心包積液部位

1、心包積液部位：胸部 心包積液科室：內(nèi)科 心血管內(nèi)科 風(fēng)濕科 心胸外科 中西醫(yī)結(jié)合科 中醫(yī)科 心包積液相關(guān)疾?。杭毙孕陌?冠狀動(dòng)脈終止異常 穿透性心臟外傷 擴(kuò)張型心肌病 慢性心力衰竭 心包積液 心包腫瘤 心臟內(nèi)粘液瘤 自發(fā)性血胸 心臟鈍性閉合傷 心包積液相關(guān)檢查：血清球蛋白(G,GL0),乳酸脫氫酶(LDH,LD),心血管疾病的超聲診斷,載脂蛋白B（ApoB）,胸部CT檢查,心血管造影,心肌灌注顯像,ECT檢查,動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監(jiān)測）,血清白蛋白與球蛋白比值（A/G）心包積液概述：心包積液是心包疾病的重要體征一心包積液可見于滲出性心包炎及其他非炎癥性心包病變。心包積液通?？山?jīng)體格檢查與

2、X線檢查即可確定。心包積液病因：（一）感染性1、細(xì)菌：結(jié)核菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌。2、病毒：Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒；傳染性單核細(xì)胞增多癥。3、真菌：組織胞漿菌、放線菌、球霉菌、曲菌、囊球菌。4、寄生蟲：阿米巴、絲蟲、包蟲。5、立克次體。（二）全身性疾病 1、結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。硬皮病、風(fēng)濕熱、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 Takeyasu綜合征、Wegener肉芽腫、皮肌炎、白塞病。2、變態(tài)反應(yīng) 血清病、Dresler綜合征、心包切開術(shù)后綜合征、心臟損傷后綜合征、射線照射損傷。3、代謝病 尿毒癥、痛風(fēng)、Addison病危象、新液性水腫

3、、膽固醇性心包炎者糜性心包炎。4、鄰近器官病變累及 急性心肌梗死、胸膜炎、壁間動(dòng)脈瘤、肺栓塞、食管疾病。5、其他 急性胰腺炎、地中海貧血、BoanWight綜合征、Wipple綜合征、非淋巴性關(guān)節(jié)炎、Relier綜合征、腎病綜合征、淀粉樣變性、家族性心包炎。（三）腫瘤1、原發(fā)性 間皮細(xì)胞瘤、肉瘤。2、繼發(fā)性 肺癌、支氣管癌普腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病。（四）藥物誘發(fā)普魯卡因胺、姘屈喚、青霉素、異煙姘、保泰松、甲硫氧噴陡、環(huán)磷酸胺、抗凝劑。（五）外傷貫通性胸部外傷J貫通性胸部外傷、胸腔手術(shù)后、心導(dǎo)管或起搏器植人后、心臟或大血管破裂、主動(dòng)脈夾層剝離或大血管破裂、心包切開術(shù)后綜合征。（六

4、）病因不明急性非特異性心包炎。（七）自家免疫性心包炎機(jī) 理心包由壁層與臟層組成。正常心包腔內(nèi)約含50 ml液體。急性炎癥反應(yīng)時(shí)，在壁層與臟層之間產(chǎn)生由纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物。這種滲出物可僅局限于一處或滿布整個(gè)心臟的表面，有時(shí)可堆積很厚，呈不規(guī)則、部稠的毛發(fā)蓬松狀。如果此后滲出物中的液體增加，則轉(zhuǎn)成漿液纖維蛋白性滲液，液量可由 100 ml至23 L，通常呈草黃色而清晰，可因含有白細(xì)胞及脫落的內(nèi)皮細(xì)胞而混濁不清。亦可混有很多的紅細(xì)胞而呈紅色，成為漿液血性。化膿性細(xì)菌引起的心包炎滲液可為純粹的新稠膿液。滲液可在23星期或短的時(shí)間被吸收。結(jié)核性心包炎滲液存在時(shí)間較長，可長達(dá)數(shù)月之

5、久，偶可見局限性的滲液積聚。通常心外膜下心肌有不同程度和范圍大小的炎性變化。炎癥還可累及縱隔、橫服和胸膜。也可發(fā)生壁層與臟層粘連、增厚，而逐漸形成慢性心包病變。正常時(shí)心包腔內(nèi)壓力低于大氣壓，同時(shí)也低于心房壓和心室舒張壓。心包容量較心臟容量大1020，使其能夠適應(yīng)生理性心臟容量的變化，急性纖維蛋白性心包炎和少量滲液均不致影響心包內(nèi)壓力。當(dāng)滲液迅速積聚和（或）滲液量達(dá)到一定的水平時(shí)，心包內(nèi)壓力則急驟上升，妨礙心室舒張和充盈，使心搏量降低，收縮期血壓因心搏出量減少而下降。同時(shí)，心包內(nèi)壓力增高也影響血液回流到右心，使靜脈壓升高，上述這些改變構(gòu)成了急性心臟填塞的臨床表現(xiàn)。心包積液診斷：一、臨床表現(xiàn)臨床表

