智力殘疾兒童康復(fù)檔案1

1、一、貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目安置協(xié)議書（樣本）為進(jìn)一步加強(qiáng)貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目的管理，確保項目的順利開展，項目定點康復(fù)機(jī)構(gòu)與受助殘疾兒童監(jiān)護(hù)人特立以下協(xié)議：一、 定點康復(fù)機(jī)構(gòu)職責(zé)和義務(wù)1、負(fù)責(zé)及時安置受助殘疾兒童進(jìn)入機(jī)構(gòu)接受康復(fù)訓(xùn)練。2、負(fù)責(zé)保障受助殘疾兒童在機(jī)構(gòu)受訓(xùn)期間的安全。3、確保受助殘疾兒童接受康復(fù)訓(xùn)練的時間（次數(shù)）不少于項目規(guī)定的時間（次數(shù)）。4、為受助殘疾兒童提供優(yōu)質(zhì)康復(fù)服務(wù)，提高康復(fù)質(zhì)量和效果。二、 受助殘疾兒童監(jiān)護(hù)人職責(zé)和義務(wù)1、自愿選擇定點康復(fù)機(jī)構(gòu)，不得隨意更換機(jī)構(gòu)或中斷康復(fù)訓(xùn)練。2、按照項目規(guī)定的時間（次數(shù)）送訓(xùn)受助殘疾兒童。3、積極配合機(jī)構(gòu)開展家庭康復(fù)訓(xùn)練，提高康

2、復(fù)質(zhì)量和效果。定點康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱： 受助兒童姓名:負(fù)責(zé)人簽字： 監(jiān)護(hù)人簽字：年 月 日 年 月 日二、知 情 同 意 書尊敬的先生/女士：經(jīng)過研究、審批，您的孩子符合“安徽省貧困殘疾兒童搶救性康復(fù)項目民生工程”要求的標(biāo)準(zhǔn)，將免費(fèi)進(jìn)行為期一年的康復(fù)，其中，在我機(jī)構(gòu)康復(fù)不少于6個月，社區(qū)、家庭訓(xùn)練指導(dǎo)每月至少一次，社會活動及家長培訓(xùn)每項每年不少于4次。如果您同意參加此項康復(fù)，請仔細(xì)閱讀下列內(nèi)容，如有任何疑問，請咨詢您孩子的教師，您可以保留此份“知情同意書”復(fù)印件，以供參考?！鞍不帐∝毨埣矁和瘬尵刃钥祻?fù)項目民生工程”是為了貫徹落實貧困殘疾人康復(fù)工程實施意見和殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢行動計劃”實施方案

3、文件精神，財政安排專項補(bǔ)助資金為貧困殘疾兒童提供康復(fù)訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。中心作為我省民生工程項目定點機(jī)構(gòu)之一，有責(zé)任和義務(wù)對符合要求的殘疾兒童進(jìn)行搶救性康復(fù)： 1、城鄉(xiāng)有康復(fù)需求的貧困殘疾兒童，其中優(yōu)先資助城鄉(xiāng)低保家庭的貧困殘疾兒童；2、年齡7歲以下；3、診斷明確、生命體征穩(wěn)定、家庭成員配合、有康復(fù)潛力（輕、中度為重點）；4、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼：每人每年1.2萬元。經(jīng)費(fèi)使用包括：康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)、家長培訓(xùn)費(fèi)、家庭指導(dǎo)費(fèi)用、社區(qū)活動、康復(fù)檔案及材料等費(fèi)用，其中生活補(bǔ)貼不低于2000元。 康復(fù)開始后，我們將派專家對您的孩子的身體狀況進(jìn)行全面的評估，包括您孩子的感知覺、粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言與溝通、認(rèn)知、社會

4、交往、生活自理等?？祻?fù)期間，希望您能積極配合機(jī)構(gòu)督導(dǎo)檢查、康復(fù)工作安排，遵從中心工作人員建議。這項康復(fù)中您孩子的隱私權(quán)將依法得到保護(hù)，您孩子的教育記錄及部分資料（包括圖片、影像等）將會進(jìn)入項目數(shù)據(jù)庫。參加這項康復(fù)是自愿的。這項康復(fù)治療不會給您的孩子帶來任何不良影響，也不會影響您孩子接受其他治療的權(quán)利。本陳述證實您已閱讀了上述知情同意書內(nèi)容，并理解了該項目的性質(zhì)及要求，同意參加該項目?；颊咝彰?監(jiān)護(hù)人簽名： 日期：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名： 日期： 機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：三、訓(xùn)練登記兒童姓名性別民族出生日期兒童身份證號監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系工作單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話兒童發(fā)育商口25 口2639 口40一

