病歷質量環(huán)節(jié)質控方法及質控點

1、病歷質量環(huán)節(jié)質控方法及質控點,希望對新入門的同仁有幫助！病歷質量環(huán)節(jié)質控方法及質控點一、 病歷質控環(huán)節(jié)根據醫(yī)療質量檢查流程和可行性，把病歷質控環(huán)節(jié)分解為3級。一級環(huán)節(jié)：病歷質量監(jiān)控分為病案首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑和醫(yī)囑單，重點檢查有無嚴重缺項。二級環(huán)節(jié)：1、病案首頁： 主要分為病人一般情況，門(急)診診斷，入院時情況，入院診斷，入院確診日期，出院診斷，醫(yī)院感染名稱，病理診斷，損傷、中毒原因，診療效果轉歸、診斷符合情況，搶救及搶救成功標準，住院診斷治療、手術各診斷符合性等。2、住院志： 書寫形式(入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入院記錄、24小時內入院死亡記錄)分為主訴、現病史、既往

2、史、個人史及婚育史(月經及婚姻史)、家庭史、體格檢查、輔助檢查、診療計劃、診斷等。3、病程記錄： 分為首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術護理記錄、術后首次病情記錄、出院記錄(小結)、死亡記錄、死亡病例討論記錄等，其他記錄包括手術同意書、麻醉同意書、特殊檢查(治療)同意書等。三級環(huán)節(jié)： 將二級分解內容再次細化，如主訴中迫使病人就診的主要診斷及時間描述的準確性，詞語使用是否恰當，現病史中與本次疾病有關的主要誘因，起病情況，伴隨癥狀，有鑒別意義的癥狀及體征描述等，三級

3、分解是在二級基礎上進一步細化，直至直接記錄，主要看能否體現出病歷內涵質量及醫(yī)療水平。制定檢查表格： 根據質量控制辦公室發(fā)現日常檢查存在的主要隱患，如核心制度落實情況不力，針對性制定三級醫(yī)師查房制度檢查表、手術患者病歷檢查表、危重疑難病歷管理檢查表，每次查房針對一個問題進行檢查，計算達標率。二、 質控方法1、重點對象： 新入院病人、病危及疑難重癥病人、手術病人、急癥病人、特殊治療病人。2、重點崗位： 門診人流術、產科、新生兒科、ICU、骨科、麻醉科等。3、重點環(huán)節(jié)： (1)時限控制點，針對整個醫(yī)療過程中診斷醫(yī)療質量關鍵要素，采用能夠體現醫(yī)療時效性指標進行控制。 (2)查房質控點：三級醫(yī)師查房制度

4、完成情況，出診會診制度落實情況，三日內確診率等。 (3)手術質控點：術前討論、術前告知、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、術前三日查房記錄、主刀醫(yī)師術前查房記錄、主刀醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字時效性、準確性等。 (4)麻醉質控點：麻醉術前訪視、麻醉記錄。 (5)會診質控點：請會診記錄、會診記錄、會診到達時限、會診醫(yī)師職稱、專業(yè)等。 (6)搶救質控點：搶救記錄、搶救成功記錄、搶救參加人員姓名、技術職稱、搶救時間及處理措施、上級醫(yī)師簽名等。 (7)輸血質控點：輸血(全血、成份血)適應癥、禁忌癥掌握、輸血前九項檢查、輸血告知輸血不良反應回報、輸血記錄、護理操作記錄、輸血雙查對制度等。4、抗生素合理使用

5、： 實施抗生素分級管理落實情況，限制性及非限制性使用藥物情況，病原學檢查及藥敏試驗、預防性使用抗生素時限及品種。5、現場處理： 對環(huán)節(jié)質控每份病歷存在缺陷記錄在冊，當事人在現場立即修正，當事人不在現場，由上級醫(yī)師及科主任確認，轉告并修正，24小時內再復查。6、及時反饋： 對環(huán)節(jié)質控發(fā)現問題，及時匯總，結合終末質控情況，提出整改措施，作出月報季評，院周會及質量管理委員會上通報，予以獎懲兌現。這個帖子發(fā)布于3年零105天前，其中的信息可能已發(fā)生改變或有所發(fā)展。本人于2013年8月開始任職于某三級醫(yī)院質控科長，隸屬醫(yī)務部，同時接管病案室、信息室、圖書室工作。由于之前一直在臨床工作，無任何行政經驗，對