6、現(xiàn)視病因不同而異，心包積液量少者可無癥狀或癥狀輕微，且易被原發(fā)病的癥狀所掩蓋。感染性者多有發(fā)熱、出汗、乏力、食欲缺乏等全身癥狀。結(jié)核性者常起病緩慢，有午后潮熱、盜汗、消瘦、衰弱等。化膿性者起病急驟，常有寒戰(zhàn)、高熱、大汗、衰弱等中毒癥狀；而非感染性者全身毒性癥狀較輕。在纖維蛋白性心包炎（干性心包炎）階段多有胸痛，其部位常位于心前區(qū)、胸骨后或左肩腫區(qū)，疼痛性質(zhì)呈銳痛或鈍痛，深呼吸、咳嗽、左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇，坐位及軀體前傾時(shí)減輕。病毒性或“急性非特異性心包炎”疼痛多較嚴(yán)重，有時(shí)難以忍受；相反，尿毒癥、紅斑狼瘡性、結(jié)核性心包炎胸痛較輕。纖維蛋白性心包炎時(shí)常在胸骨左緣第3、4肋間聽到心包摩擦音。滲出性心

7、包炎階段時(shí)，胸痛可減輕甚至消失，但可出現(xiàn)鄰近器官受壓癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、干咳等廠心包積液超過300 ml，則心濁音界增大，且隨體位改變而變化，心尖搏動(dòng)減弱或消失，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在心濁育界左緣的內(nèi)側(cè)或不能觸及，心音遙遠(yuǎn)，有時(shí)在胸骨左緣第3、4肋間聽到舒張?jiān)缙谛陌祿粢簟wart征，在背部左肩腫角下呈濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音。Rotch征，在胸骨右緣第36肋間出現(xiàn)實(shí)音。大量心包積液可產(chǎn)生心包填塞征象，其發(fā)生的緩急和嚴(yán)重程度主要取決于積液量的多少積聚的快慢而定，如果在短期內(nèi)出現(xiàn)心包積液，即使300400ml也可產(chǎn)生急性心包填塞癥狀，相反若滲液緩慢，心包囊有足夠時(shí)間與之伸展，積液甚

8、至超過1000ml，而心功能尚可無影響。急性心包填塞主要表現(xiàn)為排血量明顯下降，血壓下降，甚至休克，常伴有心動(dòng)過速和靜脈壓不斷上升。亞急性和慢性心包填塞主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。如頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、腹水和下肢水腫、奇脈和靜脈壓顯著增高等。二、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查1、胸部X線檢查 當(dāng)心包積液量超過300ml時(shí)，心臟正常輪廓消失，心影呈三角形或梯形擴(kuò)大，臥位時(shí)心底部陰影加寬，立位時(shí)縮窄，心搏顯著減弱，往往與心底部大血管的正常有力搏動(dòng)呈鮮明的對比。心包積液量少時(shí)，在病程進(jìn)行中需要重復(fù)X線攝片，做前后對比，較易發(fā)現(xiàn)心臟陰影增大。2、超聲心動(dòng)圖 當(dāng)心包積液超過 50 mL時(shí)，就能發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)

9、有異常液性暗區(qū)而確診，且能觀察到臟運(yùn)動(dòng)明顯增強(qiáng)，這是由于消除了正常心包對心臟活動(dòng)的限制作用。大量心包積液時(shí)可出現(xiàn)心臟搖擺綜合征。且能粗略估計(jì)積液量。3、心電圖 滲出性心包炎時(shí)常為竇性心動(dòng)過速、普遍性低電壓。在疾病的早期，各導(dǎo)聯(lián)S-T段弓形上升（aVR降低），T波高聳。4、線計(jì)波攝片 根據(jù)波形的改變，有助于診斷和鑒別心肌疾病與心包疾?。ㄐ陌尺B、心包積液）。 5、診斷性心包穿刺 如經(jīng)上述檢查肯定為心包積液，則須做診斷性心包穿刺，證實(shí)心包積液的存在，進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷，解除心臟填塞的癥狀。6、心包活檢 主要指征為病因不明而持湖間較長的心包積液?？赏ㄟ^心包組織學(xué)、細(xì)菌學(xué)等檢查以明確病因。心包積液鑒

