手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進報告

1、院感持續(xù)質(zhì)量改進報告本項 目 手衛(wèi)生依從性 部 門 院感科 負 責 人 * 啟用時間 2011.04。01 2011年制*醫(yī)院醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表2011 年度護理部4-6月手衛(wèi)生依從性 異常改善措施單 編號：2011011. 監(jiān)測項目：手衛(wèi)生依從性低 2。預期目標:手衛(wèi)生依從性85%3.檢測結(jié)果:1月手衛(wèi)生依從性43。84。問題敘述：1) 護理病人之前及后未洗手 ； 2) 無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范;3) 脫手套后未洗手；4) 護理不同病人后未洗手。5.原因分析： 主觀原因:1。手衛(wèi)生意識不強； 2.護理人員怕麻煩，未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣. 3.對實習生帶教老師未做好規(guī)范示范。 客

2、觀原因：1.護理人員配備不足、工作繁忙； 2。手衛(wèi)生相關(guān)內(nèi)容及操作培訓不足； 3。監(jiān)督力度不足,管理上不夠重視； 4。手衛(wèi)生設施不夠完善。6.是否展開調(diào)查與改進:展開 PDCA 調(diào)查與改進 偶發(fā)性異常 不需調(diào)查計劃（Plan)1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程2. 時間：2011-21至2011330 實施(Do）1. 全民手衛(wèi)生相關(guān)知識及作業(yè)流程培訓（2.1-2.28)2. 改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.1-2。15）3. 每治療車配備速干手消毒劑（2。12.15）4. 向院辦申請增加護士人力配備,彈性排班 (2。13。30）5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核

3、（2.222.28)6. 院感質(zhì)控員實時檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2。13。30）7. 護士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2.15-3.30）總結(jié)、再優(yōu)化（Action)1. 手衛(wèi)生依從性有所提高2. 手衛(wèi)生培訓規(guī)范化,作為每年新護士培訓課程。檢查(Check)手衛(wèi)生相關(guān)知識理論考試：平均分94分手衛(wèi)生操作考：平均成績93分手衛(wèi)生檢查評價：3月份手衛(wèi)生依從性89。5%一、 項目：手衛(wèi)生依從性二、與手衛(wèi)生依從性有關(guān)的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護理后未及時洗手，就為其他病人進行護理操作。三、 成立改進小組組長：成員： 四、 改進前現(xiàn)場調(diào)研對2011年1月份手衛(wèi)生情況

4、進行抽查及登記,將結(jié)果統(tǒng)計如下：1。注:項目時間總檢查數(shù)護理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周3584262042，8643。85%第二周2823141064。2%第三周201413955第四周160223756。2 五、解析（魚骨圖）手衛(wèi)生依從性差原因分析手衛(wèi)生依從性差方法制度環(huán)境人員護士長監(jiān)控欠有力,管理上不夠重視，全員手衛(wèi)生氛圍不足洗手設施不完善手衛(wèi)生教育培訓不足手衛(wèi)生用品取得欠方便 護理人員配備不足手衛(wèi)生意識不強未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣六、 改進方案1. 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院手衛(wèi)生作業(yè)流程。七、 改進措施 1.

5、全民手衛(wèi)生相關(guān)知識及作業(yè)流程培訓（2.12。28）2. 改進洗手設施，均為長柄龍頭,每龍頭備齊洗手液、擦手紙(2.12。15)3. 每床及每治療車配備速干手消毒劑（2。1-2。15）4. 向院辦申請增加護士人力配備，彈性排班 (2.1-3.30)5. 全科室手衛(wèi)生相關(guān)知識理論及操作考核(2。222。28)6. 院感質(zhì)控員實時檢查手衛(wèi)生執(zhí)行情況(2.13.30）7. 護士長每日暗訪手衛(wèi)生執(zhí)行情況，總結(jié)問題所在，全科知曉并整改(2。153.30)八、 改進后效果對2011年2月1日至3月30日手衛(wèi)生情況進行抽查及登記，將結(jié)果統(tǒng)計如下:1。2011年2月至3月護士手衛(wèi)生情況統(tǒng)計表項目時間總檢查數(shù)護理病人之前及后未洗手無菌操作前未洗手或操作后洗手不規(guī)范脫手套后未洗手護理不同病人后未洗手不合格數(shù)合格率合格率平均值第一周220002290。989。5第二周160101287.5第三周280102389.3%第四周300003390%2. 手衛(wèi)生相關(guān)知識理論考試成績： 名單平均均分成績97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3. 手衛(wèi)生操作考試成績：名單平均均分成績94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分9