5、54 口5575致殘原因口遺傳 口發(fā)育障礙 口疾病創(chuàng)傷或意外傷害 口中毒與過敏反應(yīng)口不良文化因素 口原因不明 口其他既往醫(yī)療、康復(fù)情況口藥物治療 口康復(fù)訓(xùn)練 口學(xué)前教育 其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況口家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線口當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)定的低收入或貧困家庭戶口類別口農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)享受醫(yī)療保險情況口享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 口享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療口享受醫(yī)療救助 口享受其他保險口無醫(yī)療保險存在的主要障礙和困難康復(fù)訓(xùn)練人員簽名：年 月 日四、家庭訪談?wù){(diào)查表首次家訪 學(xué)生姓名_日期_年_月_日 星期_時間 _ 至_ （計_時_分）家庭詳細(xì)住址：_ 聯(lián)系電話_主要被訪人：_ 其他在場人：_

6、 訪問人：_ 該訪談主要內(nèi)容：1.居家環(huán)境1.1居家內(nèi)環(huán)境_1.2居家外環(huán)境_1.3與家人相處情況_1.4與鄰居相處情況_2.生活習(xí)慣與能力2.1食_2.2衣_2.3盥洗_2.4入廁_2.5就餐_2.6行_3.身體及疾病治療3.1孩子是否常生?。篲生哪些病_3.2孩子是否有特殊疾病_何種疾病_發(fā)病情況如何_經(jīng)何治療_有無后遺癥_3.3孩子對哪些藥物過敏_3.4孩子常服用什么藥物_有哪些長期治療方案_5.家訪綜合感想及分析_五、學(xué)生興趣調(diào)查表（增強(qiáng)物調(diào)查）學(xué)生姓名_ 性別_ 年齡_本調(diào)查由家長或教師、家長共同完成，目的使教育過程中找到增強(qiáng)物，教學(xué)獎懲恰當(dāng)，獲得教育、教學(xué)的成功。孩子最喜歡吃什么：

7、 孩子最喜歡喝什么：主餐食物_ 飲 料_水 果_ 奶 類_零 食_ 果 汁_其 他_ 其 他_最不喜歡吃什么_ 最不喜歡吃什么_孩子最喜歡做什么： 孩子最喜歡的游戲、文體活動玩 耍_ 是 什 么_做 家 務(wù)_ 玩 水_繪 畫_ 滑 梯_音 樂_ 跳 繩_作 業(yè)_ 球 類_其 他_ 其 他_最不喜歡做什么_ 最不喜歡做的活動_孩子最喜歡的物品、玩具是： 孩子最喜歡獲得哪些鼓勵：積 木_ 口頭贊揚(yáng)_洋 娃 娃_ 糖 果_汽 車_ 書 _槍 _ 擁 抱_其 他 _ 其 他_最不喜歡的東西_ 孩子最怕何種懲罰_其他情況說明_六、學(xué)生學(xué)習(xí)特點調(diào)查表學(xué)生姓名_ 性別_（在你認(rèn)為較符合該生情況的番號上畫勾，

8、必要時填寫簡單說明欄）1.學(xué)生常用的信息接受通道是：視覺 聽覺 視/動 聽/動 綜合簡單說明_2.學(xué)生目前所處的認(rèn)知階段是：具體物（動作、實物） 半具體物（圖示） 抽象（符號文字）簡單說明_3.學(xué)生常用的表達(dá)方式是：發(fā)出聲音 做手式、動作 通過表情 運(yùn)用口語 指圖片 指文字 書寫簡單說明_4.學(xué)生適宜的活動形式是：小組 團(tuán)體 個別 動態(tài) 靜態(tài)簡單說明_5.學(xué)生學(xué)習(xí)的獨(dú)立性強(qiáng) 一般 差簡單說明_七、智殘兒童行為觀察記錄表觀察行為_ 兒童姓名_ 記錄者_(dá)日 期八、訓(xùn)練評估記錄時間 初 次 第二 次 第三 次 第 四 次 第 五 次 第 六 次 第 七 次 第 八 次 第 九 次項目年月日年月日年月

9、日年月日年月日年月日年月日年月日年月日運(yùn)動能力感知能力認(rèn)知能力言語交流能力生活自理能力社會適應(yīng)能力評估總得分提高分?jǐn)?shù)注：（一）各單位可參考中國殘聯(lián)編的智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、茅于燕編著的智力落后兒童早期教育手冊或本單位使用的評估內(nèi)容和方法進(jìn)行評估，按實際得分及時填寫。（二）評估標(biāo)準(zhǔn)1、提高分?jǐn)?shù)=本次評估得分-前次評估得分。2、提高1分以上為“有效”，提高分?jǐn)?shù)占評估項目滿分總分的15%以上為“顯效”運(yùn)動能力測評(領(lǐng)域一) 總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分代號康 復(fù) 目 標(biāo)測 評1.1 會控制頭部1.2會翻身1.3能坐1.4能爬1.5能站1.6能走1.7能上下樓梯1.8能