6、質控工作沒什么概念，雖然任職前有在省外大型醫(yī)院質控科短暫學習的經歷，但是突然單獨工作，目前感覺困難重重。醫(yī)院之前沒有質控科這一機構設置，所有質控方面的制度嚴重缺失，導致質控工作“無法可依”。病案室、信息室、圖書室工作制度缺失，人員管理松散。上任一個多月時間里，通過走訪科室、請示領導、與下屬座談溝通以及查閱資料等方式，目前對各方面工作有了一些初步的認識，計劃利用國慶假期靜下心來將相關規(guī)章制度予以完善，國慶以后提請醫(yī)務部及醫(yī)院業(yè)務會討論，爭取能在十月份公示，然后給各相關科室2-3個月的緩沖時間，力爭2014年全面實施。目前已經做過的、正在做的和打算做的工作主要有以下幾方面：1.質控方面完成了各臨床

7、科室、門診、功檢放、中西藥房質控員名單的上報，完善了醫(yī)院三級質量控制體系；制訂了*醫(yī)院住院病歷質控考核辦法，包括運行病歷、終末病歷考核方式、考核標準、考核匯總辦法、獎懲措施（對科室的獎懲、對主管醫(yī)生、質控員、科主任的經濟處罰標準），目前正在科內討論階段；制訂了病歷質量評分標準，怎么評判甲、乙、丙級病歷，科內討論階段；制訂了終末病歷排序表，院內試行階段；科室質控例會制度，設想階段；科室病歷質控月報表制度，設想階段。2.病案室病案室工作人員制度，制定階段；病案管理制度：病案歸檔制度；病案借閱制度；病案復印制度；病案封存制度，制定階段；病案復印申請表，制定階段。3.信息室由于我院采用的電子病歷系統(tǒng)存

8、在較多問題，目前各項信息統(tǒng)計工作問題巨多，加之自己對統(tǒng)計知識不熟悉，院領導交辦的工作經常不能完成，要不然就是錯報，這心里面慌啊啊啊。4.圖書室這個暫時還顧不上，淚奔。目前的工作就這些了，是不是很苦逼??？請教論壇里有相關經驗的前輩們能給予規(guī)劃指導，不勝感激！我也會持續(xù)記錄自己的成長經歷與大家分享哦！邀請討論搜索 收起全部有料回復文刀石中醫(yī)骨傷科鐵桿站友13積分50得票418丁當+1 積分71樓bydjh 同志們很努力。領導們很迷茫。同樓主一樣，我也三十幾歲，骨科專業(yè)，覺得自己還有激情，多學點東西，多方面發(fā)展一下， 五月份開始全職質管科，從2012年7月份的等級醫(yī)院檢查開始兼職質管科，每天半天的工

9、作時間，科長基本不出現在辦公室，一心坐門診，所有的事情都是自己思考、自己實施，不斷的學習，提高自己的管理水平，雖然現在已經是三甲醫(yī)院，但管理水平離要求還有很遠的距離，執(zhí)行力太差，沒有時間觀念，對質管科的定位領導也很狹隘，就是病歷管理、臨床路徑、診療方案、科室考核，但自己不想把事情做得太膚淺，想把質量管理做得更深入一點，真正的做到質管科醫(yī)療質量管理，但現實卻是一次一次打擊信心，有時候都覺得自己無力改變，就放棄吧，當一個好的臨床醫(yī)師也是不錯的，至少收入也不會少，但自己是不肯對自己說失敗的，學習給位前輩的經驗和心得，去改變自己的管理理念，管理行為，希望能實現大質控的目標。 2014-06-02 17

