循證醫(yī)學(xué)理念在腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用

1、2007年12月第21卷第4期總70期北京聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)JournalofBeijingUnionUniversity(NaturalSciences)Dec.2007循證醫(yī)學(xué)理念在腫瘤臨床教學(xué)中的應(yīng)用張青(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京100010)摘要把基于問(wèn)題尋找證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用于腫瘤臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的新方法。用循證醫(yī)學(xué)理念培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生,在臨床學(xué)習(xí)中掌握把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合的技能和方法,積極有效地查尋和應(yīng)用相應(yīng)的研究成果,使臨床醫(yī)學(xué)生改善臨床思維習(xí)慣,積累、豐富和更新知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),主動(dòng)探索并適應(yīng)腫瘤學(xué)快速發(fā)展的需要。與此同時(shí),在臨床學(xué)習(xí)中培養(yǎng)醫(yī)

2、學(xué)生“以病人為中心”的職業(yè)理念,有效地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法實(shí)行個(gè)性化治療,為患者服務(wù)的職業(yè)醫(yī)學(xué)思想,。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學(xué);腫瘤;臨床教學(xué)中圖分類(lèi)號(hào)R73A(20088204近年來(lái),、進(jìn)展很快,臨床學(xué)科知識(shí)在迅速增多。循證醫(yī)學(xué)正是有效解決如何使臨床醫(yī)學(xué)生(本文包括實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生、低年住院醫(yī)生等)恰當(dāng)運(yùn)用這些新知識(shí)、新進(jìn)展等的有力武器。循證醫(yī)學(xué)作為近十年來(lái)迅速發(fā)展的新興的臨床醫(yī)學(xué),其核心是重視證據(jù),而科學(xué)性證據(jù)的獲得有賴(lài)于現(xiàn)代臨床流行病學(xué)的基本理論和方法,在重視個(gè)人(尤其是專(zhuān)家)臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)臨床研究的證據(jù),以可靠性最高的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床工作。從醫(yī)學(xué)教育的角度看,循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)

3、模式不同的臨床教學(xué)方法,學(xué)生通過(guò)以提出問(wèn)題并尋找證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)思維方式,掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法,自覺(jué)學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)的新理論、新進(jìn)展,逐漸成為一名終身受用的自我教育者。同時(shí)通過(guò)有針對(duì)性地積極查尋和應(yīng)用他人的研究成果和學(xué)科最新進(jìn)展,使臨床醫(yī)學(xué)生所掌握的臨床知識(shí)和職業(yè)技能得到有效積累和及時(shí)更新,從而有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的新一代臨床醫(yī)學(xué)人才。第一、二位,嚴(yán)重威脅人民的健康。我國(guó)2002年公布的發(fā)病情況(全國(guó)12市縣19931997年登記資料統(tǒng)計(jì)),發(fā)病率男性為1431910萬(wàn)21311102萬(wàn),女性為1121910萬(wàn)1571210萬(wàn)。據(jù)估算,我國(guó)每年新發(fā)生的腫瘤病人約有160萬(wàn),每年死于腫瘤的患者約130

4、萬(wàn)人,大約每5個(gè)死亡者中就有31人死于腫瘤。鑒于腫瘤發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和對(duì)人民健康和生命的嚴(yán)重危害性,世界各國(guó)均投入了大量人力物力對(duì)其進(jìn)行研究。有關(guān)腫瘤發(fā)病的新理論不斷被提出,人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)也在逐漸轉(zhuǎn)變,腫瘤的診斷治療手段和理念也在不斷發(fā)展進(jìn)步。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為,腫瘤有13是可以預(yù)防的,13可早期發(fā)現(xiàn)早期治愈,另有13目前治1療困難需采用姑息治療。有人預(yù)測(cè):到2015年,4腫瘤的發(fā)病率將下降25%,死亡率降低50%。無(wú)論是腫瘤病人的治療還是腫瘤的預(yù)防,都需要培養(yǎng)出一批又一批的高素質(zhì)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)人才,需要腫瘤學(xué)基礎(chǔ)科研人員和臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的不斷奉獻(xiàn)與努力。腫瘤是可防治的,但需要全社會(huì)加強(qiáng)