10、蹲和跳1.9 能跑步1.10能雙腳協(xié)調(diào)運(yùn)動1.11能平衡運(yùn)動1.12能做翻滾運(yùn)動1.13能拍球1.14能傳球1.15能踢球1.16能騎小三輪車1.17能跳繩1.18能用雙腿夾包1.19能伸手夠東西1.20能用手指戳點1.21能提取東西1.22能擰蓋1.23會穿珠1.24會搭積木1.25能系紐扣1.26能使用剪刀1.27能握筆劃線1.28能插棍1.29能折紙本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分×3.4（保留小數(shù)點后1位）感知能力測評(領(lǐng)域二)總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分×5（保留小數(shù)點后1位）代號康 復(fù) 目 標(biāo)測 評2.1對

11、視覺刺激有可觀察的反應(yīng)（能看著物體）2.2 能進(jìn)行視覺追視（能看移動的物體）2.3 能用視覺分辨物體形狀（210種形狀）2.4能分辨顏色2.5能用視覺分辨方位（前后、上下、遠(yuǎn)近）2.6 能記住曾經(jīng)見過的東西（看后能記住15種簡單圖形和物體）2.7對聲音有可觀察的反應(yīng)2.8能分辨聲音（強(qiáng)弱、高低、長短）2.9能分辨自己熟悉的聲音（如風(fēng)音、雨聲汽車聲、人聲15種）2.10能回憶曾聽到的聲音（復(fù)述連續(xù)單音節(jié)的數(shù)量）2.11 對觸覺刺激有可觀察的反應(yīng)2.12能用觸覺分辨物體（冷熱、軟硬、厚薄、干濕、粗細(xì)）2.13能回憶觸覺經(jīng)驗2.14能對味覺有基本反應(yīng)（吃到苦味皺眉頭）2.15能分辨基本味道2.16能

12、憑味覺分辨食物的濃淡、軟硬、冷熱2.17能分辨出15種常見食物的味道2.18能對嗅覺刺激有可觀察的反應(yīng)2.19 能用嗅覺分辨（如：香、臭）2.20能回憶出常見的氣味15種認(rèn)知能力測評（領(lǐng)域三）總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分×2.6（保留小數(shù)點后1位）代號康 復(fù) 目 標(biāo)測 評31能對物體的存在有反應(yīng)（將眼前的物體隱藏起來能尋找）3. 2能從背景中選擇知覺對象33能感知的范圍（1/10秒能看清3個以上物件數(shù)）34能注意持續(xù)（5秒-15分鐘，與同齡比較）3. 5能配對分類3. 6能模仿作排列3. 7能分辨常見關(guān)系（并列、因果、假設(shè)、遞

13、進(jìn)、轉(zhuǎn)折、類別等）38能按特征排列39能按順序活動（2-多步活動）310能認(rèn)識線段311能認(rèn)識常見的形體312能認(rèn)識常見物體的形狀3. 13能分辨有無3 14能分辨多少3. 15能認(rèn)識快慢3. 16能識別簡單方位3. 17能認(rèn)識早遲318能認(rèn)識一天的時間與日?；顒?19能知道昨天、今天、明天3. 20能認(rèn)識簡單的因果關(guān)系3. 21能用常見的辦法解決問題3. 22能唱數(shù)l1003. 23能點數(shù)l30324能認(rèn)識5以內(nèi)的數(shù)3. 25能認(rèn)識10以內(nèi)的數(shù)326能掌握l0以內(nèi)數(shù)的加法3. 27能掌握l0以內(nèi)的減法3. 28能有一個星期的概念3. 29能認(rèn)識年、月、日3. 30能有基本時間概念3. 31能

14、認(rèn)識錢（元、角）3. 32能認(rèn)識觀察天氣狀況（陰、晴、雨、風(fēng)等）3. 33能認(rèn)識常見動物3. 34能認(rèn)識常見的水果3. 35能認(rèn)識常見的蔬菜336能認(rèn)識花、草、樹木3. 37能認(rèn)識常見的糧食3. 38能認(rèn)識最基本的自然現(xiàn)象語言交往能力測評(領(lǐng)域四) 總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分代號康 復(fù) 目 標(biāo) 測 評4.1 具聽的基本能力4.2具說的基本能力4.3能靜坐、等待4.4能遵從簡單的指令4.5能對常用名詞有適當(dāng)反應(yīng)4.6能對常用動詞有適當(dāng)反應(yīng)4.7能理解別人的要求和對事物的說明4.8能對常用簡單短句有適當(dāng)反應(yīng)4.9能對含常用形容詞、副詞的詞組或短句有適當(dāng)反應(yīng)4.10能對

