胰腺。進入腹腔后，如見腹膜后有血腫、氣體或觸診血腫時有捻發(fā)音和膽汁染色等特殊征象，就應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能。如術(shù)前腹脹明顯，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上腹部腹膜后血腫，就必須警惕十二指腸損傷的可能。進入腹腔

11、后，如果發(fā)現(xiàn)有膽汁性腹腔積液，必須探查膽管與十二指腸。對十二指腸區(qū)附近的血腫及十二指腸壁的任何血腫，均應(yīng)探查，以免漏診。作十二指腸探查時，應(yīng)沿降部外側(cè)作Kocher切口，切開后腹膜，移動十二指腸并松解屈氏韌帶，才能充分顯露十二指腸各段，尤其是仔細探查十二指腸后壁。探查時應(yīng)將十二指腸降部翻向內(nèi)側(cè)，以免漏診。術(shù)中探查高度懷疑十二指腸損傷而破口較小，組織挫傷水腫嚴(yán)重，難以找到損傷部位時，可將胃管引到十二指腸注入美藍，根據(jù)其是否溢出以確定損傷的有無和部位4 ，本組有1例按此法得以確診。3.2  十二指腸損傷的處理原則與手術(shù)方法3.21  處理原則：原則是可根據(jù)損傷部位、類型、全身情

12、況、受傷時間及污染情況決定5，6，因十二指腸壁血運差，腸腔內(nèi)存多種消化酶，因此，腸壁的修復(fù)能力差，尤其受傷時間長，腸壁水腫明顯者，故無論采用何種術(shù)式，仔細修補，有效的十二指腸減壓及充分有效的腸腔外引流是關(guān)鍵。術(shù)畢應(yīng)在腸腔外創(chuàng)口附近放置雙套管引流，一旦發(fā)生裂漏可形成局限性外瘺，以避免感染及膿腫形成。322  手術(shù)方法：(1)修補：包括單純縫合修補和加空腸袢貼補，帶血管蒂游離空腸片修補或胃片修補等。單純縫合修補僅適用于十二指腸壁破口較?。?cm至1/3周徑），且在傷后12h內(nèi)手術(shù)者。若患者無十二指腸壁缺損，無其他臟器復(fù)合傷，均可采用修補法。我們的方法是將破口清創(chuàng)修補，距屈氏韌帶15cm和

13、20cm處分別行空腸造口置管。近端導(dǎo)管逆行插入十二指腸破口附近，作為減壓引流管。遠端導(dǎo)管插入空腸作為營養(yǎng)管。本組有4例十二指腸壁缺損，先予以單純修補，然后截取一小段保留腸系膜血管供應(yīng)的帶蒂小腸段，于系膜對緣將腸管縱行刨開，剝除腸粘膜，形成一腸壁片，將其覆蓋于已修補的破裂處，其面積大于缺損面積，邊緣超過破口邊緣0.5cm，采用細絲線間斷縫合固定。(2)十二指腸憩室化（Beren）：該術(shù)式的優(yōu)點是術(shù)后胃內(nèi)容物不進入十二指腸，可明顯降低十二指腸壓力，有利于修補處愈合。適用于嚴(yán)重的十二指腸損傷或合并胰腺損傷。缺點是手術(shù)切除了健康的胃竇部，且手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大。改良的十二指腸憩室化手術(shù)，方法是在胃大彎距

14、幽門1cm處縱行剖開胃前壁5cm，用絲線將幽門前后壁粘膜縫合關(guān)閉，距屈氏韌帶1525cm處行結(jié)腸前胃空腸吻合。Cobill改良憩室化再簡化手術(shù)的操作：十二指腸破裂處清創(chuàng)、縫合（縫合后加大網(wǎng)膜覆蓋）。距幽門35cm的胃壁用可吸收線作全層間斷貫穿交鎖縫合，暫時阻斷胃十二指腸的通道。距屈氏韌帶1520cm處分別行空腸造瘺置管，近端導(dǎo)管逆行插入到十二指腸破口附近，作為減壓。遠端導(dǎo)管插入空腸做營養(yǎng)管，插入固定后，兩個導(dǎo)管入口處各行雙荷包縫合固定。然后將它們再于壁層腹膜縫合固定，最后從切口側(cè)方另切口引出。置鼻胃管或胃造瘺作胃內(nèi)減壓。十二指腸修補處附近放雙套管引流一條。其優(yōu)點是操作簡單，既達到了將嚴(yán)重創(chuàng)傷的

15、十二指腸處于微壓和相對靜止?fàn)顟B(tài)，以利于創(chuàng)口愈合，又避免了胃腸改道的并發(fā)癥。一旦腸道功能恢復(fù)，即可經(jīng)空腸造瘺管早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維持正常的水電解質(zhì)平衡，保證機體營養(yǎng)需求?？晌站€在術(shù)后34周被吸收，仍可恢復(fù)正常的生理通道。本組應(yīng)用此法治療十二指腸級損傷6例，級十二指腸損傷4例，均治愈。因此，對于較重的、級十二指腸損傷者，施行此術(shù)是安全可靠的。（3）胰十二指腸切除術(shù)：適用于嚴(yán)重的胰頭、十二指腸損傷,只有在十二指腸胰頭部廣泛組織失活的情況下才使用。本組行胰十二指腸切除術(shù)3例中，為預(yù)防胰瘺發(fā)生，采用捆綁式胰腸吻合，無1例發(fā)生胰瘺，松緊度適宜，捆綁線與胰腸套入部間通過一小鉗挑起即可，放置雙套管引流，保

16、持通暢。3.3  腹腔引流與圍手術(shù)期處理：除選擇合適的手術(shù)方式外，應(yīng)重視圍手術(shù)期處理。術(shù)前充分準(zhǔn)備，包括輸液，適量輸血，糾正脫水及休克，合理應(yīng)用有效抗生素，加強支持療法，維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用H2受體阻滯劑及生長抑素減少消化液分泌，是減輕修補處壓力、減少腸瘺、胰瘺發(fā)生的重要措施。放置引流管的位置要合適，一般放在十二指腸破口修補處附近或胰腸吻合口附近。引流管一般保留710d，每日檢查引流管是否通暢。放置引流管的目的是將漏出的胰液、膽汁及腸液或滲液引流到體外，防止感染、膿腫形成，促使修補處的愈合。當(dāng)引流通暢，引流量較少時，可逐步分次向外拔出，23d向外拔出12cm，直到患者一般情況和進食好，引流液基本沒有時全部拔出。參考文獻：1  何萍青，何德安，何奇，等十二指腸損傷的診斷及治療J中華外科雜志，1998，36（5）：292-2942  王