淺談不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變嚴(yán)重程度與血清尿酸和高敏C

1、淺談不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變嚴(yán)重程度與血清尿酸和高敏C                         作者：邢月利 楊文東 孔向華 【關(guān)鍵詞】  不穩(wěn)定型心絞痛；,尿酸；,高敏C 【關(guān)鍵詞】  不穩(wěn)定型心絞痛；尿酸；高敏C反應(yīng)蛋白；冠狀動(dòng)脈造影 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和

2、典型心肌梗死（AMI）之間的不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，UAP是AMI的前期表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是UAP的病理基礎(chǔ)。近年來(lái)，臨床與實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，AS斑塊存在著慢性炎癥過(guò)程，這一過(guò)程的急劇變化，可導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、斑塊破裂、血栓形成，UAP向AMI甚或猝死發(fā)展。許多流行病學(xué)和臨床結(jié)果證實(shí)了血尿酸（UA）增高與心血管疾病相關(guān)聯(lián)，高尿酸是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，高UA血癥的主要損害在于超飽和釋出沉積。C反應(yīng)蛋白（CRP）作為經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物已被人們用于預(yù)測(cè)心血管疾病的危險(xiǎn)性，CRP定量測(cè)定對(duì)判斷UAP患者短期內(nèi)發(fā)生心臟意外事件有重要的預(yù)報(bào)價(jià)值，且比CKMB具有更高的敏感性1。為了研究血清UA和高敏C

3、反應(yīng)蛋白（hsCRP）與UAP患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、穩(wěn)定情況，以及血清UA與hsCRP的相關(guān)性，探討血清UA和hsCRP對(duì)UAP冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，我們對(duì)148例冠心病患者和50例健康人，進(jìn)行了血清UA和hsCRP水平檢測(cè)，將UAP患者按冠脈病變支數(shù)分組進(jìn)行分析。 1  資料與方法 11  研究對(duì)象  UAP組共118例，男67例，女51例，年齡4578歲，平均年齡617歲。均因入院前1周內(nèi)發(fā)生的持續(xù)20 min以上的心絞痛發(fā)作就診，發(fā)作時(shí)心電圖有ST段動(dòng)態(tài)演變，即ST水平型、下斜型壓低或一過(guò)性抬高01 

4、;mV，疼痛發(fā)作后24 h觀(guān)察，CKMB在正常范圍或者升高但低于正常值上限2倍，心電圖無(wú)病理性Q波形成，除外急性心肌梗死及其它心血管疾病。入選標(biāo)準(zhǔn)1：初發(fā)、惡化型和自發(fā)性心絞痛患者，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組30例，均為臨床確診的同期患者，男18例，女11例，年齡4374歲，平均年齡592歲。健康對(duì)照（NC）組：同期健康人50例，其中男29例，女21例，年齡4073歲，平均年齡622歲。病史、體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線(xiàn)胸片、心肌酶等生化指標(biāo)除外冠心病、瓣膜病、心肌病。所有對(duì)象均排除血液、內(nèi)分泌、肝腎及腦血管疾病，無(wú)手術(shù)、創(chuàng)傷及近期感染性疾病。 12 

5、 標(biāo)本采集  采集標(biāo)本前禁煙酒、食物12 h以上，于入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血3ml，待血液凝固后及時(shí)分離血清，2 h內(nèi)檢測(cè)血清UA和hsCRP。 13  試劑及儀器  UA和hsCRP試劑由溫州伊利康生物技術(shù)有限公司提供。美國(guó)Beckman CX9全自動(dòng)生化分析儀。 14  方法  實(shí)驗(yàn)方法：血清hsCRP采用免疫透射比濁法，血UA采用尿酸酶法測(cè)定。均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。冠脈造影：以Judkins方法行左右冠脈選擇性插管造影，每一血管至少3個(gè)以上的

6、多體位投影。冠狀動(dòng)脈造影采用美國(guó)CE公司LCN+雙向數(shù)字血管攝影機(jī)，可用造影機(jī)的圖象處理系統(tǒng)作狹窄定量分析。直徑狹窄50%判為陽(yáng)性，直徑狹窄50%判為陰性，狹窄程度以最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)陽(yáng)性血管支數(shù)把UAP患者分為單支病變組（24例）、雙支病變組（59例）和多支病變組（35例，3支病變）。 15  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  采用SPSS 100統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均以x±s表示，多組間顯著性比較采用F檢驗(yàn)，兩組間顯著性比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)直線(xiàn)相關(guān)分析處理。 2  結(jié)果 21  各組血清UA和

