跌倒墜床PDCA

1、2014跌倒/墜床不良事件持續(xù)改進(jìn)分析（PDCA）-賈楠楠中國醫(yī)院協(xié)會2007年患者安全目標(biāo)，在全國明確提出“鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療不良事件”，為實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提升護(hù)理服務(wù)水平，提供滿意服務(wù)，我院護(hù)理部今年來開始實(shí)施“無懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”，跌倒/墜床作為護(hù)理不良事件的一種，是年老體弱、腦梗塞、退行性骨關(guān)節(jié)病、眩暈、骨質(zhì)疏松、使用特殊藥物患者最易發(fā)生的不良事件類型，為此，對我院2014年1-7月份跌倒/墜床事件做出分析。一、現(xiàn)狀分析2014年1-7月份，發(fā)生例數(shù)如圖所示：2014年1-4月份，各個(gè)科室存在護(hù)理不良事件上報(bào)不及時(shí)，有漏報(bào)和不報(bào)現(xiàn)象，經(jīng)過職能科室的多次強(qiáng)調(diào)，深入

2、落實(shí)鼓勵(lì)上報(bào)不良事件制度，每上報(bào)一例，對相應(yīng)科室獎(jiǎng)勵(lì)20元， 5月份跌倒/墜床事件上報(bào)例數(shù)明顯增多，為此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召開了護(hù)理安全管理工作聯(lián)席會議，提出了部分整改措施，6月份對全院病床的床檔進(jìn)行了整修后，6月份跌倒/墜床事件發(fā)生2例，而到7月份時(shí)，上升到了9例，7月份跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)引起職能部門高度重視，要求各科室查找跌倒/墜床事件的根本原因。二、原因分析1. 護(hù)理部通過組織召開護(hù)士長、科室骨干參加的針對跌倒/墜床不良事件的專題會議，利用頭腦風(fēng)暴法，征集我院跌倒/墜床事件發(fā)生的原因。2. 魚骨圖分析3. 原因總結(jié) 通過尋找并分析原因，發(fā)現(xiàn)跌倒/墜床不良事件存

3、在諸多原因，而從根本上來說，是由于職能部門監(jiān)管督導(dǎo)不到位，這也是各種類型跌倒/墜床事件發(fā)生的源頭。三、存在的問題隨著鼓勵(lì)性護(hù)理不良事件上報(bào)制度的深入落實(shí)，我院跌倒/墜床不良事件上報(bào)例數(shù)逐漸增多。四、設(shè)定目標(biāo)到11月份跌倒/墜床事件發(fā)生例數(shù)2例。五、制定計(jì)劃六、實(shí)施階段1. 2014年8月6日，重新修訂相關(guān)制度，對跌倒/墜床傷害程度分級、上報(bào)流程重新進(jìn)行了培訓(xùn)并考試考核。2. 2014年9月，試用電子不良事件上報(bào)系統(tǒng)，對跌倒/墜床事件進(jìn)行詳細(xì)的上報(bào)，上報(bào)內(nèi)容包括上報(bào)護(hù)士、發(fā)生時(shí)間、傷害程度、事件發(fā)生經(jīng)過、處理措施、事件原因、整改措施等等，有利于護(hù)士全面詳細(xì)的描述不良事件的發(fā)生經(jīng)過，便于查找跌倒/

4、墜床事件發(fā)生的根本原因，提高護(hù)士為患者服務(wù)能力。3. 2014年10月4日，在胡茂德主席的主持下，召開了多部門聯(lián)系會議，總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科及護(hù)理安全小組成員聚集一起，共同探討跌倒/墜床發(fā)生的原因，并制定一系列操作性強(qiáng)可落實(shí)的整改措施。4. 總務(wù)科為全院各個(gè)病房洗手間已經(jīng)鋪設(shè)防滑墊，為內(nèi)科病房樓洗手間設(shè)放木質(zhì)坡道，解決臺階過高問題。5. 各科室護(hù)士長對保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)教育，告知保潔人員保持地面干燥整潔的重要性，保證洗手間清潔無水漬，防止患者跌倒事件的發(fā)生。6. 2014年10月，為讓全院醫(yī)務(wù)人員對跌倒/墜床高?；颊呒右灾匾?，在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)行頸部懸掛跌倒/墜床標(biāo)識牌一個(gè)月。7. 2014年10月，護(hù)理部