10、:3傲劍凌云38樓Hidden Post:1您無權限看這個帖子，您的積分需要大于 1 如何獲得積分？2013-11-26 08:2樓還在醫(yī)務科下面的模式 2013-09-29 08:29 +1 積分3樓質控科各個醫(yī)院職能范圍有所不同，樓主醫(yī)院質量控科工作范圍屬于小質控，按照你分管的科室來看，估計平常就是做一些病案質量控制和醫(yī)療信息統(tǒng)計工作。按照當前的形式，既然建立了質控科，我個人認為應著眼于大質控，也就是按照等級醫(yī)院評審規(guī)范要求，對醫(yī)療、護理、院感、后勤等系統(tǒng)等進行全面質量監(jiān)控和評價，發(fā)現問題及時分析反饋，督促整改落實，提高醫(yī)院醫(yī)療質量，為醫(yī)療安全保駕護航，提供信息供院領導決策。 得票800丁

11、當4樓mrw306 質控科各個醫(yī)院職能范圍有所不同，樓主醫(yī)院質量控科工作范圍屬于小質控，按照你分管的科室來看，估計平常就是做一些病案質量控制和醫(yī)療信息統(tǒng)計工作。按照當前的形式，既然建立了質控科，我個人認為應著眼于大質控，也就是按照等級醫(yī)院評審規(guī)范要求，對醫(yī)療、護理、院感、后勤等系統(tǒng)等進行全面質量監(jiān)控和評價，發(fā)現問題及時分析反饋，督促整改落實，提高醫(yī)院醫(yī)療質量，為醫(yī)療安全保駕護航，提供信息供院領導決策。據我所知，目前國內實行“大質控”，而且運作的很順暢的醫(yī)院好像不多吧，而且我們醫(yī)院質控科隸屬于醫(yī)務部，我自己也就是個臨床主治醫(yī)師上來的，30出頭，資歷也不夠，恐怕很難做到了。 丁當5樓賀老六 還在醫(yī)

12、務科下面的模式請教一下貴院的質控是什么情況?。?2013-09-29 11:3丁當6樓今天制訂了病案室工作人員崗位職責及考核辦法及病案歸檔制度，正在擬病案借閱制度。給自己加加油，國慶節(jié)把之前定的這些目標全部做出來，節(jié)后醫(yī)務部內部討論，然后業(yè)務會審，以后定稿了拿出來與大家分享哦！哪位熱心人有相關的制度發(fā)一份讓我參考一下就更好啦，謝謝先！7樓寂寞的自由 據我所知，目前國內實行“大質控”，而且運作的很順暢的醫(yī)院好像不多吧，而且我們醫(yī)院質控科隸屬于醫(yī)務科，我自己也就是個臨床主治醫(yī)師上來的，30出頭，資歷也不夠，恐怕很難做到了。上規(guī)范的醫(yī)院，領導有超前的視野會實行“大質控”，為等級醫(yī)院評審，有的醫(yī)院已經

13、把原來質控科升級為“醫(yī)院質量評價科”，再例如，某醫(yī)科大附院等級醫(yī)院評審后，為適應醫(yī)院管理不斷發(fā)展要求，專門設立“醫(yī)療質量管理辦公室”，其職能是從大的視角來評價醫(yī)院醫(yī)療質量。樓主30出頭正是沖勁十足的時候，只要有醫(yī)院支持，有領導支持，沒有什么難做到的問題。如果賦予你責任，醫(yī)院會給予你相比配的權利，給予你支持相適應的資源，去開展工作。 云圖電子病歷 新一代智能電子病歷 最全面的病歷模版盡在云圖電子病歷8樓您的質控應該是單純的醫(yī)療質量控制，而并不是醫(yī)院質量控制，所以隸屬于醫(yī)務部，真正的質控應該是大質控，屬院長直接領導，而不是醫(yī)務部，呵呵，我們大家一起努力吧！祝福彼此！ 9樓zxbr 您的質控應該是單

14、純的醫(yī)療質量控制，而并不是醫(yī)院質量控制，所以隸屬于醫(yī)務部，真正的質控應該是大質控，屬院長直接領導，而不是醫(yī)務部，呵呵，我們大家一起努力吧！祝福彼此！謝謝！也真心祝福你！順便說一下，我以前也是搞骨科專業(yè)的，呵呵！賀老六心血管內科丁香園準中級站友50積分277得票1774丁當10樓我是心內科的，專業(yè)退步很多了 2013-09-30 07:47 投票 收藏 打賞 引用分享 微信掃一掃新浪微博丁香客復制網址舉報廣告宣傳推廣政治敏感、違法虛假信息惡意灌水、重復發(fā)帖違規(guī)侵權、站友爭執(zhí)附件異常、鏈接失效其他首批國家臨床醫(yī)學研究中心正式啟動樓主 11樓今天把病案室的相關制度制定完了，開始修改以前寫的質控考核辦

