淺談顱內壓監(jiān)測在急性中重型顱腦損傷患者治療中的應用

1、淺談顱內壓監(jiān)測在急性中重型顱腦損傷患者治療中的應用         【摘要】目的研究急性中重型顱腦外傷患者行顱內壓（ICP）監(jiān)測對臨床治療的意義。 方法 對57例中重型顱腦外傷患者入院后行顱內壓監(jiān)測，根據(jù)顱內壓變化的水平調整治療方案，對照組61例患者不行顱壓監(jiān)測，根據(jù)患者的意識、生命體征及CT檢查，進行常規(guī)治療。結果 ICP監(jiān)護組在療效，預防并發(fā)癥方面均優(yōu)于對照組，二者有統(tǒng)計學意義（P0.05）。結論 對于急性中重型顱腦損傷的患者行顱內壓監(jiān)測對于降低并發(fā)癥，改善預后方面有重要意義。 【關鍵詞】 顱內壓;中重型顱腦損

2、傷;  預后 【Abstract】 Objective :To study the significance of intracranial pressure(ICP) monitoring in treatment of acute moderate and severe traumatic brain injury. Methods :57 patients with moderate or severe traumatic brain injury were treat with the use of ICP monitoring , the therapeutic schem

3、es were adjusted according to the changes of ICP .The control group ,not including ICP monitoring ,was administrated on the basis of clinical observation ,the conditions of consciousness and CT scans. Results The therapeutic effect and the prevention of complication in ICP group was better than the

4、control group（P0.05）. Conclusion The present study shows successive ICP monitoring is beneficial to reduce complication and improve the prognosis. 【Key wods】Intracranial pressure; Moderate and severe brain injury; Prognosis     中重型顱腦外傷后顱內壓增高的處理是急診外科及神經(jīng)外科工作中經(jīng)常面臨的重要問題，持續(xù)顱內壓增高可引起腦血流量降低，腦

5、供血不足，造成腦缺血、缺氧，導致患者預后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹死亡，因此如何及時、有效、持續(xù)地控制好顱內壓是搶救成功的關鍵。近年來，持續(xù)顱內壓( ICP) 監(jiān)測對中重型顱腦損傷患者的治療的指導意義顯得愈發(fā)重要, 通過嚴密監(jiān)測顱內壓并有效干預顱內壓增高, 維持恰當?shù)哪X灌注壓, 已成為治療顱腦外傷最為重要的環(huán)節(jié)之一1。自2009年11 月-2011 年1 月, 我院急診外科及神經(jīng)外科對57 例急性中重型顱腦損傷患者進行顱內壓監(jiān)測, 在監(jiān)測下進行治療,現(xiàn)與61 例非監(jiān)測患者治療情況進行對照分析，報告如下。     1資料與方法     1

6、.1  一般資料: 顱壓監(jiān)測組：57例中男35例, 女22 例; 年齡1576 歲, 平均( 39.2±8.5) 歲;單純硬膜外血腫14 例, 硬膜下血腫合并腦內血腫16 例, 混合性血腫( 硬膜外、硬膜下、腦內均存在) 13 例, 單純腦內血腫14 例。GCS評分412 分, 平均( 7.4±1.1)分;。     對照組：61例中男34 例, 女 27例; 年齡1178 歲, 平均( 35.8±9.9) 歲; 單純硬膜外血腫15 例, 硬膜下血腫合并腦內血腫19 例, 混合性血腫12 例，單純腦內血腫15例。GCS 評分

7、412分, 平均( 7.8±1.7)分。兩組在性別、年齡、出血部位、GCS 評分的差異均無統(tǒng)計學意義( P0.05) ，兩組資料具有可比性。     1.2 治療方法: 顱壓監(jiān)測組：所有病例均采用美國強生公司生產(chǎn)的光導纖維顱內壓監(jiān)護儀。32例患者在床旁行腦室穿刺，穿刺成功后置入顱內壓監(jiān)測探頭；25例在急診開顱手術中時于側腦室置入監(jiān)測探頭。其后持續(xù)監(jiān)測顱內壓，并根據(jù)顱內壓變化水平調整治療方案，ICP15mmHg時，一般不使用脫水藥物。15ICP20mmHg, 一般采用小劑量甘露醇( 125ml 每12h1 次) 與甘油果糖( 250ml 每12h 1 次)