5、醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育,需要不斷地提高腫瘤診治水平。通過(guò)加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的針對(duì)性,使臨床醫(yī)學(xué)生深入了解腫瘤的危害性以及臨床腫瘤學(xué)的重要性,激發(fā)學(xué)生的職業(yè)使命感,激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床腫瘤學(xué)的學(xué)習(xí)積極性和刻苦鉆研精神,有利于培養(yǎng)熱愛(ài)本職、銳意進(jìn)取、11了解學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀,激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)責(zé)任感和學(xué)習(xí)積極性近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),癌癥的發(fā)病率和死亡率不斷上升,已成為多發(fā)病和常見(jiàn)病,為居民死亡原因的收稿日期2007-10-08作者簡(jiǎn)介張青,男,北京市人,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員,主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床研究。第21卷第4期張青:循證醫(yī)學(xué)理念在腫瘤臨床

6、教學(xué)中的應(yīng)用89關(guān)愛(ài)生命的新一代高素質(zhì)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)人才。學(xué)、個(gè)體化治療的進(jìn)一步重視,惡性腫瘤的治療方案也在不斷更新。臨床工作者要時(shí)時(shí)關(guān)注和跟蹤腫瘤發(fā)展的最新進(jìn)展,并將其及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用于臨床工作中。在臨床教學(xué)中,要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自覺(jué)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法,按照上述的5個(gè)步驟去積極檢索、思考、學(xué)習(xí)、掌握、應(yīng)用。比如:對(duì)于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療,就要引導(dǎo)學(xué)生理解和應(yīng)用“含順鉑的聯(lián)合化療方案”的意義。這是因?yàn)?1995年KosmidisP根據(jù)一個(gè)Meta分析得出結(jié)論72以循證醫(yī)學(xué)理念為本源,積極探求腫瘤學(xué)的研究進(jìn)展當(dāng)學(xué)生走出校園,進(jìn)入醫(yī)院,就轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作者,他們同進(jìn)修生、住院醫(yī)生一樣,需要臨床的再

7、教育。傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要采取“灌輸式”的方法,講課、查房、專(zhuān)科病例討論和大查房是目前臨床醫(yī)學(xué)教育的主要形式。而采用循證醫(yī)學(xué)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育,可以變被動(dòng)為主動(dòng),能夠充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生的積極性,有利于更好地解決臨床診療中的實(shí)際問(wèn)題。參照循證醫(yī)學(xué)的基本方法5:含順鉑的聯(lián)合化療可提高局部晚期非小細(xì)胞肺癌1年生存率10%,中位生存時(shí)間提高115個(gè)月,從而使“含順鉑的聯(lián)合化療方案”,。臨床工作者應(yīng),自覺(jué)地不斷檢索、不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)。如大腸癌術(shù)后輔助性化療經(jīng)歷的5個(gè)發(fā)展階段,每個(gè)階段都有一個(gè)大的進(jìn)步。第一階段輔助性化療優(yōu)于臨床觀察;第二階段氟尿嘧啶葉酸優(yōu)于氟尿嘧啶左旋咪唑;第三階段氟尿嘧啶持續(xù)靜脈滴

8、注優(yōu)于靜脈推注;第四階段LV5FU2的計(jì)量密度療法;第五階段FOLFOX優(yōu)于,培養(yǎng)學(xué)生自覺(jué)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想來(lái)指導(dǎo)臨床診治工作養(yǎng)學(xué)生提出問(wèn)題的能力,的主要問(wèn)題()是什么,如何預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移等。面對(duì)這些問(wèn)題,多數(shù)學(xué)生喜歡通過(guò)查詢(xún)教科書(shū)或?qū)Ｖ?或咨詢(xún)上級(jí)醫(yī)師或同事尋求答案,而這樣獲得的知識(shí)是否可靠、是否過(guò)時(shí),學(xué)生們不得而知。因此,要鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)病例積極提出問(wèn)題,如對(duì)于這個(gè)患者應(yīng)做什么檢查,采取什么治療措施等,養(yǎng)成帶著問(wèn)題去“查閱文獻(xiàn)-綜合評(píng)價(jià)-提供依據(jù)-積極處理”的循證醫(yī)學(xué)思氟尿嘧啶葉酸8。再如他莫西芬一直是乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的主要藥物。然而,近年來(lái)通過(guò)ATAC試驗(yàn)(共9366例)