15、法。休國慶了，拿了很多書回家，默默的給自己加油！ 對于新任的三甲大醫(yī)院的信息科科長，同樣與樓主情況相似，從臨床出來，沒有任何行政管理經驗，也沒有醫(yī)院信息學及參加三甲評審的經驗，請大家對于醫(yī)院信息管理方面也能提出如上的好的建議或提供學習的文件或網頁。thanks 樓主 寂寞的自由醫(yī)務科丁香園準中級站友71積分331得票800丁當國慶節(jié)結束了，明天就要上班了，在這里向大家匯報一下這7天的工作。因為老婆國慶上了7天班，所以你們懂的。我也就在家寫了7天的稿子。首先就是按照自己之前的想法列出大綱，大概有9方面的東西要弄，因為其中有兩三個是節(jié)前弄好的，只需要稍微改一改，所以給自己定了個目標，基本上就是一天

16、搞一個。之前也思考了一個多月了，最近結合跟各方面的溝通，請示領導，思路是很清楚了，所以感覺還算比較順，困難的地方就是之前沒有擬過文件，要想寫出來的東西非常規(guī)范，能夠覆蓋全院，可操作性強，還真是不容易。把從科室?guī)Щ貋淼臅槐楸榉Τ鲇杏玫?，和需要修改的地方，不熟悉的東西就百度、丁香園，還有參考一些以前進修醫(yī)院的資料，甚至打電話求教，QQ聊天，什么辦法都用遍了。電腦里面寫好，打印出來，一個字一個字過，內容、格式，反復修改?？偟慕Y果自己還算滿意，按計劃順利完成任務，明天上班就可以把東西全部拿出來了，嘿嘿嘿。還是之前說的，如果這些東西全部定稿了，一定會拿出來與大家分享。順便說一下，去年進修的時候（大

17、家都知道進修的苦逼生活吧，我去年在某醫(yī)院骨科和醫(yī)務一共進修了14個月），有一天晚上在手機里聽到柴靜的一篇文章沒有深夜痛哭過的人不足以談人生，當時差點沒把我聽哭了，從此就喜歡上了柴靜，剛好那個時間柴靜出新書，想必大家都知道的，就是那個看見，還專程去買了一本，當時天天熬更守夜上手術沒時間看，這幾天堅持看完了，真心覺得不錯，同樣是人，行為能力和思想高度的差異真的是太大了。也許我們的人生永遠都做不到那么的精彩，波瀾壯闊，但是，先做好眼前的這點小事吧。晚安！ 15樓樓主，有抱負的好青年。 16樓寂寞的自由 請教一下貴院的質控是什么情況?。课覀兪遣淮蟛恍〉?，呵呵 ，涵蓋藥學、醫(yī)療、院感、病案等科室職責范疇

18、，其實就是我們業(yè)務院長的分管內容。 17樓質控的許多工作與信息科分不開，如單病種管理、臨床路徑的設定等等，你們是怎么做的？ 不錯哦，能從臨床醫(yī)生這么快就角色轉換為一名質控科長，很不容易了。無論大質控還是小質控，都是標準化，規(guī)范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做事，一定可以做好的，將來會成為一名質控專家哦。其實質控目標，國家對不同級別不同類型醫(yī)院是有規(guī)定的，只是我們搞質控的人采取什么樣的方法去實施，達到那個目標。大家今后可以經常交流，取長補短。 19樓請教一下：國內哪一家三級醫(yī)院質控科大質控做的好？我想去參觀學習啊！ 樓主 cxdap_0725 不錯哦，能從臨床醫(yī)生這么快就角色轉換為一

