剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析

1、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析         【摘要】  目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血時間、病因、防治措施。方法 對2003年6月至2008年6月本院收治的47例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 發(fā)病原因依次為：子宮切口感染，子宮切口裂開，胎盤、蛻膜殘留，子宮復(fù)舊不良。病例剖宮產(chǎn)指征多見于：產(chǎn)程異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、妊高征、前置胎盤、剖宮產(chǎn)史等。發(fā)生時間以剖宮產(chǎn)術(shù)后3周者占多數(shù)（65.96%），其中部分病例（12.77%）6周。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的時間不應(yīng)局限于產(chǎn)褥期

2、內(nèi)，其主要病因是子宮切口感染、裂開，多見于產(chǎn)程異常所行剖宮產(chǎn)。對病因的診斷、防治值得重視。 【關(guān)鍵詞】  剖宮產(chǎn) 并發(fā)癥 晚期產(chǎn)后出血【Abstract】  Objective  To explore the time, etiological factors, treatments for prevention and cure of late postpartum hemorrhage after caesarean section. Methods   Retrospective analysis was undertaken to 47

3、 cases of late postpartum hemorrhage ater caesarean section collected from the hospital between 2003,6 and 2008,6. Results  The causes were infection of incisional wound, disruption of wound, residual of placenta and decidua, poor involution of uterus in turn. The indication of caesarean sectio

4、n were labor abnormality, cephalopelvic disproportion, fetal distress, gestational hypertension, placental presentation, uterine-incision delivery history and so on. Mostly happened 3 weeks later after caesarean section（65.96）,part of them(12.77%)  happened 6 weeks later. Conclusions  The

5、late postpartum hemorrhage is not confined to puerperium only after caesarean section. The major causes are of  incisional wound infection and disruption of wound, which mainly occurrs in uterine-incision delivery after labor abnormality. The etiopathogenisis is of importance for better diagnos

6、is, prevention and treatment of such disease.   【Key words】  Caesarean section  Complication  Late postpartum hemorrhage   近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，導(dǎo)致了各種并發(fā)癥的增加，有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的問題已屢見報道，其嚴(yán)重性已受到足夠的重視，但晚期產(chǎn)后出血亦是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及產(chǎn)婦生命，有隨剖宮產(chǎn)率的上升而逐漸上升的趨勢，應(yīng)引起重視。作者對本院近年來收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的病例分析

7、報道如下。    1  資料與方法   1.1  一般資料  本院2003年6月至2008年6月分娩總數(shù)為16822例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)6046例，占35.94%，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血26例，發(fā)生率0.43%。這時期基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)入本院21例，共47例。產(chǎn)婦年齡2341歲，平均28歲。初產(chǎn)婦35例、經(jīng)產(chǎn)婦12例，無一例死亡。   1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)及剖宮產(chǎn)術(shù)指征  (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后24h，子宮出血持續(xù)或間斷，其中一次出血500ml者，診斷為剖宮產(chǎn)

8、術(shù)后晚期產(chǎn)后出血。(2)剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)程異常13例、頭盆不稱8例、胎兒窘迫7例、妊高征5例、前置胎盤4例、剖宮產(chǎn)史4例、雙胎3例、胎位不正2例、社會因素1例。本組病例擇期剖宮產(chǎn)9例，急診剖宮產(chǎn)38例，已臨產(chǎn)33例，其中進(jìn)入第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)16例。   1.3  發(fā)病情況  大多數(shù)病例子宮大出血發(fā)生于家中，但單次出血量均500ml，最大單次出血量約3000ml，其中21例發(fā)生失血性休克，有腹痛者17例，發(fā)熱者（體溫超過38）24例?；灲Y(jié)果：患者血紅蛋白均有不同程度下降，其中6090g/L者30例，60g/L者15例，白細(xì)胞增高（10.0×109