10、別診斷：一、結(jié)核性心包炎通常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核、肺胸膜結(jié)核直接蔓延而來。臨床特點(diǎn)是發(fā)病較緩慢，毒血癥癥狀較輕，滲出液多為大量，且多為血性，病程經(jīng)過較長，最后常發(fā)展為慢性縮窄性心包炎。臨床診斷主要根據(jù)是：長期不規(guī)則發(fā)熱、軟弱、疲乏、盜汗、體重減輕，發(fā)熱雖然較高，但患者往往無嚴(yán)重的中毒面容；有心包外結(jié)核的存在，最常見者為肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎與淋巴結(jié)結(jié)核；心包滲出液為中等或大量，可達(dá)1000ml或更多，呈漿液纖維蛋白性或血性，雖經(jīng)多次抽液，仍有重行積聚的傾向；心包滲出液培養(yǎng)或動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，陽性率為 2550；抗結(jié)核治療后良好，易形成慢性縮窄性 心包炎。 二、病毒性，心包炎病毒性心包炎近年有增

11、多的趨勢，甚至有人稱“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”。多有以下特點(diǎn)作為診斷線索：有病毒感染的病史，在病毒感染后l3周內(nèi)產(chǎn)生心包積液；可與病毒性心肌炎及（或）心內(nèi)膜炎同時(shí)發(fā)生；心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發(fā)。一般無明顯心包填塞癥狀，積液可為血性；輕者可毫無癥狀，也可有心前區(qū)隱痛，重者心前區(qū)劇痛，類似心絞痛或心肌梗死；病程較短，一般為67周可自行痊愈；6根據(jù)血清與心包積液的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價(jià)增高，可作診斷?？滤_奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷；7預(yù)后良好，很少形成縮窄性心包炎。三、化膿性心包炎化膿性心包炎是病情經(jīng)過急重，預(yù)后較差的心包疾病，只有早期診斷與積

12、極治療二方有治愈的希望。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等?；撔孕陌壮＠^發(fā)于下述情況之一所致：胸腔內(nèi)化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；血源性（敗血癥）播散至心包；心包穿人性損傷污染；腋下膿腫或肝膿腫、蔓延或穿過隔肌引起心包化膿感染。但也有不少未查出原發(fā)病灶。心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細(xì)菌一心包積液培養(yǎng)在病原學(xué)診斷上有重要意義。由于上述原因，所以化膿性心包炎常被原發(fā)病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診?；撔孕陌拙哂腥缦绿攸c(diǎn)為診斷線索： 敗血癥或其他化膿性感染發(fā)生呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、心動(dòng)過

13、速等，難以用其他原因解釋時(shí)，應(yīng)想到化膿性心包炎的可能；化膿性感染時(shí)，一旦出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)，心臟濁音界擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行B超檢查；化膿性感染患者一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或兼有心前區(qū)皮膚輕度水腫，體檢發(fā)現(xiàn)心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可誤診。誤診或漏診的原因可能為：原發(fā)性感染灶或敗血癥的臨床表現(xiàn)比較突出，以致對心包炎的體征未及注意而致漏診；起病緩慢，一般中毒癥狀不太嚴(yán)重，或由于病初心包積液中未見有大量膿細(xì)胞，或者心包積液為血性，誤診為結(jié)核性心包炎。對可疑病例應(yīng)進(jìn)行心包積液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以明確診斷。四、風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性心包炎多發(fā)生于青年人，而中老年人少見。臨床上診斷為單純性

14、風(fēng)濕性心包炎少見，常合并風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎，即所謂風(fēng)濕性全心炎，且風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎臨床征象較突出。風(fēng)濕性心包炎也常與心臟外風(fēng)濕性病變并發(fā)，如多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕性心包炎可為干性（纖維素性）或滲出性（漿液纖維素性入風(fēng)濕病患者突然出現(xiàn)體溫升高、血沉加快、心臟搏動(dòng)與呼吸明顯加速，提示風(fēng)濕病活動(dòng)性加重。心包摩擦音常常持續(xù)短暫時(shí)間而消失，或時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，因此臨床上可被忽略。風(fēng)濕性心包炎滲出液通常為漿液性，極少為血性，液量一般為少量或中等量，不超過300ml。但偶爾也可為大量，達(dá)到或超過1000ml。如滲液量少通常在23周內(nèi)可自行吸收。風(fēng)濕性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘連，不累及整個(gè)。已包

