窄QRS波心動(dòng)過速的診斷與鑒別診斷PPT課件

1、2021/3/912021/3/92室上速伴室內(nèi)阻滯室上速伴室內(nèi)阻滯或是伴旁路前傳或是伴旁路前傳2021/3/93分支型室速分支型室速2021/3/94概述概述 是指QRS波時(shí)限120ms，頻率100bpm的心動(dòng)過速u 95為室上速，起源于束支分叉以上u 5室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限可小于120ms分叉分叉2021/3/952021/3/961.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動(dòng)過速（ST）7.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）8.分支型室速（FVT）2021/

2、3/971.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT）2.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）3.房性心動(dòng)過速（AT）4.2:1心房撲動(dòng)（AFL）5.房顫（AF）6.竇性心動(dòng)過速（ST）7.竇房折返性心動(dòng)過速（SART）8.分支型室速（FVT）2021/3/982021/3/99房室結(jié)折返性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速1.最常見的室上性心動(dòng)過速最常見的室上性心動(dòng)過速2.房室結(jié)內(nèi)折返房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，功能性的縱向分離，即房室即房室結(jié)雙徑路結(jié)雙徑路2021/3/910v折返的三要素： 存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期

3、不同的兩條路徑 其中一條出現(xiàn)單向阻滯 激動(dòng)沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)?021/3/911心房心房房室結(jié)房室結(jié)希氏束希氏束竇律竇律房早房早房早誘發(fā)房早誘發(fā)AVNRT2021/3/912一、慢-快型AVNRT（S-F 90,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎┞龔角皞鳎鞆侥鎮(zhèn)鳎┱鄯淡h(huán)路特點(diǎn)：折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳慢徑前傳快徑逆?zhèn)骺鞆侥鎮(zhèn)餍姆啃姆啃氖倚氖?021/3/913一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動(dòng)過速2.RP間期PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波波倒置倒置2021/3/918三、慢-慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（S-S 4，慢徑，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎┣皞鳎?/p>

4、另一慢徑逆?zhèn)鳎?1.罕見 2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置 3.P波幾乎位于RR間 期1/2 2021/3/9192021/3/920v預(yù)激綜合征 在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%2021/3/9211.順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)2021/3/9222021/3/923 慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)較快竇律，較晚的房早容易誘發(fā) (2)反復(fù)發(fā)作2021/3/924較快的竇性心律誘發(fā)較

5、快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/3/925較晚的房早誘發(fā)較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速慢旁路逆?zhèn)鞣渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速2021/3/9262021/3/927vP波位于QRS波前vPR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)v陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止v根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源 多數(shù)為折返機(jī)制 少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制2021/3/928v無休止性房速少見v危害大，血流動(dòng)力學(xué)障礙v形成心動(dòng)過速性心肌病異常自律性2021/3/929u起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與 房性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速。IIII、IIIIII、aVFaVF導(dǎo)

6、聯(lián)可見導(dǎo)聯(lián)可見p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部2021/3/930u房速時(shí)容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時(shí)，心動(dòng)過速不受影響。2021/3/931u房速體表心電圖上可見warming-up和 cooling-down現(xiàn)象u經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動(dòng)過速。u心房起搏可以拖帶u如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn) V-A-A-V激動(dòng)順序u心室起搏可能不奪獲心房2021/3/932房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房房速時(shí)心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激

7、刺激2021/3/9332021/3/934u型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpmu房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個(gè)F波與QRS波（R）部分重疊，另一個(gè)F波位于兩個(gè)RR中間形成“長RP間期”，實(shí)際上是長RF間期。 Bix法則 (1957年由Bix描述)2021/3/935v鑒別方法：v比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖v采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。 靜脈注射ATP、Valsava動(dòng)作等2021/3/936房撲伴房撲伴2 2：1 1傳導(dǎo)傳導(dǎo)2021/3/937上圖上圖: :房撲呈房撲呈2:12:1傳導(dǎo)傳導(dǎo)下圖下圖: :靜推靜推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲

8、后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲, ,可見可見F F波波2021/3/9382021/3/9392021/3/9402021/3/941 對(duì)比竇律與心動(dòng)過速時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。 一、一、逆行P波 1. P波位于QRS波之間. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL伴伴I房速房速2021/3/9422. P波與QRS波重疊 假S波 假r波 假Q(mào)波AVNRTAFL AT（頻率（頻率、房室結(jié)、房室結(jié)前傳功能）前傳功能）2021/3/9433.前50%有2種心動(dòng)過速，再根據(jù)RP間期 詳細(xì)分為： * RP間期70ms:房室折返性心動(dòng)過速 （AVRT）2021/3/944應(yīng)

9、用對(duì)比的方法尋找應(yīng)用對(duì)比的方法尋找P波波2021/3/945IIIIIII2021/3/946IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV2021/3/9474.后50%（長RP）心動(dòng)過速6種 v 竇性心動(dòng)過速 v 竇房折返性心動(dòng)過速 v 房性心動(dòng)過速 v 快慢型房室結(jié)折返性心動(dòng)過 v 慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過速（PJRT） v 2:1心房撲動(dòng) 2021/3/9482021/3/949vP:QRS=1 所有心動(dòng)過速都有可能vP:QRS1 AT、AVNRT2021/3/9502021/3/9512021/3/9521. 易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)： AVRT、VT、AVNRT

10、2. 易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)： AT、AVNRT、AF、AVRT心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況心動(dòng)過速被誘發(fā)的情況2021/3/953心動(dòng)過速終止的情況： 1. 終止在逆?zhèn)? AVRT、AVNRT、AF、AT、ST SANRT 2. 終止在前傳： AVRT、AVNRT2021/3/9542021/3/955v有助于觀察心動(dòng)過速的起始發(fā)作和終止時(shí)的狀況。v觀察心動(dòng)過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動(dòng)態(tài)變化 房速、不適當(dāng)竇速等2021/3/9561.有助于識(shí)別心動(dòng)過速時(shí)P-QRS的關(guān)系，觀察心動(dòng)過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整 3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系2021/3/95

11、7典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn) 程序刺激時(shí)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長60msS1R跳躍延長 60ms；2021/3/9582021/3/959隱匿性旁道2021/3/9602021/3/961 2021/3/962v心內(nèi)電位圖： 觀察竇律或心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)順序v心房、心室刺激: 分級(jí)遞增, 程序刺激v特殊心臟刺激方法: 拖帶 RS2刺激 v藥物： ATP、心律平v迷走神經(jīng)刺激: 刺激咽部 壓迫眼球 屏氣2021/3/963v窄QRS波心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)） 2:1傳導(dǎo)可見終止心動(dòng)過速可見QRS波電交替罕見常見（特別是快頻率）罕見P波位置下壁導(dǎo)聯(lián)總是負(fù)向根據(jù)旁路心房插入部位根據(jù)心房起源點(diǎn)P波