醫(yī)院感染管理工作手冊

1、感染管理手冊年度 科室 新鄭市第二人民醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了新鄭市第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本

2、手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)2醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)3醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)4本科室醫(yī)院感染管理小組成員5科

3、醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃6一季度醫(yī)院感染管理活動記錄71月份科室感染培訓(xùn)記錄81月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄92月份科室感染培訓(xùn)記錄102月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄113月份科室感染培訓(xùn)記錄123月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄13一季度醫(yī)院感染病例登記表14一季度監(jiān)測登記表15一季度抗生素使用登記表16一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄16一季度職業(yè)暴露登記表16二季度醫(yī)院感染管理活動記錄174月份科室感染培訓(xùn)記錄184月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄195月份科室感染培訓(xùn)記錄205月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄216月份科室感染培訓(xùn)記錄226月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄23二季度醫(yī)院感染病例登記表24

4、二季度監(jiān)測登記表25二季度抗生素使用登記表26二季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄26二季度職業(yè)暴露登記表26上半年紫外燈管監(jiān)測記錄27三季度醫(yī)院感染管理活動記錄287月份科室感染培訓(xùn)記錄297月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄308月份科室感染培訓(xùn)記錄318月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄329月份科室感染培訓(xùn)記錄339月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄34三季度醫(yī)院感染病例登記表35三季度監(jiān)測登記表36三季度抗生素使用登記表37三季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄37三季度職業(yè)暴露登記表37四季度醫(yī)院感染管理活動記錄3810月份科室感染培訓(xùn)記錄3910月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄4011月份科室感染培訓(xùn)記錄4111月份科室感

5、染管理質(zhì)量考核記錄4212月份科室感染培訓(xùn)記錄4312月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄44四季度醫(yī)院感染病例登記表45四季度監(jiān)測登記表46四季度抗生素使用登記表47四季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄47四季度職業(yè)暴露登記表47下半年紫外燈管監(jiān)測記錄48本年度醫(yī)院感染病例匯總表49多重耐藥菌感染病例登記表50醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)51臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)53臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室感染監(jiān)控小組由科主任、護(hù)士長及本科監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，組長由主任擔(dān)任、副組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員由監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感

6、染管理科的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定本科感染管理制度，并組織實(shí)施。2、監(jiān)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例時，督促經(jīng)治醫(yī)生積極留取標(biāo)本及時送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，做藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。3、發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例時及時督促經(jīng)治醫(yī)生填寫醫(yī)院感染登記表，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科并有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測。4、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和傳播途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。5、督促本科人員嚴(yán)

7、格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離，做好個人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。6、組織本科室人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。7、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染監(jiān)控小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。8、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。9、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。10、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。11、做好醫(yī)療廢物的管理與處置工作。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)

8、工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。4、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。5、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。7、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。8、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物

9、，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。2、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。3、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。5、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。6、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

10、。2、遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確及時上報感染病例。4、參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5、掌握職業(yè)安全自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。自身感染時采取有效控制措施，接受合適的治療，防止將自身感染傳播給他人。6、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病例登記表，送醫(yī)院感染管理科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，立即報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定報告。7、宣傳、教育、指導(dǎo)病人、探視者和其他

11、工作人員運(yùn)用預(yù)防感染傳播的技術(shù)。8、醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，減少污染及損傷。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 組長： 一季度醫(yī)院感染管理活動記錄時 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會 人（簽名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 1月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 內(nèi) 容： 主 講 人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 1月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期： 2月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 內(nèi) 容： 主 講 人

12、： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 2月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：3月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 內(nèi) 容： 主 講 人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 3月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄得分： 扣分：存在問題： 科主任： 護(hù)士長： 日期：整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長： 日期：一季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910111213本月出院人數(shù)： 感染率： （10）本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： 一季度監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽

13、樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明: 1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(15min直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)5cfu/cm2；外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。2、兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min直徑9cm平皿)；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/ cm2。衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：10cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml。一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設(shè)備監(jiān)測記錄日期設(shè)備名稱監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計(jì)： 例二季度醫(yī)院感染管理活動記錄時 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會 人（簽名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 4月份科室感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 內(nèi) 容： 主 講 人： 參加者簽名： 培訓(xùn)內(nèi)容： 4月份