風(fēng)濕病的認(rèn)識及治療原則

1、風(fēng)濕病的認(rèn)識及治療原則    風(fēng)濕病概述風(fēng)濕病是一種因A組溶血性鏈球菌感染而引起的，反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身結(jié)締組織炎癥。病變主要損害關(guān)節(jié)、心臟，其次為皮膚、血管漿膜和腦組織等。以發(fā)熱，游走、對稱及多發(fā)性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)，不同程度的心臟炎(即慢性風(fēng)濕性心臟病，詳見心血管系統(tǒng))，舞蹈病為主要臨床特征。急性風(fēng)濕熱常侵犯兒童及青少年，初次發(fā)作多在515歲，3歲以內(nèi)嬰幼兒極為少見，男女罹病機(jī)會大致相等。復(fù)發(fā)多在初發(fā)后35年內(nèi)。發(fā)作季節(jié)以寒冬、早春居多，寒冷和潮濕是本病的重要誘發(fā)因素。急性風(fēng)濕熱患者年齡越小，其復(fù)發(fā)率越高。急性發(fā)病期伴有明顯心臟增大，心

2、力衰竭或全心炎表現(xiàn)者，預(yù)后不良。風(fēng)濕病屬中醫(yī)的“溫?zé)岵　?、“痹證”、“心痹”等范疇。風(fēng)濕病的癥狀風(fēng)濕病指主要侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)周圍的軟組織，如肌腱、韌帶、滑囊、筋膜等部位的疾病。常見的有自身免疫性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性血管炎、骨與關(guān)節(jié)的病變，其常見的癥狀有：1.發(fā)熱是風(fēng)濕病的常見癥狀，可為低熱、中等度發(fā)熱、也可為高熱，往往可表現(xiàn)為不規(guī)則的發(fā)熱，一般無寒顫，抗生素?zé)o效，同時(shí)血沉快，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人斯帝爾病、急性嗜中性發(fā)熱性皮病、脂膜炎等均可以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。2. 疼痛是風(fēng)濕病的主要癥狀，也是導(dǎo)致功能障礙的重要原因。風(fēng)濕病的疼痛中，起源于關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的疼痛最為常見，然而肢體和軀干部位

3、的疼痛也可見于內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變。關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、足跟痛往往是風(fēng)濕病的主要表現(xiàn)，有時(shí)還伴有關(guān)節(jié)的腫脹。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常有對稱性的關(guān)節(jié)腫痛，手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)尤為明顯;強(qiáng)直性脊柱炎有腰背痛，休息時(shí)加重，可伴有足跟痛、紅眼;風(fēng)濕性多肌痛有頸肩痛、肢帶肌的疼痛及肌無力。3.皮膚黏膜癥狀：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎/多肌炎、白塞病、脂膜炎、干燥綜合癥可有皮疹、光敏感、口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼部癥狀、網(wǎng)狀青紫、皮膚潰瘍等。4.雷諾氏征: 指(趾)端遇冷或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)白，然后發(fā)紫、發(fā)紅或伴有指(趾)端的麻木、疼痛，嚴(yán)重的可有皮膚潰破，可見于硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。5.

4、肌肉可有肌肉疼痛、肌無力，肌酶升高、肌電圖表現(xiàn)為肌原性損害等，如皮肌炎/多肌炎、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。6.系統(tǒng)損害：有些風(fēng)濕病特別是自身免疫性結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可有多個(gè)器官的損害，如表現(xiàn)為心臟炎(心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎)、腎臟損害(蛋白尿、血尿、浮腫、高血壓、腎功能衰竭)、血液系統(tǒng)(白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少、血小板減少、容血等)、呼吸系統(tǒng)(間質(zhì)性肺炎、肺動(dòng)脈高壓、胸腔積液)、消化系統(tǒng)(肝功能損害、黃疸)等。7.常有自身抗體：抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等風(fēng)濕病治療的誤區(qū)風(fēng)濕病治療誤區(qū)一：風(fēng)濕病雖然難治

5、，但并不是無藥可治，有一部分患者道昕途說。認(rèn)為風(fēng)濕病是不治之癥，往往背上了“死不了，活不旺”、“輕了是懶漢，重了是癱瘓”等思想包袱，產(chǎn)生悲觀情緒，對疾病的治療失去了信心，到了談風(fēng)濕而色變的地步，不是積極的配合治療，結(jié)果只是耽誤治療而錯(cuò)過最佳、有效的冶療時(shí)期.致使疾病更進(jìn)一步惡化、發(fā)展，增加殘疾的程度。風(fēng)濕病治療誤區(qū)二： 與上面的人相反，有些人認(rèn)為關(guān)節(jié)、腰腿疼痛不影響吃、不影響穿。不是什么大病，疼痛厲害了，吃些止痛片即可，只能止住疼痛就算了，這種想法更是要不得，風(fēng)濕病是一種慢性漸進(jìn)性疾病，得風(fēng)濕病后如果不及時(shí)治療就使病情發(fā)生遷延。最后使風(fēng)濕病一步一步惡化、發(fā)展而導(dǎo)致殘疾。風(fēng)濕病治療誤區(qū)三： 激索

