中醫(yī)骨傷科病歷

1、【例如】XXX沖廢廢院住院病歷記錄首頁姓名：劉XM生地：xxxX性別：男常住地址：X市xigx鎮(zhèn)X社X號年齡：40歲單位：無民族：漢族入院日期：2021年08月14日03時57分婚況：已婚病史采集時間：2021年08月14日05時00分職業(yè)：駕駛員病史表達者：患者本人身份證號：510523*：186830*發(fā)病節(jié)氣：xx可靠程度：可靠入院記錄主訴：車禍致右魏、膝、踝腫痛,活動受限12小時現(xiàn)病史：患者自訴入院前12小時,因自己所駕駛的汽車與另一輛汽車追尾相撞,傷及右下肢,傷后即感右魏部疼痛、活動受限,右膝、右踝外傷出血,無惡心嘔吐、大小便異常等.在當?shù)?20的幫助下急送當?shù)蒯t(yī)院救治,經右膝清創(chuàng)縫

2、合及補液等治療后具體治療不詳,為求進一步診治,轉入我院.入院見：神清,痛苦貌,納眠可,小便可.既往史：平素體健,否認高血壓、糖尿病病史,否認肝炎、結核傳染史,入院前3年因右跟骨骨折曾在北京空軍總醫(yī)院行手術治療,否認輸血及輸血制品史,否認食物及藥物過敏史.系統(tǒng)回憶無其他病史.個人史：出身于原籍.近來未到過疫區(qū)居住旅行,吸煙每天約1包.婚育史：女性患者白月經史：適齡結婚,育有1兒1女,愛人及子女均體健.家族史：否認家族中有特殊病史及重大遺傳病史.xx切診發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,痛苦病容,面色蒼白無華,目光明亮,雙目乏神,精神不振.舌質淡,苔薄白.言語有力,語言清楚,呼吸稍淺數(shù),無異常氣味.左

3、側腋前線平第8、9肋處壓痛+,全腹無壓痛、肌緊張,無反跳痛,肝脾肋下未捫及,右魏、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查.脈滑數(shù).xxT:37.0CP:82次/分R:21次/分發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,正力體型,急性痛苦貌,神志清楚,查體欠合作,平車推入病房.全身皮膚粘膜未見黃染,全身淺表淋巴結未捫及腫大.頭顱五官無畸,雙瞳等大等圓,約0.3cm,對光反射靈敏.耳鼻口未及異常分泌物,扁桃體無充血腫大.頸軟,氣管居中,甲狀腺未捫及腫大.胸廓對稱,左側腋前線平第8、9肋處壓痛,無畸形.雙肺呼吸音清楚,未聞及干濕羅音,心界不大,心律齊整,心率82次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹平軟,未見腸型及異常蠕動波

4、,全腹無壓痛、肌緊張及反跳痛,肝脾肋下未捫及.腹部叩診呈鼓音,雙腎區(qū)無叩擊痛.肛門直腸外生殖器未查,脊柱四肢情況見專科情況.神經系統(tǒng)查體生理反射存在,病理征未引出.?？魄闆r：胸廓對稱,左側腋前線平第8、9肋處壓痛,無畸形.脊柱外觀無畸形,生理弧度存在,各節(jié)段無叩壓痛,叩壓時無雙下肢及愕部放射痛.骨盆擠壓別離試驗+,右下肢內收內旋畸形,短縮約3CM,右魏腫脹、愕后壓痛、彈性固定,右下肢較對側腫脹,未見皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可見三條長約4-5cm的皮膚裂傷,傷口已行縫合,右踝前方見一長約7cm的皮膚裂傷,傷口深至跟腱,傷口邊緣欠整潔,污染中度.患者因右魏、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查.右下

5、肢骨傳導音減弱,足背動脈搏動可捫及,遠端血循、感覺尚可.輔助檢查：我院DR提示：1、右側股骨頭骨折,伴股骨頭向外上方半脫位.2、左側第8、10前肋骨折.3、雙肺及心影未見異常X線征象.初步診斷：中醫(yī)診斷：1、骨折骨斷筋傷,氣滯血瘀2、筋傷骨斷筋傷,氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右魏臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝關節(jié)損傷5、全身多處軟組織挫裂傷住院醫(yī)師：XXX主治醫(yī)師：xxi欣病程記錄2021年08月14日08時07分患者劉男,39歲,因車禍致右魏、膝、踝腫痛,活動受限12小時于2021年08月14日03時57分因右股骨頭骨折伴脫位由急診收入我科.病例特點：1、患者為