8、 或白蛋白(10g每12h 1 次)交替,。若20ICP40mmHg , 根據(jù)CT 片上血腫大小及變化、中線移位程度、顱內壓變化趨勢決定手術或保守治療。ICP40mmHg，對快速使用甘露醇后能迅速降10 mmHg 左右者立即手術, 預后尚不會太差。若顱內壓60mmHg, 因患者幾近全部死亡, 一般不采取手術治療2,3。      對照組：對照組則根據(jù)臨床GCS 評分、瞳孔變化、CT 檢查所見及腦水腫進程行保守治療（34例）及手術治療（27例）。兩組其他處理相同, 包括脫水、止血、防治上消化出血等，同時監(jiān)測生命征、意識的改變及血、尿等常規(guī)和生化指標，并根據(jù)

9、情況調整治療。     1.3 療效評價標準: 采用GOS評估系統(tǒng)對兩組患者進行預后評價。分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態(tài)及死亡。 評估時間為傷后3個月。     1.4 統(tǒng)計學處理: 研究資料以表示, 計數(shù)資料采用X2檢驗, 計量資料采用t 檢驗進行統(tǒng)計處理。 使用軟件SPSS11. 0 進行統(tǒng)計計算, 以P 0. 05 為有統(tǒng)計學意義     2 結果     2.1   顱壓監(jiān)測組:良好28 例(49.1%), 輕殘15例(26.3%),重殘7

10、例(12.2%),植物生存2 例(3.50%),死亡5 例(8.9%);其中3 例監(jiān)護期間出現(xiàn)ICP40mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫或原位血腫增大， 中線明顯移位， 即手術治療，術后2例重殘1例輕殘。2例患者20mmHgICP40mmHg時顱壓增高，復查頭顱CT顯示水腫加重，不具備手術指征，調整脫水藥物用量后，病情平穩(wěn)好轉。監(jiān)護組發(fā)生電解質紊亂9 例(15.78%), 腎功能損害(Cr133mol/L 為標志)6例(10.52%)，應激性潰瘍19例（33.33%），肺部感染13（22.8%），顱內感染3例（5.26%），立即停止監(jiān)護并經(jīng)鞘內給予抗生素等治療后治愈。   

11、  2.2  對照組:良好15 例(24.6%),輕殘12 例(19.7%), 重殘17 例(27.9%), 植物生存8 例(13.1%),死亡9 例(14.7%)。其中4例發(fā)現(xiàn)意識障礙，瞳孔改變，CT檢查提示顱內血腫增大，出現(xiàn)遲發(fā)血腫或腦水腫較入院時明顯加重中線明顯移位而行手術治療， 1例輕殘，2例重殘，1例死亡。對照組發(fā)生電解質紊亂17 例(27.87%), 腎功能損害13例(21.3%)，應激性潰瘍23例（37.70%），肺部感染17例（27.87%）。     兩組治療結果提示監(jiān)護組療效明顯好于常規(guī)治療組（ P0.05）。肺部感染及應激

12、性潰瘍發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）;而急性腎功能損害及電解質紊亂的發(fā)生率ICP組低于對照組，二組差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。     3討論     3.1  顱腦損傷患者常伴有ICP增高，在臨床上屬于一種較為復雜的病理生理過程。顱腔內容為腦組織，腦脊液和腦血容量的總和。對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力即為ICP，急性顱腦損傷患者引起ICP增高原因主要是顱內血腫，腦水腫，腦室系統(tǒng)被血阻塞導致的梗阻性腦積水，以及以毛細血管床廣泛擴張為主要表現(xiàn)形式的急性腦腫脹等。初期, 腦組織可通過減少腦脊液分泌、顱內血液灌注來代償，但當容

