淺談重癥肌無(wú)力危象并發(fā)氣胸患者的搶救與護(hù)理

1、淺談重癥肌無(wú)力危象并發(fā)氣胸患者的搶救與護(hù)理論文關(guān)鍵詞重癥肌無(wú)力；危象；氣胸；搶救與護(hù)理論文摘要總結(jié)1例重癥肌無(wú)力危象并發(fā)氣胸患者的搶救與護(hù)理，探討重癥肌無(wú)力危象并發(fā)氣胸時(shí)的緊急搶救及護(hù)理要點(diǎn)。通過(guò)嚴(yán)密的病情觀(guān)察、緊密的配合醫(yī)生救治、注重患者心理護(hù)理，注意治療效果的觀(guān)察并及時(shí)處理不良反應(yīng)及加強(qiáng)護(hù)理，為搶救患者贏(yíng)得了時(shí)間，提高了患者的生活質(zhì)量。重癥肌無(wú)力（MG）是乙酰膽堿受體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴(lài)的、補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)肌肉接頭障礙的自身免疫性疾??；病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體，臨床特征為一部分或全身橫紋肌軟弱和異常，易于疲勞，通常在活動(dòng)后加劇，休息后減輕，如果急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重

2、無(wú)力，以致不能維持換氣功能時(shí)，稱(chēng)為重癥肌無(wú)力危象，分為：肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象。病勢(shì)兇險(xiǎn)，若不及時(shí)搶救，大多因呼吸驟停而死亡。我院2007年1月救治了1例重癥肌無(wú)力危象在行氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)并發(fā)氣胸的患者，經(jīng)積極搶救與護(hù)理，收到良好的效果，現(xiàn)將其急救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：1病歷介紹患者，女，18歲，因反復(fù)眼瞼下垂10年，呼吸困難3h于2007年1月4日750收入我院ICU治療。入院時(shí)查體：體溫不升，HR136次/min，R14次/min，BP102/66mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者意識(shí)模糊，口唇發(fā)紺，口腔內(nèi)有較多的唾液，兩側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，對(duì)光反射靈敏，呼吸淺

3、慢，呼吸音弱，胸前區(qū)可見(jiàn)一縱行長(zhǎng)約18cm陳舊性手術(shù)瘢痕。入院診斷為：重癥肌無(wú)力危象。該患者在入院治療3d后，由于仍不能脫機(jī)而行氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)出現(xiàn)昏迷、呼吸困難，予胸片示：兩側(cè)大量氣胸并縱隔及左肩皮下氣腫，通過(guò)予胸腔閉式引流，同時(shí)繼續(xù)予氣管切開(kāi)導(dǎo)管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，5次血漿置換術(shù)，合理使用抗膽堿酯酶藥物、抗感染治療以及精心護(hù)理后病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2007年2月8日患者步行出院。2搶救2.1識(shí)別重癥肌無(wú)力危象的征兆，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備對(duì)重癥肌無(wú)力患者，護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察其病情變化，內(nèi)容包括患者口唇及四肢末梢是否發(fā)紺、面部表情、呼吸情況、肺部呼吸音及主訴。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸肌與咽喉肌無(wú)力，呼吸極為困難（

4、呈三凹征、發(fā)紺），不能吞咽和咳痰，不安，極度恐懼，全身大汗淋漓，脈搏加快，惡心嘔吐，流淚，支氣管分泌物增多，二便失禁以及頭痛、頭昏、意識(shí)改變等情況，是重癥肌無(wú)力危象的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，并配合醫(yī)生盡早行氣管插管，接呼吸肌輔助呼吸，以保證足夠的通氣量；安置心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命征、血氧飽和度、尿量，抽血查血?dú)夥治?、血常?guī)、血電解質(zhì)和酸堿平衡等；同時(shí)建立有效的靜脈通道，以利于搶救藥物的輸入。2.2密切配合行氣管切開(kāi)術(shù)，積極進(jìn)行氣胸并發(fā)癥的救治患者由于在3個(gè)月前剛在上級(jí)醫(yī)院行“胸腺擴(kuò)大根治術(shù)”，該手術(shù)切除的范圍除了胸腺還包括其周?chē)闹窘M織，切口大，創(chuàng)傷重，手術(shù)層面多愈合慢1。在