19、名質控科長，很不容易了。無論大質控還是小質控，都是標準化，規(guī)范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做事，一定可以做好的，將來會成為一名質控專家哦。其實質控目標，國家對不同級別不同類型醫(yī)院是有規(guī)定的，只是我們搞質控的人采取什么樣的方法去實施，達到那個目標。大家今后可以經常交流，取長補短。謝謝鼓勵！ 樓主 21樓fsm000911 請教一下：國內哪一家三級醫(yī)院質控科大質控做的好？我想去參觀學習??！這個你要咨詢版主了，版主是權威。 2013-10-11 17:41 樓主 22樓23樓新人報到，我是質控科的，請各位同仁多多指教。 24樓寂寞的自由 昨天臨時接到新任務，醫(yī)院老大作為評審專家組的組長

20、，下個星期要出去進行等級醫(yī)院評審工作，我被要求作為整個評審專家組的秘書一同參與。昨天晚上就開始負責溝通聯絡，行程安排等工作，已經挨了不少罵了，對我來說又是完全白癡的領域，現在這個心情那個焦灼啊，唉。經歷過n次醫(yī)院評審，每次都是上級行政部門將檢查文件下發(fā)，被查方做好接待和安排工作。為何挨罵了？ 25樓寂寞的自由 昨天臨時接到新任務，醫(yī)院老大作為評審專家組的組長，下個星期要出去進行等級醫(yī)院評審工作，我被要求作為整個評審專家組的秘書一同參與。昨天晚上就開始負責溝通聯絡，行程安排等工作，已經挨了不少罵了，對我來說又是完全白癡的領域，現在這個心情那個焦灼啊，唉。多好的學習機會。 丁當26樓一、等級醫(yī)院評

21、審10月14-10月20號隨院長到某地區(qū)參加了3所醫(yī)院的等級醫(yī)院評審驗收工作。院長是評審專家組組長，共有專家13人，我是評審組秘書，屬編外人員。1個星期的秘書工作，使我受益匪淺。期間主要負責以下事務：1.對組長負責。這個不用多說，即刻完成組長交代的各項任務，包括每家醫(yī)院的評審匯報會主持詞，評審反饋會主持詞，評審工作報告，以及其他各項臨時任務。2.安排專家的行程。由于迎檢的3家醫(yī)院都是各自負責一段，也就是說他們把專家組在自己醫(yī)院的工作生活都會安排的很好，但是各個醫(yī)院之間的銜接工作往往都比較欠缺，甚至會有推諉。而檢查的時間很緊，各位院長、主任專家也都不是閑人，都想早點把工作做完早點撤離。因此如何把

22、行程安排的緊湊、合理又不能太勞累，讓各位專家既能工作好，又能休息好，這中間的統(tǒng)籌協(xié)調工作只有秘書與各個醫(yī)院接洽了，經常是在組長、專家、醫(yī)院負責人幾方面之間來回周旋，計劃需要很周密，經常要精確到1分2分鐘。3.時時盯住專家，防止掉隊。經常是在醫(yī)院、酒店、飯莊、景點、廁所等等地方等著專家，催著專家，盯著專家，扶著專家，生怕有人掉隊，另一方面不能因為一兩個人的不守時拖延了整個專家組的行程安排，否則是要被組長罵的。4.協(xié)助專家完成部分檢查任務。5.督促各位專家及時完成專家手冊的填寫，以及評審小結。6.分數匯總。7.做為組長、專家、醫(yī)院之間溝通的橋梁。從中獲益：1.開闊了眼界，結實了朋友。2.對質控工作

23、在整個醫(yī)院管理體系中的價值和地位有了更加深刻的認識。因為之前我們醫(yī)院創(chuàng)三甲的時候我還在臨床工作，而且是在省外進修，對等級醫(yī)院評審毫無經驗。這次通過去查別的醫(yī)院，和他們的行政管理人員交流，加深了對自身質控工作的理解，也吸取了一些好的經驗、管理模式。3.通過和院長一個星期的朝夕相處，讓他看到了我的認真和努力，加深了交流。經驗教訓：1.由于自己之前沒有參加等級醫(yī)院評審的經驗，甚至是行政工作也只有兩個月時間，對很多程序是完全不清楚的，完全是個新手。也沒有跟老大單獨外出一起工作的經歷，說實話對老大心里還是有點怕怕的，害怕自己問的東西太無知，更要命還有點想要逞強的想法，想給老大意外的驚喜表現，很多時候在自