15、，不妨礙心臟功能。風(fēng)濕性心包炎與結(jié)核性心包炎的鑒別，主要依據(jù)風(fēng)濕熱的表現(xiàn)，發(fā)病較急、病程較短，以及水楊酸制劑的良好效果和較好的預(yù)后。五、尿毒癥性心包炎國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告尿毒癥患者12935合并尿毒癥性心包炎。尿毒癥性心包炎是一種伴有纖維素性滲出物的無菌性炎癥。常發(fā)生于慢性腎炎尿毒癥過程中，一般認(rèn)為由于體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物與酸類蓄積，刺激心包膜而引起纖維素滲出物所致。通常滲出液量較少，主要體征為在心底部、心前區(qū)或局限于狹小的區(qū)域聽到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區(qū)疼痛或僅有壓迫感，由于尿毒癥癥狀相當(dāng)明顯，心包本身的癥狀往往不明顯。心包摩擦音常為尿毒癥的后期表現(xiàn)，若尿毒癥的原因?yàn)榭赡嫘?，則一旦腎功能改善后，

16、心包摩擦音可消失。六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎多發(fā)生在該病的急性期，但也可見于亞急性期或慢性期。心包炎多數(shù)為干性，主要體征為心包摩擦音，痊愈后遺留心包粘連增厚。如發(fā)生心包粘連積液，多為漿液纖維素性，少數(shù)為血性，積液可達(dá)數(shù)百毫升，細(xì)胞分類以中性分葉粒細(xì)胞為主。周圍血液內(nèi)及（或）心包滲出液內(nèi)找到狼瘡細(xì)胞，可確定此病的診斷。本病須與風(fēng)濕性及結(jié)核性心包炎相區(qū)別。游走性關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、血沉加快。腎上腺皮質(zhì)激素治療有顯著療效，與風(fēng)濕性心包炎相似，但根據(jù)特征性的面部紅斑、白細(xì)胞減少、腎臟損害等，應(yīng)考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能性。面部蝶形紅斑及紅斑狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)。則可肯定診斷。本病與結(jié)核性心包

17、炎的鑒別，后者常有心包外結(jié)核病、積液量較大、積液中可找到結(jié)核桿菌，本病主要根據(jù)多個(gè)器官損害的征象、面部蝶形紅斑及（或）狼瘡細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，血清抗核抗體效價(jià)升高等。七、放射性心包炎縱隔X線放射治療后可引起放射性心包炎，有時(shí)可引起心包縮窄。在放射治療后經(jīng)過一段潛伏期（4 6周）然后發(fā)病?？刹l(fā)放射性肺炎。發(fā)生率取決于放射部位和劑量的大小。即刻反應(yīng)（數(shù)小時(shí)至數(shù)月月起急性心包炎。延遲反應(yīng)（數(shù)月至數(shù)年則可引起急性心包積液、心包縮窄等。遲發(fā)性心包積液多發(fā)生在照射量 40 GyS 以上的患者，在放射治療后平均7 10年，最長達(dá)17年。心包積液為非特異性炎癥滲出液，心包病理活檢亦為非特異性炎癥病變。診斷可根據(jù)放射

18、治療史，心包積液特點(diǎn)和排除其他原因的心包積液而確定。必要時(shí)進(jìn)行心肌活檢有助于診斷。八、急性非特異性心包炎本病又稱為特發(fā)性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后發(fā)生的過敏的反應(yīng)，可能是主要病因。起病多急驟，表現(xiàn)為心前區(qū)痛，呈較劇烈的刀割樣痛，發(fā)熱，呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體征。多在24 48 h后消失，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月之久的。心包積液一般為小量乃至中等量，很少產(chǎn)生心臟填塞。但也可有大量積液引起心包填塞者。心包積液為漿液性，呈草黃色、暗黃色、葫拍色，也可為血性，細(xì)菌檢查陰性。本病可自行痊愈，但可多次反復(fù)發(fā)作，腎上腺皮質(zhì)激素可有效地控制癥狀，一般不發(fā)展為縮窄性心包炎。對于不典

19、型病例，不經(jīng)過詳細(xì)的檢查與長期觀察，不可輕易作出急性非特異性，已包炎的診斷。此病須與風(fēng)濕性心包炎、結(jié)核性心包炎及急性心肌梗死相鑒別。九、心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征的發(fā)病機(jī)理可能與自身免疫有關(guān)，病情經(jīng)過良好。典型病例發(fā)生在心。肌梗死后數(shù)周內(nèi)，其主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱。胸痛、血沉加快、白細(xì)胞增多、心包炎、胸膜炎與肺炎等。此綜合征須與急性。乙肌顧并發(fā)心包炎相區(qū)別，后者心包摩擦音發(fā)生較早（通常在急性心肌梗死后2 4d出現(xiàn)），持續(xù)時(shí)間短較易消失，一般不引起。已包積液；而本綜合征心包摩擦音出現(xiàn)較晚（大約在急性心肌梗死后第2 11周），持續(xù)時(shí)間較久（7 10 d或數(shù)周），有些并發(fā)左側(cè)胸腔積液，有些病例