5、做氣管切開(kāi)時(shí)胸膜頂失去了原有組織的隔離保護(hù)作用，因此，在醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)時(shí)患者出現(xiàn)了“兩側(cè)大量氣胸并縱隔及左肩、面頸部皮下氣腫”嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咴跉夤芮虚_(kāi)術(shù)中突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，意識(shí)喪失，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，心率由87次/min下降至49次/min，血氧飽和度下降為27%，立即遵醫(yī)囑予腎上腺素2mg、阿托品1mg、地塞米松20mg、呋塞米20mg靜脈推注，及時(shí)吸凈氣道、口腔內(nèi)痰液，在醫(yī)師指引下將已退到咽喉部的氣管導(dǎo)管重新穿越氣管切開(kāi)處進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，并及時(shí)予冰枕保護(hù)腦細(xì)胞，待行床旁攝片確診氣胸后立即配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，同時(shí)密切注意胸腔引流液的性質(zhì)和量、水柱波動(dòng)的情況

6、，保持引流通暢。經(jīng)過(guò)積極救治，在行胸腔閉式引流術(shù)1h后，該患者瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)靈敏，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，血氧飽和度升至90%以上。待患者病情穩(wěn)定后，五官科醫(yī)生予拔出氣管導(dǎo)管，在氣管切開(kāi)處放置氣管套管時(shí)護(hù)士再次配合吸出患者氣管、口腔內(nèi)血痰，同時(shí)觀(guān)察患者意識(shí)、面色、血氧、生命征的變化。3護(hù)理3.1保持呼吸道通暢及時(shí)清除分泌物及反流液是保持呼吸道通暢、防止肺部感染的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于重癥肌無(wú)力危象并發(fā)氣胸的患者，進(jìn)行體位引流、排背刺激排痰效果不僅不佳，反而會(huì)加重氣胸癥狀，因而，吸痰便成為患者病情尚未平穩(wěn)的主要排痰措施。在給患者吸痰時(shí)吸痰管的選擇不宜過(guò)粗，其外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半，以免吸引負(fù)壓過(guò)高引起肺不

7、張。在患者使用機(jī)械通氣（MV）時(shí)，吸痰應(yīng)由淺而深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管2。同時(shí)，吸痰前、中、后均給予高濃度的氧，并予0.45%NS注射液定時(shí)氣道濕化，已免加重低氧并達(dá)到稀釋痰液的目的。3.2接呼吸機(jī)輔助呼吸期間的護(hù)理密切觀(guān)察患者生命體征、膚色、兩側(cè)胸廓起伏及雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，呼吸機(jī)與自主呼吸是否同步，防止脫管、堵管、扭管，保持呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，加強(qiáng)氣道濕化，濕化罐內(nèi)加入無(wú)菌蒸餾水至標(biāo)準(zhǔn)刻度線(xiàn)處，溫度維持在3035，吸入濕度在60%70%，以維持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能，使痰液稀釋?zhuān)谂懦觥?.3心理護(hù)理關(guān)注患者的情緒變化，消除患者的不良情緒?；颊咴诓∏樽兓皳尵?/p>

8、時(shí)出現(xiàn)恐懼、焦慮、不安全感?？謶峙c各種搶救儀器的使用及連接各種管道有關(guān)；煩躁、焦慮與用藥及交流障礙有關(guān)。護(hù)理措施：通過(guò)各種護(hù)理工作解除患者身體上的不適，主動(dòng)為患者提供服務(wù)，緩解敵對(duì)情緒，使患者愿意和醫(yī)務(wù)人員交流；醫(yī)護(hù)人員以精湛的技術(shù)、高度的責(zé)任心并盡量減少各種儀器的報(bào)警來(lái)減少患者的負(fù)性情緒。護(hù)士24h床邊陪伴，病情變化時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)家屬探視時(shí)間，可以增加患者在呼吸機(jī)治療期間、試行脫機(jī)期間的安全感，減少恐懼與焦慮。3.4用藥期間的觀(guān)察抗膽堿酯酶制劑是治療重癥肌無(wú)力的常用藥物。觀(guān)察抗膽堿酯酶藥物的療效及毒副反應(yīng)，如出現(xiàn)唾液分泌增加、瞳孔縮小、腹瀉、肌束顫動(dòng)等癥狀，應(yīng)停藥。給藥劑量應(yīng)準(zhǔn)確，防止用量不足或