24、己還沒有聽明白的情況下就先悶著頭干了，熬更守夜都不打緊，結果做出來的東西不符合要求，浪費了自己的時間也浪費了領導的時間，臨上臺了才倉促修改，甚至讓領導還脫稿發(fā)言了一次，挨了不少罵。這次經歷告訴我，對自己無知的方面一定不要太逞強，該請示領導的一定要及時請示，充分的溝通是干好工作的前提。2.對各個專家尊敬有余，監(jiān)督不足。大部分專家都還是體現出了專家的水平和風范，但是也有極個別的專家對自身要求比較松懈，或者本身就不清楚整個評審工作的流程，隨意性大，不愿意被約束。最后由于個別人的拖延導致整體工作進度緩慢，東西遲遲拿不出來，到最后組長關心的是結果而不是過程，因此所有的錯都是秘書一個人的錯。所以，對各位專

25、家尊敬歸尊敬，該監(jiān)督他們完成的工作一定要監(jiān)督完成，自己說不動就要請組長出馬，不然，最后你浪費了大家的時間，專家們可不會替你說好話哦！這一個星期里面，每天平均睡眠在3小時左右，而且少不了喝酒應酬，身體極度疲乏。各種困難，挑戰(zhàn)，批評，突發(fā)事件，使自己始終處于焦灼不安狀態(tài)，總覺得什么事情忘記了，什么事情沒做好。而組長、專家不經意的一句話可能會使你忙活整整一個晚上。巨大的精神壓力使自己一直頭痛（自己以前在臨床的時候就有頭痛的毛病，時輕時重），天天吃芬必得緩解，胃口全無，身體迅速消瘦，到家那天是個周末，昏睡了一天，跟家人一句話都不想說。評審終于過去了。樓主很用心，很想把質控這塊工作做好，但是說實話，醫(yī)院

26、里這塊工作是最難做的，你目前是隸屬于醫(yī)務部下的小質控，包括病案室、信息科、圖書室，說實話，其他幾個具體科室都有自己的工作職責，除病案室與質控有些關系外，信息科主要是在質控方面提供一些信息化的支持，圖書館與質控關系也不大。你目前做的工作僅僅是病案的質量管理，連小質控都算不上，如果真的是要搞三級醫(yī)院評審，質控科的職責應該不是這樣的，應該是大的質管科，是醫(yī)院質量與安全管理委員會的常設組織，代替醫(yī)院質量與安全管理委員會行使相關職能，應該是在各職能部門以上的一個組織。所以你首先要做的是，學習好三級醫(yī)院評審標準要求，確定質管科的職能，制定醫(yī)院的質量與安全管理組織架構，包括各種委員會，各級職能部門及科室質控

27、小組，制定醫(yī)院的質控目標與年度質量與安全控制計劃，然后制定相關考核標準，定期到科室進行督導考核，定期進行各種質控指標的分析，定期組織召開相關會議，定期對各職能部門、各下屬委員會的活動進行督導，對科室質控小組活動進行督導。根據分析、督導結果制定相關整改措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。質量管理是醫(yī)院永恒的主題，任重而道遠呀。目前山大二院，浙醫(yī)二院質管科做的不錯，可以考慮去學習一下。樓主很用心，很想把質控這塊工作做好，但是說實話，醫(yī)院里這塊工作是最難做的，你目前是隸屬于醫(yī)務部下的小質控，包括病案室、信息科、圖書室，說實話，其他幾個具體科室都有自己的工作職責，除病案室與質控有些關系外，信息科主要是在質控方面提供一些信息化的支持，圖書館與質控關系也不大。你目前做的工作僅僅是病案的質量管理，連小質控都算不上，如果真的是要搞三級醫(yī)院評審，質控科的職責應該不是這樣的，應該是大的質管科，是醫(yī)院質量與安全管理委員會的常設組織，代替醫(yī)院質量與安全管理委員會行使相關職能，應該是在各職能部門以上的一個組織。所以你首先要做的是，學習好三級醫(yī)院評審標準要求，確定質管科的職能，制定醫(yī)院的質量與安全管理組織架構，包括各種委員會，各級職能部門及科室質控小組，制定醫(yī)院的質控目標與年度質量與安全控