20、有心包積液。十、心包切開術(shù)后綜合征在心臟手術(shù)（如先天性心臟病手術(shù)、二尖瓣分離術(shù)）后 10 d至4周間，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等癥狀。其癥狀輕重不一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為與自身免疫作用有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢葫白細(xì)胞增多、血沉加快、嗜酸性粒細(xì)胞增多地反應(yīng)蛋白試驗(yàn)陽性等改變。半數(shù)病例出現(xiàn)心包摩擦音，有些病例則出現(xiàn)心包積液。心包積液未能證明有細(xì)菌存在。癥狀常能自行緩解。本病預(yù)后良好。十一、腫瘤性心包炎癌性心包炎近年有增多趨勢，主要見于老年人一動(dòng)包腫瘤往往為繼發(fā)性，其原發(fā)性腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌與腹腔臟器癌，但身體任何部位的癌瘤均可轉(zhuǎn)移至心包。心包積液常為血性，可為大量，雖經(jīng)反復(fù)穿刺抽液仍可再重新滲出

21、積聚。如患者年齡較大，且體內(nèi)有原發(fā)癌，發(fā)病緩慢隱襲，心前區(qū)疼痛輕微或不明顯，心包積液為血性，應(yīng)考慮心包轉(zhuǎn)移癌的可能性。如在心包積液中找到癌細(xì)胞則診斷明確。有些病例由于癌組織崩潰或混合感染可引起發(fā)熱，如同時(shí)原發(fā)癌隱蔽，則須與結(jié)核性心包炎相鑒別。十二、心包積水非炎癥性漏出液積聚于心包中，稱為心包財(cái)?？梢娪诘偷鞍籽Y、維生素B；缺乏病。充血性心力衰竭、腎病綜合征等，心包積水通常為全身性水中的一部分?？v隔腫瘤防百心包靜脈與淋巴管的暢通，也可以引起心包積水。心包積液預(yù)防：1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不抽煙。2、保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，擁有健康的飲食習(xí)慣，平時(shí)多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力。3、必須在重油

22、煙處工作的人，盡量保護(hù)好自己，比如戴上口罩，定時(shí)出去呼吸一些新鮮空氣，每年起碼做一次檢查等。4.遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。、心包積液的病理表現(xiàn)及癥狀？本病病人以女性多見發(fā)病年齡以更年期為多病人常能參加日常工作而無自覺不適出現(xiàn)癥狀時(shí)多表現(xiàn)為氣短胸痛有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失本病有不少是在例行體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)易被誤診為心臟擴(kuò)大由于幾乎不存在急性心包炎的病史因而往往無法確定本病發(fā)生的時(shí)間本病具有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性由于心包積液是逐漸增加心包容量對積液的增長已有一定的適應(yīng)這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓

23、增加表現(xiàn)為非限制性心包積液因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生只有當(dāng)心包積液突然急劇增長時(shí)心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的增加表現(xiàn)為限制性的心包積液才有可能出現(xiàn)心包堵塞曾有過心包積液自行消失的報(bào)告但由于這可能與病因治療有關(guān)因而對慢性特發(fā)性心包積液時(shí)是否會(huì)有積液自行消失仍不能確定本病尚缺乏精確而統(tǒng)一的定義一般以符合下列特征者歸入本?。捍嬖诖罅康男陌e液并已由UCG證實(shí);心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定;心包積液持續(xù)存在至少3個(gè)月以上;病人已被排除任何全身性疾病而不論該病是否可能與心包積液有關(guān);系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性本病有時(shí)被稱為“慢性滲出性心包炎”“慢性特發(fā)性心包炎”但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的表現(xiàn)因

24、而這些命名逐漸避免使用本病在心包疾病中的發(fā)生率約為2%3.5%臨床多通過常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大再經(jīng)UCG和全身系統(tǒng)檢查以及病因?qū)W檢查排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎風(fēng)濕性心包炎等之后可診斷本病心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類(1)感染性者包括結(jié)核病毒(柯薩奇流感等病毒)細(xì)菌(金葡菌肺炎球菌革蘭陰性桿菌霉菌等)原蟲(阿米巴)等;(2)非感染者包括腫瘤(尤其肺癌乳腺癌淋巴瘤縱隔腫瘤等)風(fēng)濕病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病等)心臟損傷或大血管破裂內(nèi)分泌代謝性疾病(如甲減尿毒癥痛風(fēng)等)放射損傷心肌梗死后積液等大多數(shù)心包積液頑固難治難以徹底根除明確病因?qū)膊”旧磉M(jìn)行治療可使心包積液緩