15、表示指示或愿望的短句(祈使句)有適當(dāng)反應(yīng)4.11能對簡單否定句有適當(dāng)反應(yīng)4.12能對簡單疑問句有適當(dāng)反應(yīng)4.13能對簡單比較的詞語有適當(dāng)反應(yīng)4.14能對常用復(fù)雜句有適當(dāng)反應(yīng)4.15能理解別人的禮貌用語4.16能有交往的意愿4.17能表達(dá)自己的需求4.18能把握說話的情境4.19能懂得溝通的禮儀4.20能盡量解決溝通困難 4.21能表達(dá)想法4.22能表達(dá)自己情緒4.23有讀前準(zhǔn)備4.24有寫前準(zhǔn)備本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分×4.2（小數(shù)點后1位）生活自理能力測評(領(lǐng)域五)總分表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分×5（保留小數(shù)點

16、后1位）代號康 復(fù) 目 標(biāo)評分5.1 具飲食基本能力5.2能用手拿著食物吃5.3能用餐具吃5.4能用餐具喝5.5能有飲食常識5.6具用餐禮儀5.7能表達(dá)便意 5.8能自己入廁5.9能處理便后5.10會辨識男女廁所5.11 會穿脫簡單衣物5.12會穿脫復(fù)雜衣物5.13能使用雨具5.14會整飾衣著5.15 有就寢常規(guī)（遵守時間、衣物放固定處等） 5.16能自己就寢（打開被蓋、脫鞋襪、脫衣褲等）5.17能處理每日例行的身體清潔（洗臉、漱口、刷牙、洗手等）5.18 能維護(hù)身體清潔5.19 會簡單的清潔活動（掃地、擦桌、處理垃圾等）5.20能清洗整理物品（洗、折疊、晾曬等）社會適應(yīng)能力測評（領(lǐng)域六）總分

17、表測評時間 備 注測評次數(shù)首 次原 始 分換 算 分本領(lǐng)域換算公式：換算分=原始分×4.8（小數(shù)點后1位） 代號康 復(fù) 目 標(biāo)測 評61 能認(rèn)識自我6. 2能認(rèn)識家庭成員63能認(rèn)識家庭環(huán)境6. 4能使用家庭常用設(shè)施65能與家庭成員和睦相處（參與家庭日?；顒樱?6能認(rèn)識鄰居 67能與鄰居友好交往68能認(rèn)識學(xué)校環(huán)境（認(rèn)識班級教師、同學(xué)）69能參與學(xué)校學(xué)習(xí)及活動（使用學(xué)校常用設(shè)施）610能參與集體活動并遵守常規(guī)611能認(rèn)識社區(qū)612能使用社區(qū)6. 13能自娛活動614能知道用火的安全6. 15能知道用水安全616能知道用電安全617能知道安全使用銳器618能交通安全常識619能知道基本的衛(wèi)

18、生保健常識620能知道居家安全（防陌生人、防高空跌落、防雷電等）621能在特殊環(huán)境中注意安全弱智兒童評估側(cè)面圖運(yùn)動領(lǐng)域 感知領(lǐng)域 認(rèn)知領(lǐng)域 語言領(lǐng)域 生活自理 社會適應(yīng)40039038037036035034033032031030029028027026025024023022021020019018017016015014013012011010090 8070605040302010 0 個案報告表兒童姓名：_性 別：_出生日期：_年_月_日安置形式：_測評人：_ 測評日期：_年_月_日測評項目測評工具和測評內(nèi)容測評人員 智力發(fā)展兒童基本資料家庭資料 運(yùn)動領(lǐng)域 感知能力 認(rèn)知能力 語言能

19、力 生活自理 社會適應(yīng) 綜合分析研討（個案研究會集體討論） 1.障礙類別 2.學(xué)習(xí)優(yōu)勢 3.未來發(fā)展 4.障礙影響 5.建議對策 6.康復(fù)訓(xùn)練重點（各領(lǐng)域）7.其他建議（含家長建議和希望）分析人員簽字分析日期九、個別化教學(xué)計劃兒童姓名： 性別： 出生日期： 計劃日期：現(xiàn)有水平學(xué)期目標(biāo)訓(xùn)練內(nèi)容十、康復(fù)計劃當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家

20、長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日當(dāng)前主要針對的問題：康復(fù)訓(xùn)練計劃（訓(xùn)練方案）：負(fù)責(zé)人簽名： 其他參加人員簽名：家長簽名： 日期： 年 月 日 十一、年度評估與總結(jié) 年 月至 年 月 年度評估總結(jié) 1本年初次至末次評估提高分?jǐn)?shù) 分 2兒童康復(fù)訓(xùn)練：口顯效 口有效 口無效 3參加有組織的文化、體育、娛樂等社會融入活動： 次 4培訓(xùn)：口集中授課 口親子同訓(xùn)