建設(shè)工程項目施工安全監(jiān)督評價書

1、安監(jiān) 年 號建設(shè)工程項目施工安全監(jiān)督評價書工程名稱： _建設(shè)單位： _監(jiān)理單位： _施工單位： _現(xiàn)場監(jiān)督部門：自貢市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站自貢市建設(shè)工程安全監(jiān)督登記表安監(jiān) 號工程名稱工程地址工程造價建設(shè)單位聯(lián)系人及電話勘察單位聯(lián)系人及電話監(jiān)理單位聯(lián)系人及電話施工單位聯(lián)系人及電話工程類型建筑面積層/棟開竣工日期此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、質(zhì)安站各一份。對建設(shè)單位、設(shè)計單位、監(jiān)理單位安全行為的監(jiān)督內(nèi)容： （一）建設(shè)單位應(yīng)執(zhí)行工程建設(shè)程序，制定合理的工期，不得肢解工程，確保安全生產(chǎn)的行為；（二）建設(shè)單位為工程的安全生產(chǎn)提供作業(yè)環(huán)境和條件、落實安全文明措施費(fèi)用的情況行為；（三）建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)為施

2、工單位提供準(zhǔn)確的水文地質(zhì)、地下管線設(shè)施等資料；（四）建設(shè)單位在工程開工前應(yīng)當(dāng)對相鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下管線、市政公用設(shè)施等進(jìn)行安全防護(hù)；（五）建設(shè)單位不能強(qiáng)行指令施工單位購買或使用不符合安全健康標(biāo)準(zhǔn)的建筑材料和安全防護(hù)用具及機(jī)械設(shè)備；（六）設(shè)計單位的設(shè)計文件應(yīng)符合施工作業(yè)人員安全健康的要求；設(shè)計單位在采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝時，應(yīng)當(dāng)在設(shè)計中制定保障施工作業(yè)人員安全健康的措施；（七）監(jiān)理單位應(yīng)將安全生產(chǎn)納入監(jiān)理的范圍，與工程質(zhì)量、工期和投資控制同步實施，承擔(dān)其相關(guān)安全責(zé)任。表一自貢市建設(shè)工程施工安全報監(jiān)條件審核表工程名稱施工單位建筑面積結(jié)構(gòu)類型層 數(shù)開工日期竣工日期企業(yè)資質(zhì)等 級企 業(yè)法人代表

3、項目負(fù)責(zé)人安 全 員施工單位提供資料建設(shè)規(guī)劃許可證號施工許可證號中標(biāo)通知書證號工程承包合同號 一、安全生產(chǎn)、文明施工責(zé)任制；二、施工組織設(shè)計；三、安全文明施工費(fèi)用落實情況；四、安全生產(chǎn)、文明施工檢查制度；五、安全教育制度；六、特種作業(yè)人員上崗證；七、物料提升機(jī)、塔式起重機(jī)、附著式升降腳手架、外用電梯等設(shè)備和施工機(jī)具進(jìn)場及安裝使用管理制度；八、事故救援預(yù)案；九、建筑工程意外傷害保險辦理情況。施工企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見（蓋章）項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日監(jiān)督站審核意見 監(jiān)督員： 年 月 日此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表

4、二自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(施工準(zhǔn)備)評價表工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工場地現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火臨時用電材料堆放生活設(shè)施施工標(biāo)牌社區(qū)服務(wù)綜合治理101010101010101515企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工場地現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火臨時用電材料堆放生活設(shè)施施工標(biāo)牌社區(qū)服務(wù)綜合治理101010101010101515監(jiān)督站

5、考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表三自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(基礎(chǔ)施工)評價表（3m以下）工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護(hù)坑壁支護(hù)排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護(hù)坑壁支護(hù)排水措施坑邊荷載上

6、下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表四自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(基礎(chǔ)施工)評價表（3m以上）工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護(hù)坑壁支護(hù)排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評

7、分總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護(hù)坑壁支護(hù)排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表五自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(基礎(chǔ)施工)評價表（附表）工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機(jī)塔吊機(jī)具 吊裝（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5) (5)企業(yè)自查

8、意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機(jī)塔吊機(jī)具 吊裝（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5) (5)監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表六自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(主體施工)評價表（23層）工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評

9、分安全管理文明施工腳手架工程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機(jī)塔吊機(jī)具 吊裝（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5) (5)企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機(jī)塔吊機(jī)具 吊裝（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5) (5)監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表七自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(主體

10、施工)評價表（每10層）工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機(jī)塔吊機(jī)具 吊裝（10）（20）（10）（10）（10）（10）（10）（10）(5) (5)企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑 模板三寶四口施工用電物 料提升機(jī)塔吊機(jī)具 吊裝（10）（20）（10）（10）（10）（

11、10）（10）（10）(5) (5)監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表八自貢市建設(shè)工程施工安全檢查(裝飾裝修)評價表（ ）工程名稱施工許可證 號結(jié)構(gòu)類型工程地址形象進(jìn)度建筑面積建設(shè)單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負(fù)責(zé)人電話項目自評總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程三寶臨邊施工用電物 料提升機(jī)塔吊施工機(jī)具裝修方案102010101010101010企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章） 年 月 日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程三寶臨邊施工用電物 料提升機(jī)塔吊施工機(jī)具裝修方案102010101010101010監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）： 年 月 日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表九自貢市建設(shè)工程施工安全檢查竣工驗收評價表（綜合考評）工程名稱建筑面積m2結(jié)構(gòu)類型