25、解或根治檢查：1、X線檢查：心影向兩側(cè)普遍擴(kuò)大(積液300毫升以上);大量積液(大于1000毫升)時(shí)心影呈燒瓶狀，上腔靜脈影增寬，透視下心臟搏動(dòng)弱。肺野清晰可與心力衰竭相鑒別。      2、心電圖：常有低電壓、心動(dòng)過速、大量積液者，可見電壓交替。      3、超聲心動(dòng)圖：M型超聲在心前壁之間和心后壁之后均見有液性暗區(qū)，即當(dāng)心包膜和心外膜之間最大舒張期暗區(qū)(10毫米時(shí)，則積液為小量;如在10-19毫米之間則為中等量;如大于20毫米，則為大量)。      4、心包穿刺：可證

26、實(shí)心包積液的存在，解除心包填塞癥狀。留取部分積液進(jìn)行相關(guān)病因的實(shí)驗(yàn)室檢查。心包積液容易與哪些疾病混淆？      需與特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎、風(fēng)濕性心包炎等病鑒別。      1、結(jié)核性心包炎      常見癥狀為發(fā)熱，胸痛，咳嗽和呼吸困難。心包填塞或縮窄性心包炎則可出現(xiàn)外周靜脈搏血循環(huán)壓力增高表現(xiàn)，如下肢水腫、腹水等。體征為心濁音界增大，心音遙遠(yuǎn)，心包摩擦音，心動(dòng)過速等。部分病人臨床表現(xiàn)并不典型，起病隱匿，無結(jié)核中毒癥狀。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，心包積液檢查及結(jié)核病史。心包

27、積液中結(jié)核菌檢查和培養(yǎng)陽性的檢出率不高，OT試驗(yàn)也僅60%患者為中等度陽性或強(qiáng)陽性。心包積液培養(yǎng)需46周，心包活檢較難實(shí)施。近來開展的PCR檢查可提高診斷陽性率。超聲心動(dòng)圖檢查是非特異性的，但能確定心包積液的量、心包粘邊或增厚，為病因診斷提供有價(jià)值的參考資料，同時(shí)能評估療效。X線胸片可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心電圖可有QRS波群低電壓和T波倒置。部分患者需根據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行治療性診斷。近年磁共振成像技術(shù)也可為了解心包積液的程度提供依據(jù)。      2、風(fēng)濕性心包炎      是風(fēng)濕性全心炎的一部分，多見于青少年，風(fēng)濕病時(shí)，

28、心包幾乎總被累及，但臨床上，僅15%的風(fēng)濕性心包炎(rheumatic pericarditis)病例被確診。病變主要累及心包臟層，呈漿液性或漿液纖維素性炎癥，心外膜結(jié)締組織可發(fā)生纖維素樣變性。心包腔內(nèi)可有大量漿液滲出(心包積液)。叩診心界向左、右擴(kuò)大，聽診時(shí)心音遙遠(yuǎn)，X線檢查，心臟呈梨形。當(dāng)有大量纖維蛋白滲出時(shí)，心外膜表面的纖維素因心臟的不停搏動(dòng)而成絨毛狀，稱為絨毛心(cor villosum)。恢復(fù)期，漿液逐漸被吸收，纖維素亦大部被溶解吸收，少部分發(fā)生機(jī)化，致使心包的臟、壁兩層發(fā)生部分粘連，極少數(shù)病例可完全愈著，形成縮窄性心包炎(consrictive pericarditis)。心包積液

29、可以并發(fā)哪些疾??？      心包積液常常做為其它疾病的并發(fā)癥而存在，如腫瘤、心力衰竭、風(fēng)濕病等，而由本病所引起的并發(fā)癥除了對肺部產(chǎn)生的壓迫癥狀外，還有以下的并發(fā)癥：      1、腦出血      心包積液并發(fā)腦出血較少報(bào)導(dǎo)，其發(fā)生可能與大量心包積液后,回心血流受阻,顱內(nèi)血管內(nèi)壓力增高致血管破裂有關(guān)。因此在治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意其它伴發(fā)的癥狀，如出現(xiàn)一些難以用本病解釋的癥狀時(shí)，應(yīng)該積極查找其他疾病,以免漏診而得不到及時(shí)治療。      2、