7、hsCRP的水平差異  見(jiàn)表1。 表1  各組血清UA和hsCRP的水平比較（略） 注：vs NC組，P001；vs SAP組，P005，P001表1顯示，UAP、SAP組血清UA和hsCRP的水平均顯著高于NC組（P001）；UAP和SAP組相比，UA水平無(wú)顯著性差異（P005），hsCRP水平有顯著性差異（P001）。提示血清UA和hsCRP水平與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)，hsCRP與不穩(wěn)定病變有關(guān)，UA與不穩(wěn)定病變無(wú)關(guān)。 22  UAP患者冠脈病變支數(shù)與血清UA和hsCRP分析結(jié)果  見(jiàn)表2。 表

8、2  UAP患者不同冠脈病變支數(shù)的血清UA和hsCRP水平比較（略） 注：vs單支病變組，P001；vs雙支病變組，P001 表2顯示，UAP各組血清UA和hsCRP水平差異性顯著（P001），并隨病變支數(shù)的增加而升高，升高幅度依次為：多支病變組雙支病變組單支病變組，多支病變組患者血清UA和hsCRP水平升高最為顯著。提示UAP患者血清UA和hsCRP水平與病變嚴(yán)重程度具有一致性。 23  UAP患者血清UA與hsCRP水平相關(guān)分析  經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)直線(xiàn)相關(guān)分析處理，血清UA與hsCRP呈正相關(guān)，相關(guān)具有顯著性。 3  

9、討論 UA是人類(lèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，2/3以上經(jīng)腎臟排泄，游離尿酸鹽可自由從腎小球?yàn)V過(guò)，但98%被腎小管重吸收。UA的生成增加或排泄不足，可導(dǎo)致高UA血癥。其在血中溶解飽和度有限，生成增加或排泄減少時(shí)均可引起血尿酸升高而引起一系列病理生理過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn)，UAP、SAP組血清UA水平均顯著高于健康對(duì)照組，UAP和SAP組相比無(wú)顯著性差異，說(shuō)明血清UA水平與冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)，與不穩(wěn)定病變無(wú)關(guān)。UAP發(fā)生后患者血清UA水平增高的機(jī)制可能是：UAP患者多伴高血壓，可能存在胰島素抵抗，而發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥，增高的胰島素可影響近端腎小管尿鈉排泄，抗尿鈉排泄的同時(shí)，腎臟排UA減少，血UA升高；UAP患者伴

10、腎臟動(dòng)脈硬化時(shí)，導(dǎo)致腎臟缺血及腎血流下降，乳酸生成增多，乳酸對(duì)UA排泄有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，影響腎臟排泄UA，故血UA升高；UAP患者伴微血管損害，微血管病變導(dǎo)致組織缺氧，可使UA形成過(guò)程中的底物，如腺嘌呤、次黃嘌呤以及酶增加；UAP患者及其并發(fā)疾病體內(nèi)氧化性表達(dá)增加，UA是機(jī)體主要的內(nèi)源性水溶性抗氧化劑之一2。          因此為保護(hù)機(jī)體免受有害的氧化自由基團(tuán)的損害，故UA升高。血UA升高又可通過(guò)以下途徑加劇冠心病的病變：UA能增加血小板聚集，UA鹽結(jié)晶可以沉積在血管壁損傷血管內(nèi)膜，還可激活血小板和凝血過(guò)程，促