6、治療是有嚴(yán)格適應(yīng)癥的。一般而言只有不足 5 %的風(fēng)濕病病人才需要使用激素治療。但在實(shí)際治療中大部分病人曾經(jīng)用過激素治療。風(fēng)濕病病人用藥后，表面上疼痛、僵直稍減輕些，活動(dòng)稍有改善，病情看似有一些緩解。而實(shí)際上.激素服用后有諸多毒副作用，如發(fā)胖等。長期應(yīng)用激素，還會產(chǎn)生賴藥性和抗藥性等，一旦停藥.癥狀會璧新出現(xiàn)并加重，甚至有生命危險(xiǎn)。因此。病人不要濫用激素。 風(fēng)濕病治療誤區(qū)四： 許多患者發(fā)病初往往只有個(gè)別手指或足趾腫痛，便不在意，待病情發(fā)展才去求醫(yī)，這就失去了早期治愈的機(jī)會。誤把類風(fēng)濕因子作為特殊診斷指標(biāo)，其實(shí)僅有6070%的病人類風(fēng)濕因子呈陽性。不少風(fēng)濕病患者經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，誤認(rèn)為根治，擅

7、自停藥，導(dǎo)致病情反彈。 （病有遞歷關(guān)節(jié)而為痛者名曰歷節(jié)大抵由于肝腎先虛而心陽復(fù)郁而起診其兩手寸關(guān)尺之）寸口脈沉而弱沉即主骨弱即主筋沉即為腎弱即為肝（脈象如此肝腎之虛可知也然人身之汗由于心液所化今）汗出入（?。┧校m有形之水不能直入而無形之寒氣從汗孔而內(nèi)侵）如水傷心（蓋心火也水水也外水內(nèi)火郁為濕熱則病成）歷節(jié)（而）黃汗（亦時(shí)）出（然此非中風(fēng)不遂者比）故（但）曰歷節(jié)此言歷節(jié)之病明其病因大抵寒郁其熱究其病源大抵虛致邪聚也然汗出入水四字言寒熱互搏不過于最易見者示其端惟善讀易者可以悟其理也尤在涇云、此證若非肝腎先虛則雖得水氣未必便入筋骨非水濕內(nèi)侵則肝腎雖虛未必便成歷節(jié)仲景明其委而先溯其源以為歷節(jié)多從虛

8、得之也 又云、后水氣篇中云黃汗之病以汗出入水中浴水從汗孔入得之合觀二條知?dú)v節(jié)黃汗為同源異流之病其瘀郁上焦者則為黃汗其并傷筋骨者則為歷節(jié)也（亦有濕熱在內(nèi)因風(fēng)而成歷節(jié)者難以一言括其病由惟以飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致八個(gè)字淺淺言之人可共曉然致之則有三一曰在胃胃脈取之趺陽若）趺陽脈浮而滑（滑本主實(shí)今診其脈）滑則（知其）谷氣（之）實(shí)（然則谷何以不行而實(shí)豈非酒濕先傷之乎浮為陽象今診其脈）浮則（知其胃熱而）汗自出（然則胃何以致熱豈非風(fēng)搏其濕而化熱乎一曰在腎腎脈取之太溪亦謂之少陰脈若）少陰脈浮而弱弱則血不足浮則為風(fēng)風(fēng)血相搏即疼痛如掣（然則風(fēng)何以得至于少陰豈非因酒濕挾風(fēng)乘之乎一曰肥盛之人若肥）盛（之）人（其）脈（不滑而為

9、）澀?。ū阒驖褡铚┒虤猓ㄒ蝻L(fēng)作使而）自汗出（風(fēng)濕相搏則）歷節(jié)疼不可屈伸（然則肥人多濕其脈宜滑今何以反見澀小豈非酒濕困之乎且汗出之后，其痛宜從汗而解今何以汗出而疼不可忍豈非濕而挾風(fēng)乎三證不同而因濕熱而受風(fēng)則一可以一言斷之曰）此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致此節(jié)、節(jié)中分三段皆言飲酒汗出當(dāng)風(fēng)而成歷節(jié)也飲酒主濕熱而言凡濕熱內(nèi)盛之人皆以飲酒例之與上節(jié)汗出入水俱宜活看上節(jié)拈出水字為例以陰邪郁其內(nèi)熱者視諸此也此節(jié)拈出風(fēng)字為例以陽邪搏其濕熱者視諸此也（上言脈沉而弱沉即主骨弱即主筋等尚未出方茲更申言其虛極之證而補(bǔ)其方）諸肢節(jié)疼痛（歷節(jié)之證既成也）身體 羸（其虛證一望便見而且）腳腫如脫（氣絕于下）頭眩短氣（氣虛于上）溫