30、發(fā)感染性心內(nèi)膜炎      并發(fā)本病的前提是由于心包積液內(nèi)含有膿性細(xì)胞，當(dāng)發(fā)生感染型心內(nèi)膜炎時(shí),由于瓣膜受累,滲出的纖維蛋白和白細(xì)胞以及細(xì)菌可以形成贅生物,附著于受累的瓣膜上,在超聲心動(dòng)圖檢查時(shí),這種贅生物所形成的反射回聲,是超聲心動(dòng)圖的特征性表現(xiàn),在二維超聲上,還可以清楚的看見贅生物的大小、形態(tài)、附著位置、活動(dòng)情況,故贅生物的檢出對超聲診斷感染性心內(nèi)膜炎幫助極大。心包積液應(yīng)該如何預(yù)防？      心包積液通常是作為其它疾病的一種并發(fā)癥而存在，這的病因很多，主要有心臟手術(shù)后引流不通暢及發(fā)生心包切開綜合征、外傷、腫瘤

31、、結(jié)核和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破入心包等。其中以心臟術(shù)后發(fā)生心包切開綜合征和腫瘤所致心包積液最為常見。故對本病的預(yù)防主要是要積極地治療原發(fā)性疾病，同時(shí)因?yàn)楸静〉脑缙谌狈Φ湫桶Y狀,易與其它疾病混淆，因此在治療上述病因中的疾病時(shí)，應(yīng)考慮到本病的存在，嚴(yán)格觀察，一量發(fā)現(xiàn)則需積極治療。心包積液應(yīng)該如何治療？      （一）內(nèi)科治療      對于治療方案缺乏統(tǒng)一的意見，大多取決于治療者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。藥物治療包括應(yīng)用激素、抗炎藥、抗結(jié)核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時(shí)也可以不用藥物而予以觀察。    

32、 心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內(nèi)液進(jìn)行分析以助于診斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的治療手段。      （二）外科治療 手術(shù)治療的目的在于解除已有的或可能發(fā)生的心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復(fù)發(fā)的可能，防止晚期心包縮窄。      本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包引流及心包切除。      1.經(jīng)劍突下心包引流操作簡便迅速、損傷較小、近期效果明確，肺部并發(fā)癥較少，適宜危重病人、高齡病人；但術(shù)后心包積液的復(fù)發(fā)率較高。為減低復(fù)發(fā)率，可增加心包

33、切除的范圍。      經(jīng)劍突下心包引流的方法已有160余年的歷史，在本世紀(jì)70年代始將其稱為心包開窗。然而，心包開窗的治療機(jī)制，只是近數(shù)年才得以明悉。研究表明，在持續(xù)充分引流的基礎(chǔ)上，心外膜與心包之間出現(xiàn)纖維粘連，心包腔消失，是心包開窗具有長期療效的原因。      經(jīng)劍突下心包引流的技術(shù)：切口起自胸骨下端并向下延伸，共長約68cm。正中切開腹白線上段，顯露并切除劍突。鈍性分離胸骨后壁與心包前壁之間的疏松組織。以外牽開器顯露上腹部切口，以一直角拉鉤拉起胸骨下端。切開心包前壁，吸除心包內(nèi)液。將心包切除約3cmX3c

34、m，完成心包開窗。經(jīng)切口旁另作一小切口放置心包引流管?？p合切口。心包引流管留置45d。      2.經(jīng)胸心包部分或完全切除、胸腔引流本方法引流 完全，復(fù)發(fā)率低。由于切除了較多心包，減少了產(chǎn)生心包積液和產(chǎn)生心包縮窄的根源，因此手術(shù)效果確切可靠。但手術(shù)損傷較大，可能出現(xiàn)肺部及切口并發(fā)癥。      心包部分或全部切除的手術(shù)操作：可經(jīng)胸骨正中切口，亦可經(jīng)做左前或右側(cè)開胸。     部分切除：上方起自心包在大血管的反折處，下方近膈肌；左右向兩側(cè)切除達(dá)兩側(cè)膈神經(jīng)前方1cm。  

35、60;   全部切除：上方起自心包在大血管的反折處，下方至膈心包的中點(diǎn)；右側(cè)切除至右膈神經(jīng)前方1cm，左側(cè)切除至左肺靜脈，注意保留左膈神經(jīng)勿受損。      心包切除后引流管經(jīng)胸腔引出，術(shù)后保留45d。      3.使用胸腔鏡（VATS）的心包切除、胸腔引流可在較大的范圍切除心包，損傷甚小，引流滿意。術(shù)后并發(fā)癥較少。但麻醉較復(fù)雜。      應(yīng)用胸腔鏡行心包切除的要點(diǎn)：病人全麻，氣管內(nèi)雙腔管插管，右側(cè)臥位，右側(cè)肺通氣，左側(cè)胸膜腔開放、左肺萎陷。首先經(jīng)第七