9、過(guò)量而至危象發(fā)生。對(duì)肌無(wú)力性危象先給予新斯的明肌注，然后逐漸改為適量口服劑。對(duì)膽堿能性危象應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶制劑，并靜脈注射阿托品，直至騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性后，再給予適量口服劑。大量應(yīng)用皮質(zhì)激素可產(chǎn)生高血壓、高血糖、水鈉儲(chǔ)留等副作用，注意觀(guān)察患者有無(wú)腹痛、黑便或嘔血，以了解有無(wú)發(fā)生胃腸道潰瘍。3.5血漿置換術(shù)的護(hù)理在治療過(guò)程中，該患者先后進(jìn)行了五次血漿置換術(shù)，進(jìn)行血漿置換術(shù)的目的是：清除血漿中的免疫復(fù)合物，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)，清除血清中的乙酰膽堿抗體及活化的乙酰膽堿受體。置換過(guò)程中密切觀(guān)察生命征及有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。置換前常規(guī)給予抗過(guò)敏及葡萄糖酸鈣用以預(yù)防血漿中的抗凝劑與體內(nèi)的鈣結(jié)合發(fā)生的低鈣反應(yīng)

10、。3.6鼻飼護(hù)理重癥肌無(wú)力危象患者因吞咽困難，氣管插管不能進(jìn)食，應(yīng)在發(fā)病72h后插胃管開(kāi)始鼻飼，以保證營(yíng)養(yǎng)的供給，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。選擇彈性適中的硅膠管，根據(jù)病情選擇營(yíng)養(yǎng)合理的流質(zhì)，流質(zhì)食物可為牛奶、果汁、菜湯、魚(yú)湯、肉湯等。每次鼻飼量為150200ml，每4小時(shí)1次，流質(zhì)溫度為3841，鼻飼前應(yīng)抬高床頭30角并確認(rèn)胃管已在胃內(nèi)方可注入流質(zhì)，鼻飼速度要緩慢，以3050ml/min為宜，每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。3.7舒適護(hù)理協(xié)助患者翻身，根據(jù)患者的生理彎曲擺出合適的體位，并采取后背及腿下墊軟枕防止褥瘡，增加舒適感，每天定時(shí)按摩肢體，并作肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，可指導(dǎo)患者自己做肢體運(yùn)

11、動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量?；颊咭蜃蠹?、面頸部皮下氣腫，局部皮膚有緊繃壓迫感，應(yīng)注意皮下氣腫消退情況，必要時(shí)可配合醫(yī)生朝氣切口擠壓患者氣腫局部皮膚，以促進(jìn)皮下氣體從氣切口排出，也可用消毒的大號(hào)針頭于消毒的皮下氣腫處刺入，用雙手向針頭方向擠壓驅(qū)趕排氣以減輕癥狀，幫助吸收3。4討論重癥肌無(wú)力危象一旦發(fā)生，病勢(shì)兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，且預(yù)后嚴(yán)重4，當(dāng)患者并發(fā)氣胸時(shí)更加增加了搶救的難度。嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，協(xié)助醫(yī)生施行氣管插管或切開(kāi)，迅速進(jìn)行胸腔閉式引流，提供高質(zhì)量的護(hù)理是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士面臨方方面面的醫(yī)囑，在熟習(xí)病情的基礎(chǔ)上，掌握主要治療環(huán)節(jié)，熟習(xí)各種藥物的藥理作用，進(jìn)行忙而不亂、高效率的護(hù)理工作，在搶救的同時(shí)，要求急救護(hù)理與基礎(chǔ)并施，并做好病情觀(guān)察及搶救紀(jì)錄。參考文獻(xiàn)1王維治.神經(jīng)病學(xué)M.第5版.北京:人民衛(wèi)生