6、中年男性,有明確外傷xx.2、以車禍致右魏、右膝、右踝傷痛12小時為主要表現(xiàn)3、體格檢查：P:82次/分,R:21次/分,舌質紅,苔薄白,脈弦.胸廓對稱,左側腋前線平第8、9肋處壓痛,無畸形.脊柱外觀無明顯畸形,生理弧度存在,各節(jié)段無明顯叩壓痛,叩壓時無雙下肢及愕部放射痛.骨盆擠壓別離試驗+,右下肢內收內旋畸形,短縮約3CM,右魏腫脹、愕后壓痛、彈性固定,右下肢較對側腫脹,未見皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可見三條長約4-5cm的皮膚裂傷,傷口已行縫合,右踝前方見一長約7cm的皮膚裂傷,傷口深至跟腱,傷口邊緣欠整潔,污染不重.患者因右魏、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查.右下肢骨傳導音減弱,足背動

7、脈搏動可捫及,遠端血循、感覺尚可.4、輔助檢查：我院DR提示：1、右側股骨頭骨折,伴股骨頭向外上方半脫位.2、左側第8、10前肋骨折.3、雙肺及心影未見明顯異常X線征象.診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者中年男性,有明確外傷史,所謂肢體損于外,那么氣血傷于內,臟腑由之不和,氣血運行失常,氣機阻滯,不通那么痛,故而現(xiàn)局部疼痛,血循失常,血溢脈外,故而現(xiàn)局部腫脹.舌質紅,苔膩、脈弦緊為骨斷筋傷、氣滯血瘀之侯,故本病辨病為骨折,辨證為骨斷筋傷、氣滯血瘀,病位在右魏部,病性屬實.西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者為中年男性,有明確外傷史.2、以軍禍致右魏、右膝、右踝傷痛12+小時為主要表現(xiàn).3、查體：胸廓對稱,左側

8、腋前線平第8、9肋處壓痛,無畸形.脊柱外觀無明顯畸形,生理弧度存在,各節(jié)段無明顯叩壓痛,叩壓時無雙下肢及愕部放射痛.骨盆擠壓別離試驗+,右下肢內收內旋畸形,短縮約3CM,右魏腫脹、愕后壓痛、彈性固定,右下肢較對側腫脹,未見皮下瘀斑及青紫,右膝前下方可見三條長約4-5cm的皮膚裂傷,傷口已行縫合,右踝前方見一長約7cm的皮膚裂傷,傷口深至跟腱,傷口邊緣欠整潔,污染不重.患者因右魏、右膝、右踝疼痛而拒絕接受功能檢查.右下肢骨傳導音減弱,足背動脈搏動可捫及,遠端血循、感覺尚可.4、輔助檢查：我院DR提示：1、右側股骨頭骨折,伴股骨頭向外上方半脫位.2、左側第8、10前肋骨折.3、雙肺及心影未見明顯異

9、常X線征象.鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：本病為祖國醫(yī)學骨折、脫位范疇,應與轉子間骨折鑒別,二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史,起病急,病癥較重,局部可有畸形、腫脹等.本病多腹股溝多有壓痛,股骨粗隆部叩擊痛不明顯,骨盆別離試驗+.后者股骨粗隆部叩擊痛明顯,畸形較重,通過影像學檢查相可鑒別.西醫(yī)鑒別診斷：本病西醫(yī)診斷為右股骨頭粉碎性骨折伴脫位工應與股骨粗隆間骨折鑒別,二者都有疼痛、功能障礙、都有明確的外傷史,起病急,癥狀較重,局部可有畸形、腫脹等.本病多腹股溝多有壓痛,股骨粗隆部叩擊痛不明顯,骨盆別離試驗+.后者股骨粗隆部叩擊痛明顯,畸形較重,通過影像學檢查相可鑒別.初步診斷：中醫(yī)診斷：1、骨折2、筋傷骨斷筋傷、氣滯血瘀xx診斷：1、右股骨頭粉碎性骨折伴脫位2、右魏臼骨折3、左第8、10肋骨骨折4、右膝關節(jié)損傷5、全身多處軟組織挫裂傷診療方案：1、骨科護理常規(guī)一級護理.2、完善血常規(guī)、凝血工程、輸血前檢查等相關檢查,清創(chuàng)縫合.3、右下肢持續(xù)股骨牌上牽引,擇期手術治療.4、xx給予對癥支持治療.5、中