9、/L）者31例。B超檢查提示：切口愈合不良30例，宮內(nèi)殘留15例。   2  結(jié)果   2.1  產(chǎn)后出血原因與剖宮產(chǎn)指征的關(guān)系  晚期產(chǎn)后出血的原因為病例入院后經(jīng)臨床觀察，B超檢查；清宮術(shù)；刮出物送病檢以及手術(shù)切除標(biāo)本病檢后結(jié)果證實。見表1。表1  剖宮產(chǎn)指征與產(chǎn)后出血原因的關(guān)系   2.2  產(chǎn)后出血原因與發(fā)生時間的關(guān)系  剖宮產(chǎn)術(shù)后3周發(fā)生產(chǎn)后出血者最多，占65.96%（31例），其中6周有6例，占12.77%，13周次之占25.53%（12例），1周最少占8.51%（

10、4例）。見表2。 表2  產(chǎn)后出血原因與發(fā)生時間的關(guān)系   2.3  治療結(jié)果  47例病例均用宮縮劑和廣譜抗生素治療，有32例輸血治療，輸血量4002500ml不等，15例B超提示宮內(nèi)有強(qiáng)回聲或雜亂回聲，疑宮內(nèi)殘留，均在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，刮出物送病理檢查，其中胎盤殘留7例（6例外院轉(zhuǎn)入），蛻膜殘留1例，7例為血凝塊及破碎內(nèi)膜組織。30例B超提示切口愈合不良，其中9例經(jīng)積極保守治療無效行子宮切除術(shù)，6例行子宮清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見子宮切口均有不同程度的組織壞死，病理證實為子宮切口炎癥，壞死。47例病人均治愈出院，無一例死亡。  

11、;  3  討論   3.1  剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血概念的再認(rèn)識  以往剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的晚期產(chǎn)后出血與產(chǎn)后晚期出血概念一樣指產(chǎn)婦分娩24h后至產(chǎn)褥期末所發(fā)生的子宮大出血，以產(chǎn)后12周發(fā)病率最為多見1。最近幾年多家雜志文獻(xiàn)報道剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血多發(fā)生于術(shù)后24周，而且時間不限于術(shù)后6周，最長發(fā)生于術(shù)后9年2。本組病例結(jié)果亦顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后所發(fā)生的晚期出血以術(shù)后3周者為多（占65.96%），有6例（占12.77%）發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后6周，這和文獻(xiàn)報道相符。作者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的時間概念不能等同于陰道分娩的晚期產(chǎn)后出血概念，因為

12、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，感染潰瘍有一個形成過程，發(fā)生大出血時間更遲，危害性更大。國外Alexander3等將晚期產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24h12周，作者也認(rèn)為對超過產(chǎn)褥期發(fā)生的因剖宮產(chǎn)所造成的子宮大出血應(yīng)歸入晚期產(chǎn)后出血。            3.2  出血原因分析  B超對于剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血病因診斷很有幫助，通過B超檢查，觀察子宮切口情況及宮腔內(nèi)回聲可基本區(qū)分為子宮切口愈合不良或?qū)m腔內(nèi)殘留，對疑有宮腔內(nèi)殘留者行清宮刮出物病理檢查確診。本組病例B超提示子宮切口愈合不良15

13、例手術(shù)也得到證實。對B超排除宮內(nèi)殘留，而子宮不能恢復(fù)到預(yù)期水平，出現(xiàn)陰道出血淋漓不凈至大出血的診斷為子宮復(fù)舊不良。本組病例分析總結(jié)出發(fā)生產(chǎn)后出血原因依次為子宮切口感染、子宮切口裂開、胎盤和蛻膜殘留、子宮復(fù)舊不良。出血原因居前二位的子宮切口感染和裂開其剖宮產(chǎn)指征多見于產(chǎn)程異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、妊高征、前置胎瘤、剖宮產(chǎn)史、雙胎等。分析其原因，主要為解剖因素、子宮切口位置選擇不當(dāng)、感染因素、縫合技術(shù)、產(chǎn)婦全身情況差等。（1）解剖因素：本組所行的剖宮產(chǎn)術(shù)均為子宮下段橫切口，子宮峽部的弓形動脈較體部的短而小，分支少，下段橫切口時，容易切斷下行的子宮動脈分支，而此處血供相對較體部差，致使切口供血不足。