9、、M17試驗(yàn)(5187例)、國(guó)際乳腺癌研究組1298試驗(yàn)(8082例)和IE8031試驗(yàn)(4742例)分別確立了阿那曲唑、來(lái)曲唑和依西美坦在乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療中的作用與地位;對(duì)他莫西芬在絕經(jīng)后乳腺癌輔助治療中的金標(biāo)準(zhǔn)地位提出了有力的挑戰(zhàn)9維習(xí)慣。其次要指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)問(wèn)題查閱文獻(xiàn)資料,根據(jù)臨床存在的問(wèn)題,確定恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫(kù)、檢索詞和檢索策略,查尋與該問(wèn)題相關(guān)的最新、最佳資料。那么,如何找出最為可信的研究結(jié)論呢?一般來(lái)說(shuō),嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)大宗前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)(RCT)的綜合分析結(jié)果(如Meta分析),或得到明確結(jié)論的大樣本RCT,其可靠性最高,可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。再次是認(rèn)真評(píng)價(jià)檢索結(jié)果,要用

10、批判的眼光嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性和臨床重要性。應(yīng)用評(píng)價(jià)后的結(jié)果,結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、患者的個(gè)體情況、患者的具體選擇等進(jìn)行綜合考慮,把所得的共性(標(biāo)準(zhǔn))與個(gè)性(患者具體的情況)有機(jī)地結(jié)合起來(lái),制定切合實(shí)際的治療方案。最后是評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率,以進(jìn)一步提高療效。循證醫(yī)學(xué)的核心就是在醫(yī)療決策時(shí)都應(yīng)基于客觀的科學(xué)證據(jù),在獲得這些證據(jù)后對(duì)其進(jìn)行充分評(píng)價(jià),然后用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué),可為腫瘤患者提供最為合理、有效的診治規(guī)范,最終提高治療效果、改善生活質(zhì)量等6。通過(guò)這些典型案例的學(xué)習(xí),讓學(xué)生進(jìn)一步理解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵,讓學(xué)生能夠自覺(jué)地將循證醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用于臨床學(xué)習(xí)及臨床工作中。3以循證醫(yī)學(xué)思想

11、為指導(dǎo),在腫瘤臨床工作中踐行積極的個(gè)性化治療臨床工作者必須樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),這是醫(yī)生臨床工作的基礎(chǔ)。帶教老師要提醒學(xué)生必須具有“以病人為中心”“,全心全意為病人服務(wù)”的精神。腫瘤專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生,面對(duì)著的是難以治愈的腫瘤患者和家屬,更應(yīng)了解患者及家屬的心理,學(xué)會(huì)醫(yī)患之間的溝通方式。這就需要在腫瘤臨床實(shí)踐中切實(shí)體現(xiàn)“病人”的中心地位,使自己和病人處于平等的位置上,尊重病人的自身價(jià)值和愿望,建立和。隨著對(duì)循證醫(yī)90北京聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)2007年9月諧的醫(yī)患關(guān)系,始終將病人的身心健康放在第一位,視病人為親人,改變傳統(tǒng)的“主動(dòng)-被動(dòng)”的醫(yī)患關(guān)系模式。其實(shí),循證醫(yī)學(xué)已充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的思

