淺談顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性中重型顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用

1、淺談顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性中重型顱腦損傷患者治療中的應(yīng)用         【摘要】目的研究急性中重型顱腦外傷患者行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)對(duì)臨床治療的意義。 方法 對(duì)57例中重型顱腦外傷患者入院后行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)顱內(nèi)壓變化的水平調(diào)整治療方案，對(duì)照組61例患者不行顱壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的意識(shí)、生命體征及CT檢查，進(jìn)行常規(guī)治療。結(jié)果 ICP監(jiān)護(hù)組在療效，預(yù)防并發(fā)癥方面均優(yōu)于對(duì)照組，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 對(duì)于急性中重型顱腦損傷的患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于降低并發(fā)癥，改善預(yù)后方面有重要意義。 【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)壓;中重型顱腦損

2、傷;  預(yù)后 【Abstract】 Objective :To study the significance of intracranial pressure(ICP) monitoring in treatment of acute moderate and severe traumatic brain injury. Methods :57 patients with moderate or severe traumatic brain injury were treat with the use of ICP monitoring , the therapeutic schem

3、es were adjusted according to the changes of ICP .The control group ,not including ICP monitoring ,was administrated on the basis of clinical observation ,the conditions of consciousness and CT scans. Results The therapeutic effect and the prevention of complication in ICP group was better than the

4、control group（P0.05）. Conclusion The present study shows successive ICP monitoring is beneficial to reduce complication and improve the prognosis. 【Key wods】Intracranial pressure; Moderate and severe brain injury; Prognosis     中重型顱腦外傷后顱內(nèi)壓增高的處理是急診外科及神經(jīng)外科工作中經(jīng)常面臨的重要問(wèn)題，持續(xù)顱內(nèi)壓增高可引起腦血流量降低，腦

5、供血不足，造成腦缺血、缺氧，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，甚至發(fā)生急性腦腫脹死亡，因此如何及時(shí)、有效、持續(xù)地控制好顱內(nèi)壓是搶救成功的關(guān)鍵。近年來(lái)，持續(xù)顱內(nèi)壓( ICP) 監(jiān)測(cè)對(duì)中重型顱腦損傷患者的治療的指導(dǎo)意義顯得愈發(fā)重要, 通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓并有效干預(yù)顱內(nèi)壓增高, 維持恰當(dāng)?shù)哪X灌注壓, 已成為治療顱腦外傷最為重要的環(huán)節(jié)之一1。自2009年11 月-2011 年1 月, 我院急診外科及神經(jīng)外科對(duì)57 例急性中重型顱腦損傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè), 在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療,現(xiàn)與61 例非監(jiān)測(cè)患者治療情況進(jìn)行對(duì)照分析，報(bào)告如下。     1資料與方法     1

6、.1  一般資料: 顱壓監(jiān)測(cè)組：57例中男35例, 女22 例; 年齡1576 歲, 平均( 39.2±8.5) 歲;單純硬膜外血腫14 例, 硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫16 例, 混合性血腫( 硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)均存在) 13 例, 單純腦內(nèi)血腫14 例。GCS評(píng)分412 分, 平均( 7.4±1.1)分;。     對(duì)照組：61例中男34 例, 女 27例; 年齡1178 歲, 平均( 35.8±9.9) 歲; 單純硬膜外血腫15 例, 硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫19 例, 混合性血腫12 例，單純腦內(nèi)血腫15例。GCS 評(píng)分

7、412分, 平均( 7.8±1.7)分。兩組在性別、年齡、出血部位、GCS 評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P0.05) ，兩組資料具有可比性。     1.2 治療方法: 顱壓監(jiān)測(cè)組：所有病例均采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀。32例患者在床旁行腦室穿刺，穿刺成功后置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭；25例在急診開(kāi)顱手術(shù)中時(shí)于側(cè)腦室置入監(jiān)測(cè)探頭。其后持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并根據(jù)顱內(nèi)壓變化水平調(diào)整治療方案，ICP15mmHg時(shí)，一般不使用脫水藥物。15ICP20mmHg, 一般采用小劑量甘露醇( 125ml 每12h1 次) 與甘油果糖( 250ml 每12h 1 次)

