第二章 辨陽明病脈證并治

1、第二章辨陽明病脈證并治一、陽明病提綱1. 病理提綱-“胃家實”2. 脈證提綱-“身熱、汗自出、不惡寒反惡熱”、“陽明脈大”二、陽明病的病因病機及辯證要點1.病因病機形成陽明病，其病因可由外邪直犯，或它經(jīng)轉(zhuǎn)屬，再加上患者本身素體陽盛，陰津不足，內(nèi)外相合，即成本病。其病機以化燥傷津，實邪積滯，胃腸實熱，腑氣閉塞為主。故陽明病病雖錯縱復雜，但其證候始終是以腸胃為中心的一系列臨床表現(xiàn)。由于感受邪氣不同、患者體質(zhì)差異，陽明病也有虛證、寒證的區(qū)別。2.陽明病的辯證要點（1）發(fā)熱-陽明病初起可見惡寒，但病情短暫，很快轉(zhuǎn)為發(fā)熱，故陽明病以此為主證；（2）汗出-病至陽明見表邪入里，里熱蒸騰，必汗出戢然，且汗出熱

2、不退；（3）大使秘結或干結難下-熱傷津液，胃腸干燥，腸道失涵，必大使秘結，或干結難下；（4）脈大-熱邪內(nèi)盛，氣血奔迫，脈氣鼓動，故陽明脈大。三、陽明病的證治1.陽明經(jīng)表證及治療（1）小柴胡湯-轉(zhuǎn)樞透邪：陽明經(jīng)表受邪，經(jīng)氣不利，而兼有太陽表證、少陽半表半里證，證見鼻干、無汗、嗜臥、一身及目悉黃、小便難、潮熱而噦、耳前后腫、脈弦浮大、短氣腹?jié)M，刺之病不解者；（2）桂枝湯-解肌發(fā)汗：陽明經(jīng)表受邪，汗出、惡寒微者；（3）麻黃湯-解表發(fā)汗：陽明經(jīng)表受邪，脈浮、無汗而喘者。2.陽明熱證及治療（1）陽明熱證身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、心煩、口渴、脈浮滑洪大邪入陽明，陽明多氣多血，亢奮有力，正邪相爭，故出

3、現(xiàn)熱邪內(nèi)盛，上下內(nèi)外奔迫白虎湯-清解陽明大熱（2）陽明熱盛，氣津受傷白虎湯證兼口干舌燥、大渴引飲不解，或背微惡寒，或時時惡風白虎加人參湯（3）熱擾胸膈心煩懊依不眠、饑不能食，或但頭汗出、舌苔微黃梔子支湯-清宣胸膈。為，（4）水熱互結于下脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利豬苓湯-育陰利水清熱。若陽明病，汗出多而渴者，不可用豬苓湯。3.陽明病實證及治療外邪入里化熱，津液受傷，燥結成實，或邪熱與腸中宿食結為燥屎而成此證。其共同證候是腹脹滿、不大便、苔黃燥、脈沉實。在此脈證基礎上-（1） 燥熱偏盛蒸蒸發(fā)熱，或心煩，或譫語者調(diào)胃承氣湯-瀉熱去實、調(diào)和胃氣（2）陽明腑實雖見潮熱譫語，但以痞滿為主，或無潮熱而其證

4、重在“腹大滿不通” 小承氣湯-瀉熱去實，利氣消滿；亦或大使雖硬，燥結未甚，欲用大承氣，先以小承氣為試法者。（3）陽明腑實重證（里熱亢盛，燥結又甚）潮熱譫語、手足戢然汗出、腹?jié)M硬痛、大便不通、脈沉遲有力大承氣湯-峻下實熱，蕩滌燥結。（4）陽明腑實，熱邪內(nèi)灼，耗傷真陰發(fā)則不識人、循衣摸床、驚惕不安、微喘直視，或目中不了了、睛不和，或發(fā)熱汗多，或發(fā)汗不解、腹?jié)M痛急用大承氣湯-峻下實熱，急下存陰。4.脾約證及治療脾約證由胃熱腸燥津虧所致。主證是大便硬、小便數(shù)，但無潮熱、譫語等實熱證，也無腹?jié)M、腹痛、拒按等明顯的陽明腹證。治療當視其病證輕重，分別治療-（1）膚陽脈浮而澀，不更衣十余日，而無所苦者，為脾約

5、重證，用麻仁丸治療。（2）津液內(nèi)竭而大便硬，自欲大便而排便困難者，宜用導下法，如密煎導、大豬膽汁等方可選擇應用，忌用苦寒攻下。5.陽明病的治法禁忌： （1）白虎湯禁忌表不解者，不可與白虎湯；里虛寒者，不可與白虎湯。 （2）承氣湯禁忌陽明病禁下當以熱末成實、腸無燥屎為準則。邪熱偏于表者，或病位在心下而不在腹部者，不可攻之；里實未成者，不可攻之；服小承氣場后，腹中不轉(zhuǎn)矢氣者，不可攻之；陽明病不大便，小便少者，為津液內(nèi)虧，不可攻之；氣血大虧，脈見微澀者，不可攻之；病在少陽，其人嘔多者，不可攻之；心下硬滿，病在氣分者不可攻之。四、陽明病的變證及治療1.陽明發(fā)黃證（1）陽黃（陽明濕熱瘀滯于內(nèi)）身、目、尿

6、俱黃，小便短，黃色鮮明，兼見身熱、口干、心煩懊依，胸脘痞悶，身體倦怠，舌苔黃膩，脈象濡數(shù)清熱利濕退黃-茵陳蒿湯。濕邪偏輕，身熱較甚，梔子柏皮湯。兼有表證，寒熱無汗、身癢，麻黃連翹赤小豆湯。（2）陰黃（寒濕瘀滯于內(nèi)）黃色晦暗，不發(fā)熱，畏冷喜溫，大便溏薄，口淡苔白，脈沉遲溫中復陽，散寒化濕，“于寒濕中求治”-茵陳五苓散、茵陳術附湯2陽明血證（1）陽明血分熱證可由氣分傳入，也可由氣分熱證影響血分為:病，臨床特征為口干，但欲漱水不欲咽、必衄。治療當清熱涼血，可試用后世清營湯、犀角地黃湯。 （2）陽明蓄血證乃患者久有血瘀之故，臨床特征為：喜忘，大便雖硬而便出反易、色黑、小便自利、少腹硬結，治可仿太陽蓄血證，宜抵當湯。 （3）陽明下血證由陽明血熱未清、熱勢下迫大腸而成，證見協(xié)熱下利、便血膿血、必有里急后重、腹痛、苔黃膩等，治當清熱涼血、止利，可仿白頭翁湯加減。（4）熱入血室證因陽明熱邪不解，邊于血分而成此證，可見下血、諺語。治當刺期門，隨其實而瀉之，誠然汗出而愈。 五、陽明病的預后判斷1.實者為熱證實證，多見諺語，但只要治療及時，病可逾。（1）陽熱熾盛，陰液潛消，出現(xiàn)直視、譫語、喘滿、下利不止者死；（2）汗出過多、譫語、脈短者，為亡陽陽竭，亦死。2.虛