11、進(jìn)血栓形成3；UA激活血小板使5羥色胺、ADP等血管活性物質(zhì)釋放增多，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞而加速脂質(zhì)沉積。同時(shí)可促進(jìn)低密度脂蛋白和脂質(zhì)的氧化，促使氧自由基產(chǎn)生增加，使血小板粘附性增加，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成4；高UA與循環(huán)內(nèi)皮素增加有關(guān)，而且主要位于心血管系統(tǒng)的血管壁；UA鹽結(jié)晶可衍生炎癥反應(yīng)，而炎癥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成起著重要作用。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，UAP患者血清UA水平隨病變支數(shù)的增加而升高，升高幅度依次為：多支病變組雙支病變組單支病變組，多支病變組患者血清UA水平升高最為顯著，說(shuō)明UAP患者病變?cè)街?，侵及支?shù)越多，UA水平越高。提示高UA可能是UAP的危險(xiǎn)因素之一，與病變嚴(yán)重程度相關(guān)。因

12、此，臨床上可應(yīng)用調(diào)整血UA水平的藥物（如氯沙坦等）降低血UA濃度進(jìn)而起到防治UAP的作用。CRP是由白介素6及腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子誘導(dǎo)的，只能由肝細(xì)胞合成的一種較為典型的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，含5個(gè)多肽鏈亞單位，非共價(jià)結(jié)合為盤(pán)形多聚體，分子量為115萬(wàn)14萬(wàn)。CRP是一種經(jīng)典的炎癥標(biāo)志物，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中其主要作用已十分肯定5。CRP作為炎癥標(biāo)志物，本身盡管為非特異性的，但其濃度上升是各種原因引起的炎癥和組織損傷的靈敏指標(biāo)，從而是判斷健康或病變的重要提示。CRP以糖蛋白的形式存在于血液中，能提高分葉核白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，在病后數(shù)小時(shí)迅速升高，疾病消退時(shí)又降至正常水平6

13、。本研究發(fā)現(xiàn)，UAP、SAP組在血清hsCRP水平均顯著高于健康對(duì)照組，UAP和SAP組相比有顯著性差異，說(shuō)明血清hsCRP水平與冠狀動(dòng)脈病變及不穩(wěn)定病變有關(guān)。UAP發(fā)生后患者血清hsCRP水平增高的機(jī)制可能是：UAP時(shí)患者存在心肌缺血、缺氧，心肌組織的損傷和壞死，引起局部單核巨噬細(xì)胞的聚集和激活，TNF、IL6等細(xì)胞因子釋放增多，誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成較多的CRP等急性期反應(yīng)蛋白。血hsCRP升高又可通過(guò)以下途徑加劇冠心病的病變：通過(guò)典型途徑激活補(bǔ)體，消耗補(bǔ)體，釋放炎性介質(zhì)，促進(jìn)粘附和吞噬細(xì)胞反應(yīng)，使細(xì)胞溶解；激活粥樣斑塊內(nèi)的補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定，這些都促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展7；作用于血管

14、內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞間粘附分子（ICAMs）的表達(dá)8；作用于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的受體，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的活化、增生，促進(jìn)淋巴因子生成，并促進(jìn)抑制性T淋巴細(xì)胞增生，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，UAP患者血清hsCRP水平隨病變支數(shù)的增加而升高，升高幅度依次為：多支病變組雙支病變組單支病變組，多支病變組患者血清hsCRP水平升高最為顯著。說(shuō)明UAP患者病變?cè)街?，侵及支?shù)越多，血清hsCRP水平越高。提示血清hsCRP與病變嚴(yán)重程度及不穩(wěn)定病變相關(guān)，它可以用于預(yù)測(cè)UAP病變的嚴(yán)重程度?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)，血清UA和hsCRP水平與UAP冠狀動(dòng)脈病變有關(guān)，且hsCRP與不穩(wěn)定病變有關(guān)，UA與不穩(wěn)定病

15、變無(wú)關(guān)。UAP患者血清UA和hsCRP水平與病變嚴(yán)重程度，以及血清UA與hsCRP具有一致性。聯(lián)合檢測(cè)血清UA和hsCRP水平，可更好地了解病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。目前，觀(guān)察病例不多，尚需累積資料，對(duì)血清UA和hsCRP的臨床應(yīng)用提出較客觀(guān)的意見(jiàn)。 參考文獻(xiàn) 1曹相譽(yù)，楊文東，李會(huì)利.血清C反應(yīng)蛋白對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛近期預(yù)后的評(píng)價(jià)J.疑難病雜志，2002，2（3）：136138 2Becker BF.Towards the physiological function of uric acidJ.Freeradic 

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