8、 或白蛋白(10g每12h 1 次)交替,。若20ICP40mmHg , 根據(jù)CT 片上血腫大小及變化、中線移位程度、顱內(nèi)壓變化趨勢(shì)決定手術(shù)或保守治療。ICP40mmHg，對(duì)快速使用甘露醇后能迅速降10 mmHg 左右者立即手術(shù), 預(yù)后尚不會(huì)太差。若顱內(nèi)壓60mmHg, 因患者幾近全部死亡, 一般不采取手術(shù)治療2,3。      對(duì)照組：對(duì)照組則根據(jù)臨床GCS 評(píng)分、瞳孔變化、CT 檢查所見(jiàn)及腦水腫進(jìn)程行保守治療（34例）及手術(shù)治療（27例）。兩組其他處理相同, 包括脫水、止血、防治上消化出血等，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命征、意識(shí)的改變及血、尿等常規(guī)和生化指標(biāo)，并根據(jù)

9、情況調(diào)整治療。     1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 采用GOS評(píng)估系統(tǒng)對(duì)兩組患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態(tài)及死亡。 評(píng)估時(shí)間為傷后3個(gè)月。     1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 研究資料以表示, 計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn), 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。 使用軟件SPSS11. 0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算, 以P 0. 05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義     2 結(jié)果     2.1   顱壓監(jiān)測(cè)組:良好28 例(49.1%), 輕殘15例(26.3%),重殘7

10、例(12.2%),植物生存2 例(3.50%),死亡5 例(8.9%);其中3 例監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)ICP40mmHg，檢查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原位血腫增大， 中線明顯移位， 即手術(shù)治療，術(shù)后2例重殘1例輕殘。2例患者20mmHgICP40mmHg時(shí)顱壓增高，復(fù)查頭顱CT顯示水腫加重，不具備手術(shù)指征，調(diào)整脫水藥物用量后，病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)。監(jiān)護(hù)組發(fā)生電解質(zhì)紊亂9 例(15.78%), 腎功能損害(Cr133mol/L 為標(biāo)志)6例(10.52%)，應(yīng)激性潰瘍19例（33.33%），肺部感染13（22.8%），顱內(nèi)感染3例（5.26%），立即停止監(jiān)護(hù)并經(jīng)鞘內(nèi)給予抗生素等治療后治愈。   

11、  2.2  對(duì)照組:良好15 例(24.6%),輕殘12 例(19.7%), 重殘17 例(27.9%), 植物生存8 例(13.1%),死亡9 例(14.7%)。其中4例發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔改變，CT檢查提示顱內(nèi)血腫增大，出現(xiàn)遲發(fā)血腫或腦水腫較入院時(shí)明顯加重中線明顯移位而行手術(shù)治療， 1例輕殘，2例重殘，1例死亡。對(duì)照組發(fā)生電解質(zhì)紊亂17 例(27.87%), 腎功能損害13例(21.3%)，應(yīng)激性潰瘍23例（37.70%），肺部感染17例（27.87%）。     兩組治療結(jié)果提示監(jiān)護(hù)組療效明顯好于常規(guī)治療組（ P0.05）。肺部感染及應(yīng)激

12、性潰瘍發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）;而急性腎功能損害及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率ICP組低于對(duì)照組，二組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。     3討論     3.1  顱腦損傷患者常伴有ICP增高，在臨床上屬于一種較為復(fù)雜的病理生理過(guò)程。顱腔內(nèi)容為腦組織，腦脊液和腦血容量的總和。對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力即為ICP，急性顱腦損傷患者引起ICP增高原因主要是顱內(nèi)血腫，腦水腫，腦室系統(tǒng)被血阻塞導(dǎo)致的梗阻性腦積水，以及以毛細(xì)血管床廣泛擴(kuò)張為主要表現(xiàn)形式的急性腦腫脹等。初期, 腦組織可通過(guò)減少腦脊液分泌、顱內(nèi)血液灌注來(lái)代償，但當(dāng)容

13、積- 壓力曲線到達(dá)一定的臨界點(diǎn)后, 則代償機(jī)能喪失, 顱內(nèi)壓迅速增高。目前研究表明顱腦損傷患者ICP增高的嚴(yán)重程度與患者的不良預(yù)后有密切關(guān)系4。國(guó)內(nèi)外ICP監(jiān)護(hù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，多主張對(duì)重型顱腦損傷伴有昏迷應(yīng)行ICP監(jiān)護(hù)，而對(duì)輕中型患者行ICP監(jiān)護(hù)要依據(jù)頭部CT有無(wú)異常而決定5。以往我們多根據(jù)GCS 評(píng)分、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)變化及動(dòng)態(tài)CT 檢查來(lái)監(jiān)測(cè)血腫變化并估計(jì)手術(shù)適應(yīng)證, 缺乏量化的指標(biāo)。          等到已出現(xiàn)瞳孔散大、GCS 評(píng)分下降明顯時(shí)才搶救則效果較差。而通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)有助于更早發(fā)現(xiàn)顱壓增高,