5、將全院跌倒/墜床標(biāo)識全部更換，增加醒目標(biāo)識，包括病房地面防跌倒、注意安全圖標(biāo)的放置，督促全體員工對跌倒/墜床高?；颊吒叨戎匾?。8. 2014年10月份，以骨科為試點(diǎn)，對全部患者選用不同型號的病號服，保證患者衣褲長短合適，防止患者因褲腿過長導(dǎo)致跌倒。9. 護(hù)理部要求各科室護(hù)士長對護(hù)理人員加強(qiáng)跌倒/墜床患者的宣傳告知，對每一位此類患者加強(qiáng)巡視，對患者及家屬及時(shí)檢查宣傳告知的接受程度，確?；颊叩陌踩?0. 2014年11月份，護(hù)理部檢查神經(jīng)內(nèi)科患者頸部懸掛標(biāo)識的使用情況，由于部分患者使用不方便，深入落實(shí)情況較差，后護(hù)理部重新定制胸牌式跌倒/墜床標(biāo)識，試用后11月底在全院下發(fā)使用。11. 2014年

6、8月至11月，護(hù)理部對全院護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)量與安全的大檢查，對護(hù)理人員進(jìn)行跌倒/墜床上報(bào)、處理流程、風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施了檢查并督導(dǎo)。12. 不良事件追蹤小組在跌倒/墜床事件發(fā)生3-10天內(nèi)對相應(yīng)的科室進(jìn)行追蹤，查找事件發(fā)生的經(jīng)過、原因，查看科室跌倒/墜床事件的個(gè)案分析，協(xié)助科室落實(shí)整改措施。七、效果評價(jià)1. 2014年7-11月跌倒墜床發(fā)生例數(shù)趨勢圖2. 神經(jīng)內(nèi)科、骨科患者對胸牌式防跌倒/墜床標(biāo)識反應(yīng)良好，可持續(xù)使用。3. 11月份跌倒/墜床事件數(shù)目為0，10至11月跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)占高風(fēng)險(xiǎn)病人的0.19% ，說明防滑墊、木質(zhì)坡道的使用有效，可繼續(xù)深入落實(shí)。4. 在科室了解到，責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)告知內(nèi)容

7、更加詳細(xì)，患者及家屬對防跌倒/墜床的接受內(nèi)容增多，能從思想上高度重視，正確使用床檔，明確標(biāo)識的作用，去洗手間時(shí)家屬能陪護(hù)病人。八、改進(jìn)階段1. 到2014年11月份，護(hù)理跌倒/墜床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落實(shí)繼續(xù)推行并持續(xù)改進(jìn)。2. 然而，在持續(xù)改進(jìn)的過程中發(fā)現(xiàn)，跌倒/墜床事件通過電子不良事件系統(tǒng)上報(bào)時(shí)，上報(bào)內(nèi)容填寫不夠全面，難以還原事實(shí)發(fā)生的具體詳細(xì)場景，此項(xiàng)是跌倒/墜床事件上報(bào)上存在的主要問題。九、下一步目標(biāo)和計(jì)劃（一）目標(biāo)：跌倒/墜床事件在電子不良事件上報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)詳細(xì)，包括事件發(fā)生的環(huán)境、現(xiàn)場人物、場所、患者及家屬的心理變化。（二）計(jì)劃1. 召開護(hù)士長會議，利用頭腦風(fēng)暴法查找跌倒/墜床事件上報(bào)內(nèi)容簡單的原因及整改措施。2. 對全院護(hù)士進(jìn)行跌倒/墜床不良事件上報(bào)培訓(xùn)，保證事件描述還原事件發(fā)生經(jīng)過，原因分析準(zhǔn)確完整，整改措施切實(shí)可行。3. 壯大不良事件追蹤小組人員隊(duì)伍，保證每一項(xiàng)跌倒/墜床事件能深入追蹤，對整改效果準(zhǔn)確評價(jià)，查找不能落實(shí)的原因。4. 在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科共同對全院的跌倒/墜床不良事件聯(lián)合行動，落實(shí)整改措施。5. 持續(xù)對跌倒/墜床事件的上報(bào)進(jìn)行檢查，對上報(bào)不全面的事件予以退回，要求重新上報(bào)。6. 完善不良事件上報(bào)系統(tǒng)，增加追蹤評價(jià)板塊，便于追蹤小組更快捷方