12、想,根據(jù)病人的實(shí)際情況提出并實(shí)施最可靠、最安全、最經(jīng)濟(jì)、最有價(jià)值的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和醫(yī)療決策。現(xiàn)在我們已經(jīng)由過(guò)去的治療腫瘤,逐漸走向不但關(guān)注腫瘤治療,更加關(guān)注腫瘤患者的身心狀況及生活質(zhì)量。面對(duì)一個(gè)腫瘤患者,帶教老師應(yīng)當(dāng)言傳身教,做到“以病人為中心”,并細(xì)致全面地考慮(包括身體、心理、經(jīng)濟(jì)等狀況),盡量選擇人性化的、恰當(dāng)?shù)?、有效的治療方案。在臨床教學(xué)中注意調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性,開(kāi)拓學(xué)生的思路。教師應(yīng)盡可能選擇典型的、合適的、易于配合的病人,引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、認(rèn)真查體,查,分析病情,新基礎(chǔ)、,進(jìn)一步深化課堂上所學(xué)的知識(shí),達(dá)到事半功倍的效果。個(gè)性化治療就是“以病人為中心”的治療模式,即根據(jù)每一位患者

13、的疾病表現(xiàn)、程度、身體狀況和心理狀況選擇最適合的治療方案。在這里要告訴學(xué)生腫瘤的治療需要“循證醫(yī)學(xué)”與“個(gè)體化”的有機(jī)結(jié)合,避免一類(lèi)疾病都是一種模式、一種方法治療,強(qiáng)調(diào)“個(gè)體化”,更要“動(dòng)態(tài)化”。所謂“動(dòng)態(tài)化”就是在整個(gè)治療過(guò)程中,根據(jù)治療效果及時(shí)更改、完善治療方案和措施,觀察藥物反應(yīng)(包括不良反應(yīng)),調(diào)整藥物劑量,避免一種藥物或一種方法用到底,避免對(duì)患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)的不必要的損失,以達(dá)到最佳的治療效果。隨著循證醫(yī)學(xué)的深入開(kāi)展,腫瘤的個(gè)性化治療在臨床上被廣泛應(yīng)用。如各種婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療,以前大多采取最大范圍切除腫瘤及其周?chē)嚓P(guān)組織,以求獲得長(zhǎng)期生存的目的。然而,近年來(lái),隨著化療

14、新藥的不斷出現(xiàn),放療技術(shù)的不斷提高,以及對(duì)婦科惡性腫瘤治療手段的增加,醫(yī)療工作者更加重視對(duì)婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行保留功能的治療。尤其對(duì)少女、生育年齡的婦女及早期患者,保10。,、千,掌握基本理論、基本知識(shí)和基本技能;另一方面要以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ),運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神和臨床能力,通過(guò)已知探求未知,積極地去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。臨床醫(yī)學(xué)生要自覺(jué)地將病史采集、實(shí)驗(yàn)室檢查等獲得的結(jié)果與有效證據(jù)緊密地聯(lián)系在一起,進(jìn)行辨病、辯證分析,做出初步診斷,提出初步治療方案,并在治療過(guò)程中通過(guò)不斷地觀察、對(duì)比、分析,進(jìn)一步調(diào)整和完善治療方案,從而達(dá)到最佳的治療效果。參考文獻(xiàn)1孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)

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17、dtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)Abstract:Theapplicationofevidence2basedmedicine(EBM)totheclinicalteachingoftumoronthebasisofevidencesearchingthroughinquiryisanewapproachtothetrainingofstudentsofclinicalmedicine.Itisgoodforstudentstocombinetheirtheoreticalknowledgewithclinicalpractice

18、andtoactivelysearchforandmakeuseofotherpeoplesresearchachievement,whichcanimprovetheirwayofthinking,helpthemwiththeiraccumulationandupdatingoftheirrelevantknowledgeinorderthattheyarereadytoexplorethefieldandgetadapteddevelopment.Besides,sinceclinicalteachingputsemphasisontheprinciple2ofthisapproachtoteachingsoastogiveinformedtreatmentandthecultivationofhighlyqualifiedmedicalKeywords:2:teaching(責(zé)任編輯彭丹宇)簡(jiǎn)訊北京高職研究會(huì)舉辦SMC培訓(xùn)班教師座談會(huì)為了解2006年、2007年暑期北京高職院校青年骨干教師SMC企