14、 從而提醒我們盡早復(fù)查CT 或者調(diào)整藥物劑量、頻次, 甚至采取手術(shù)等方法。同時(shí)僅憑血腫量決定手術(shù), 及術(shù)后是否需二次手術(shù)有一定缺陷6，因其未考慮到患者的個(gè)體差異, 如老年人腦萎縮, 血腫很大而顱內(nèi)壓增高不一定很明顯, 全身情況差或有其他重大伴隨疾病者不一定能耐受手術(shù),。故對(duì)介于手術(shù)和非手術(shù)之間的情況,很難根據(jù)其臨床癥狀或血腫量來(lái)決定手術(shù)取舍,而ICP 監(jiān)測(cè)能提供顱內(nèi)壓變化情況可根據(jù)ICP高低及變化趨勢(shì)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,使部分患者免于不必要的手術(shù),也使需手術(shù)治療的患者能得到及時(shí)的治療。監(jiān)護(hù)組中有5 例患者血腫體積30ml( 其中1例系術(shù)后遲發(fā)性血腫) , 因顱內(nèi)壓始終波動(dòng)在1620mmHg,

15、采用保守治療, 預(yù)后良好。     3.2  過(guò)去對(duì)顱內(nèi)壓增高的患者定時(shí)靜滴甘露醇脫水以降低顱內(nèi)壓, 一般是根據(jù)理論上腦水腫的高峰持續(xù)時(shí)間、影像學(xué)上腦溝是否消失、中線是否移位來(lái)決定劑量及療程, 但這種方法帶有一定的盲目性,易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡、急性腎衰、低顱壓等并發(fā)癥的發(fā)生,且無(wú)法判斷其確切效果。而ICP 監(jiān)測(cè)是應(yīng)用脫水劑的良好指標(biāo),也是判斷顱內(nèi)高壓治療效果的可靠措施,可避免甘露醇使用中的盲目性。本文結(jié)果亦提示了這點(diǎn)。     3.3 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的并發(fā)癥有：（1）顱內(nèi)感染，（2）硬膜外或腦內(nèi)血腫，（3）腦脊液漏。常見(jiàn)并發(fā)癥為顱內(nèi)

16、感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，腦脊液內(nèi)細(xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，治療時(shí)應(yīng)終止監(jiān)護(hù)，并且行腦室或鞘內(nèi)注射抗菌素等措施，同時(shí)應(yīng)用易透過(guò)血腦屏障的抗生素類(lèi)藥物。一般認(rèn)為動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)是顱內(nèi)感染的高危因素, 目前多建議監(jiān)測(cè)3d4d 為宜,時(shí)間愈長(zhǎng)感染的機(jī)會(huì)也逐漸增多7。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的作用亦有爭(zhēng)議,一般認(rèn)為,最好在有感染早期征象時(shí)根據(jù)細(xì)菌的藥敏應(yīng)用抗生素8。本文中發(fā)生顱內(nèi)感染3例，分別發(fā)生在顱壓監(jiān)測(cè)后的第6,8,9天，也提示顱內(nèi)感染與監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)短相關(guān)。     綜上所述, 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對(duì)于掌握顱內(nèi)血腫的手術(shù)適應(yīng)證, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫, 了解術(shù)后腦腫脹情況, 調(diào)節(jié)脫水劑使

17、用及防止腎功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂等方面均有良好的作用。有助于臨床上采取綜合措施提高顱腦外傷的搶救成功率和救治質(zhì)量。 參考文獻(xiàn) 1王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué)M . 武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1998. 68. 2 武全有, 任新亮, 張春萍, 等. 原發(fā)性重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)J. 中華神經(jīng)外科雜志, 1997, 13(6):3661.）。 3 方乃成, 馬毅軍, 杜國(guó)森, 等. 顱內(nèi)病變103 例顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的分析J. 中華神經(jīng)外科雜志, 1996, 12(2): 108. 4   Osullivan MG, Statham PF, Jones PA, et al. Ro

18、le of intracranial pressure monitoring in severely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT J. J Neurosurg, 1994,80(6):46-50. 5  Resnick DK, Marion DW, Carlier P. Outcome analysis of patients with severe head injuries and prolonged intracranial hypertension J.J trauma, 1997,42(6):1108-1111. 6 管義祥. 高血壓腦出血顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用J. 中國(guó)交通醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 20(2