14、（2）子宮切口位置選擇不當(dāng)：子宮切口過高（常見于選擇性剖宮產(chǎn)），切口相當(dāng)于子宮下段的上端水平，胎兒娩出后，切口上緣縮短變厚，而下緣切口薄且拉長，造成切口上、下緣厚薄相差很大，難按解剖層次對齊，影響傷口愈合，造成傷口愈合不佳而裂開出血。子宮切口過低（常見于產(chǎn)程異常，第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)），切口相當(dāng)于子宮下段下端水平，胎兒娩出后切口下緣接近宮頸部，子宮頸部主要由結(jié)締組織構(gòu)成，肌纖維少，血管少，組織愈合能力差，導(dǎo)致切口不愈合缺血壞死。另外，再次剖宮產(chǎn)時未避開原子宮疤痕，由于原疤痕組織增生、脆硬，有時很薄，易向兩側(cè)撕裂，縫合時對合差，止血縫合過密，造成局部缺血、壞死，引起傷口裂開出血。再則，晚期妊娠子宮多

15、右旋，切開子宮前未先復(fù)位，使切口偏向左側(cè)而切斷左子宮動脈分支而使切口側(cè)角組織缺血壞死。（3）感染因素：已有較多報道認(rèn)為術(shù)前多次陰道檢查、肛查或第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)易誘發(fā)切口炎癥潰瘍4，常見于產(chǎn)程異常、相對性頭盆不稱、胎兒窘迫產(chǎn)程中多次檢查以決定分娩方式。（4）縫合技術(shù)：縫合子宮切口兩端時未超過0.5cm，止血不徹底，或因活動性出血的血管未恰當(dāng)?shù)乜p合，或未扎緊或縫到血管上造成出血使局部形成血腫，有時因有活躍出血而盲目縫合止血，縫線結(jié)扎過緊、縫合過密，影響血液供應(yīng)，致使下段切口組織壞死、愈合不良，常見于妊高征、前置胎盤、雙胎術(shù)中出血時。（5）產(chǎn)婦全身情況差：患者有低旦白血癥，重度貧血，重度營養(yǎng)不良，糖尿

16、病，術(shù)前有發(fā)熱感染征兆等易發(fā)生切口感染愈合差或不愈合裂開。   3.3  治療  剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血一般先用廣譜抗生素、縮宮素、輸血等治療，同時根據(jù)B超檢查結(jié)果作相應(yīng)處理。如B超提示宮腔有殘留物，一定要在B超監(jiān)視下進(jìn)行清宮術(shù)，清宮前要向患者及家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況，備血，并做好開腹手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，操作手法輕巧，避免搔刮子宮切口，以防子宮穿孔。如B超提示宮腔內(nèi)無殘留，疑子宮切口愈合不良，經(jīng)保守治療后仍反復(fù)陰道流血，或再次發(fā)生大出血者，均應(yīng)剖腹探查，對子宮下段橫切口裂開范圍不大，切口周圍肌組織壞死局限，病變周圍組織血供較好者可清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，對子宮下段切口全部裂開，切口肌組織壞死范圍廣泛，切口膿苔附著明顯，周圍組織血供不良者，行子宮切除術(shù)。另外，有文獻(xiàn)報道5，運用血管介入療法經(jīng)皮髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血，成功率可達(dá)90%，栓塞術(shù)后立刻見陰道流血減少，避免了開腹手術(shù)并保留了子宮。   3.4  預(yù)防  本組剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.43%