10、溫欲吐（氣逆于中此三焦氣血兩虛以）桂枝芍藥知母湯主之此言肝腎俱虛虛極而營衛(wèi)三焦亦因之而俱病也徐忠可云、桂枝行陽知芍養(yǎng)陰方中藥品頗多獨(dú)挈此三味以名方者以此證陰陽俱痹也 又云、欲制其寒則上之郁熱已甚欲治其熱則下之肝腎已痹故桂芍知附寒熱辛苦并用而各當(dāng)也桂枝芍藥知母湯方桂枝（四兩） 芍藥（三兩） 甘草 麻黃 附子（各二兩） 白術(shù) 知母 防風(fēng)（各四兩） 生姜（五兩）上九味以水七升煮取二升溫服七合日三服（上言因虛而病歷節(jié)既出其方治矣而所以致虛之由未言也蓋致虛之由不止一端因虛而病不止歷節(jié)一證茲請更詳其病由兼別其疑似如飲食間）味（過）酸則（病肝而）傷筋筋傷則（不收持而）緩名曰泄（過）咸則（病腎而）傷骨骨傷則（

11、不能立而）痿名曰枯枯泄相搏名曰斷泄（斷泄者）營氣（涸流而）不通（營不通則）衛(wèi)不獨(dú)行營衛(wèi)俱微（蓋營衛(wèi)者水谷之氣三焦受氣于水谷而四肢秉氣于三焦故營衛(wèi)征則）三焦（氣乏而）無所御四屬（失養(yǎng)而）斷絕（由是精微不化于上而）身體羸瘦（陰濁全注于下他處瘦小而）獨(dú)足腫大（而且）黃汗出脛（常）冷（此肝腎雖虛不由于濕當(dāng)風(fēng)所致不成歷節(jié)絕無發(fā)熱之證也）假令發(fā)熱便為歷節(jié)也此承上節(jié)肝腎俱虛證而究其致虛之由而推展言之又以因虛成病不發(fā)熱者為勞傷而發(fā)熱者為歷節(jié)虛同而證則不同也徐忠可云、歷節(jié)與黃汗最難辨觀仲景兩言假令發(fā)熱便為歷節(jié)似歷節(jié)有熱而黃汗無熱然仲景敘黃汗又每曰身熱則知黃汗亦可有熱總無不熱之歷節(jié)耳若黃汗由汗出入水中浴歷節(jié)亦有由

12、汗出入水而水傷心故黃汗汗黃歷節(jié)或亦汗黃則知?dú)v節(jié)之汗亦有不黃總無汗不黃之黃汗耳若歷節(jié)言肢節(jié)疼言疼痛如掣黃汗不言疼痛則知肢節(jié)痛歷節(jié)所獨(dú)也若黃汗言渴言四肢頭面腫言上焦有寒其口多涎言胸中窒不能食反聚痛暮躁不得眠而歷節(jié)但有足腫黃汗則知以上證皆黃汗所獨(dú)也若是者何也黃汗歷節(jié)皆是濕郁成熱逡巡不已但歷節(jié)之濕邪流關(guān)節(jié)黃汗之濕邪聚膈間故黃汗無肢節(jié)痛而歷節(jié)少上焦證也病歷節(jié)不可屈伸疼痛（上既言其證今可補(bǔ)其方以）烏頭湯主之尤在涇云、此治寒濕歷節(jié)之正法也徐忠可云、病歷節(jié)括足腫發(fā)熱言承上文也按足腫而膝脛不冷似可加黃柏知母烏頭湯方 亦治香港腳疼痛不可屈伸麻黃 芍藥 黃 甘草（各三兩炙） 烏頭（五枚 咀以蜜三升煎服一升即無烏頭大

13、附子亦可）上四味以水三升煮取一升去滓納蜜煎中更煎之服七合不知盡服之174傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。 若其人大便鞕（一云：臍下心下硬），小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之· 桂枝附子湯方 桂枝四兩（去皮，味辛熱） 附子三枚（炮，去皮，破，辛熱） 生姜三兩（切，辛溫） 大棗十二枚（擘，味甘溫）  甘草二兩（炙，味甘溫）右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。桂枝附子去桂加白術(shù)湯方附子三枚（炮，去皮，破） 白術(shù)四兩    生姜三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）上五味，以水六升，煮取二升，去滓，

14、分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。法當(dāng)加桂四兩。此本一方二法，以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當(dāng)加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。175風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。 甘草附子湯方 甘草二兩（炙，味甘平） 附子二枚（炮，去皮，破，味辛熱） 白術(shù)二兩（味甘溫） 桂枝四兩（去皮，味辛熱） 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食。汗止復(fù)煩者，將服五合。恐一升多者，宜服六七合為

15、始。 176傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。 白虎湯方 知母六兩（味苦寒） 石膏一斤（碎，味甘寒）甘草二兩（炙，甘溫） 粳米六合（味甘平） 右四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。    這個(gè)內(nèi)容適合不適合治療風(fēng)濕病本人心理沒有底，僅供參考。腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣（一作表）里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。         甘草干姜茯苓白術(shù)湯方