13、積- 壓力曲線到達一定的臨界點后, 則代償機能喪失, 顱內壓迅速增高。目前研究表明顱腦損傷患者ICP增高的嚴重程度與患者的不良預后有密切關系4。國內外ICP監(jiān)護已經(jīng)廣泛地應用于臨床，多主張對重型顱腦損傷伴有昏迷應行ICP監(jiān)護，而對輕中型患者行ICP監(jiān)護要依據(jù)頭部CT有無異常而決定5。以往我們多根據(jù)GCS 評分、瞳孔大小、對光反應變化及動態(tài)CT 檢查來監(jiān)測血腫變化并估計手術適應證, 缺乏量化的指標。          等到已出現(xiàn)瞳孔散大、GCS 評分下降明顯時才搶救則效果較差。而通過顱內壓監(jiān)護有助于更早發(fā)現(xiàn)顱壓增高,

14、 從而提醒我們盡早復查CT 或者調整藥物劑量、頻次, 甚至采取手術等方法。同時僅憑血腫量決定手術, 及術后是否需二次手術有一定缺陷6，因其未考慮到患者的個體差異, 如老年人腦萎縮, 血腫很大而顱內壓增高不一定很明顯, 全身情況差或有其他重大伴隨疾病者不一定能耐受手術,。故對介于手術和非手術之間的情況,很難根據(jù)其臨床癥狀或血腫量來決定手術取舍,而ICP 監(jiān)測能提供顱內壓變化情況可根據(jù)ICP高低及變化趨勢嚴格掌握手術適應證,使部分患者免于不必要的手術,也使需手術治療的患者能得到及時的治療。監(jiān)護組中有5 例患者血腫體積30ml( 其中1例系術后遲發(fā)性血腫) , 因顱內壓始終波動在1620mmHg,

15、采用保守治療, 預后良好。     3.2  過去對顱內壓增高的患者定時靜滴甘露醇脫水以降低顱內壓, 一般是根據(jù)理論上腦水腫的高峰持續(xù)時間、影像學上腦溝是否消失、中線是否移位來決定劑量及療程, 但這種方法帶有一定的盲目性,易導致內環(huán)境失衡、急性腎衰、低顱壓等并發(fā)癥的發(fā)生,且無法判斷其確切效果。而ICP 監(jiān)測是應用脫水劑的良好指標,也是判斷顱內高壓治療效果的可靠措施,可避免甘露醇使用中的盲目性。本文結果亦提示了這點。     3.3 顱內壓監(jiān)護的并發(fā)癥有：（1）顱內感染，（2）硬膜外或腦內血腫，（3）腦脊液漏。常見并發(fā)癥為顱內

16、感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，腦脊液內細胞增多，細菌培養(yǎng)陽性，治療時應終止監(jiān)護，并且行腦室或鞘內注射抗菌素等措施，同時應用易透過血腦屏障的抗生素類藥物。一般認為動態(tài)顱內壓監(jiān)測時間長是顱內感染的高危因素, 目前多建議監(jiān)測3d4d 為宜,時間愈長感染的機會也逐漸增多7。預防性應用抗生素的作用亦有爭議,一般認為,最好在有感染早期征象時根據(jù)細菌的藥敏應用抗生素8。本文中發(fā)生顱內感染3例，分別發(fā)生在顱壓監(jiān)測后的第6,8,9天，也提示顱內感染與監(jiān)測時間長短相關。     綜上所述, 持續(xù)顱內壓監(jiān)護對于掌握顱內血腫的手術適應證, 及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內血腫, 了解術后腦腫脹情況, 調節(jié)脫水劑使

17、用及防止腎功能衰竭、水電解質紊亂等方面均有良好的作用。有助于臨床上采取綜合措施提高顱腦外傷的搶救成功率和救治質量。 參考文獻 1王忠誠. 神經(jīng)外科學M . 武漢: 湖北科學技術出版社, 1998. 68. 2 武全有, 任新亮, 張春萍, 等. 原發(fā)性重型顱腦損傷患者的顱內壓監(jiān)護J. 中華神經(jīng)外科雜志, 1997, 13(6):3661.）。 3 方乃成, 馬毅軍, 杜國森, 等. 顱內病變103 例顱內壓監(jiān)護的分析J. 中華神經(jīng)外科雜志, 1996, 12(2): 108. 4   Osullivan MG, Statham PF, Jones PA, et al. Ro

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