36、肋間穿入10mm套管針以擴(kuò)張肋間徑路放入胸腔鏡攝像機(jī)。行胸腔內(nèi)探查。然后沿腋前線經(jīng)第六肋間放入鉗夾器，經(jīng)第五肋間放入剪切器。在手術(shù)中可應(yīng)用約8cm水柱持續(xù)正壓的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于顯露心包。辨認(rèn)膈神經(jīng)，在其前、后方各作切口，切除心包共約810cm2。注意勿傷及左心耳。鉗夾出切除之心包片。在心包切除處放置引流管經(jīng)肋間引出，術(shù)后保留23d。      手術(shù)效果      評判手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)包括：是否出現(xiàn)有癥狀的復(fù)發(fā)性心包積液；是否出現(xiàn)心包縮窄；是否出現(xiàn)再次心包手術(shù)的指征。   &#

37、160;  慢性特發(fā)性心包積液的病人經(jīng)外科治療后，癥狀緩解，心包積液大多消失。      目前認(rèn)為，上述幾種心包切除的范圍有明顯區(qū)別。但在手術(shù)的近期效果上未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別。如果綜合考慮到手術(shù)的效果和損傷則胸腔鏡手術(shù)優(yōu)于劍突下引流。對于不同術(shù)式的選擇主要依據(jù)病人的整體狀況和外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣。在遠(yuǎn)期效果，劍突下心包引流的復(fù)發(fā)率略高于經(jīng)胸手術(shù)；而胸腔鏡手術(shù)的結(jié)果還有待觀察。 心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類(1)感染性者包括結(jié)核病毒(柯薩奇流感等病毒)細(xì)菌(金葡菌肺炎球菌革蘭陰性桿菌霉菌等)原蟲(阿米巴)等;(2)非感染者包括腫瘤(尤

38、其肺癌乳腺癌淋巴瘤縱隔腫瘤等)風(fēng)濕病(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病等)心臟損傷或大血管破裂內(nèi)分泌代謝性疾病(如甲減尿毒癥痛風(fēng)等)放射損傷心肌梗死后積液等大多數(shù)心包積液頑固難治難以徹底根除明確病因?qū)膊”旧磉M(jìn)行治療可使心包積液緩解或根治心包積液的病理表現(xiàn)及癥狀？本病病人以女性多見發(fā)病年齡以更年期為多病人常能參加日常工作而無自覺不適出現(xiàn)癥狀時(shí)多表現(xiàn)為氣短胸痛有些病人在病程早期出現(xiàn)心包堵塞的癥狀又隨著病程的進(jìn)展逐漸減輕乃至消失本病有不少是在例行體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)易被誤診為心臟擴(kuò)大由于幾乎不存在急性心包炎的病史因而往往無法確定本病發(fā)生的時(shí)間本病具有良好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性由于心包積液是逐漸增加心包容量對

39、積液的增長已有一定的適應(yīng)這使得大量心包積液的聚積只引起輕度的心包內(nèi)壓增加表現(xiàn)為非限制性心包積液因此心包堵塞很少或幾乎不發(fā)生只有當(dāng)心包積液突然急劇增長時(shí)心包的適應(yīng)性擴(kuò)張低下積液的增加表現(xiàn)為限制性的心包積液才有可能出現(xiàn)心包堵塞曾有過心包積液自行消失的報(bào)告但由于這可能與病因治療有關(guān)因而對慢性特發(fā)性心包積液時(shí)是否會(huì)有積液自行消失仍不能確定本病尚缺乏精確而統(tǒng)一的定義一般以符合下列特征者歸入本?。捍嬖诖罅康男陌e液并已由UCG證實(shí);心包積液量在觀察期基本保持穩(wěn)定;心包積液持續(xù)存在至少3個(gè)月以上;病人已被排除任何全身性疾病而不論該病是否可能與心包積液有關(guān);系統(tǒng)的病因?qū)W檢查為陰性本病有時(shí)被稱為“慢性滲出性心包炎”“慢性特發(fā)性心包炎”但由于在大多數(shù)情況下病人不具有心包炎的表現(xiàn)因而這些命名逐漸避免使用本病在心包疾病中的發(fā)生率約為2%3.5%臨床多通過常規(guī)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)心影增大再經(jīng)UCG和全身系統(tǒng)檢查以及病因?qū)W檢查排除特異性病變?nèi)缃Y(jié)核性心包炎風(fēng)濕性心包炎等之后可診斷本病心包積液常見癥狀Www.Yangxin.Org.Cn 中華養(yǎng)心網(wǎng) 2007-10-23 15:13:51 心包積液常見癥狀臨床表現(xiàn)一、癥狀輕癥可無癥狀，故易被忽視，但一般多呈如下的表現(xiàn)。（一）全身癥狀根據(jù)病因及個(gè)體反應(yīng)不同，全身癥狀差異較大。感染性心包炎者，多