2022年彌漫性血管內(nèi)凝血(詳盡版)

1、彌漫性血管內(nèi)凝血(詳盡版)第一節(jié) 概述彌漫性血管內(nèi)凝血 disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC 是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成為病理特征的獲得性臨床綜合征。在 DIC 的發(fā)生、開展過程中，其始動環(huán)節(jié)是由于某些促凝物質(zhì)大量入血，使機體凝血系統(tǒng)被激活，進而引起機體凝血 - 抗凝血功能平衡紊亂。在微血管內(nèi)廣泛地形成主要由纖維蛋白 fibrin, Fbn 和聚集血小板構(gòu)成的微血栓過程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙及貧血

2、。DIC 患者發(fā)病的嚴重程度不一，有的臨床病癥十分輕微，甚至是“隱蔽 occult ，病人體癥也不明顯，只有用比擬敏感的實驗室檢查方法才能發(fā)現(xiàn)；但也可以比擬嚴重，如急性 DIC 患者發(fā)病急、預后差，死亡率高達 50% 60% 。第二節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機制一、彌漫性血管內(nèi)凝血的病因DIC 的病因是指容易引起 DIC 的一些根底性疾病。 下表為DIC 的一些常見病因，其中感染因素引起的 DIC 約占 DIC 發(fā)生率的 30% ，如細菌性敗血癥是引起急性 DIC 的常見病因；惡性腫瘤、急性早幼粒白血病發(fā)生 DIC 約占發(fā)生率的 20% 28.3% ；外科手術及廣泛組織損傷導致的 DIC

3、 約占 12.7% 15% ；另外，產(chǎn)科意外并發(fā)急性 DIC 約占 8% 20% 。因此，在臨床上遇到存在易發(fā) DIC 根底性疾病的患者，并出現(xiàn)了無法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋其出血病癥時，應想到發(fā)生 DIC 的可能。DIC的病因分類類 型主 要 疾 病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等血液性疾病急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等婦產(chǎn)科疾病感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等創(chuàng)傷及手術嚴重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術等此外，在疾病過程中某些因素也能觸發(fā)凝血系統(tǒng)和促進 DIC 發(fā)生、開展，

4、例如：缺氧、酸中毒、抗原 - 抗體復合物、自由脂肪酸與脂類物質(zhì)以及相繼激活、觸發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補體系統(tǒng)等，這些稱為 DIC 的觸發(fā)因素。二、 DIC 的發(fā)病機制DIC 發(fā)生、開展的機制十分復雜。一、凝血系統(tǒng)的激活關于凝血系統(tǒng)活化機制，過去一直認為血液中存在著以因子激活作為始動環(huán)節(jié)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)在血凝過程中起關鍵作用。但近十多年來研究說明，組織因子 tissue factor, TF; thromboplastin, CD142 表達、釋放在凝血啟動過程中起到十分重要的作用。因此關于組織因子在 DIC 發(fā)病機制中作用，越來越受到重視。DIC 時引起凝血系統(tǒng)激活的主要機制可歸納

5、以下四個方面：1組織嚴重損傷臨床上嚴重創(chuàng)傷和燒傷、外科手術、產(chǎn)科意外、病變器官組織的大量壞死、癌組織壞死或廣泛血性轉(zhuǎn)移等病因，都可促使 TF 大量釋放入血，導致 DIC 發(fā)生。 TF 是由 263 個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白，主要存在于細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，在血管外層的平滑肌細胞、成纖維細胞以及周細胞、星形細胞、足狀突細胞可恒定地表達 TF 。當組織、血管受到損傷時， TF 從損傷的細胞中釋放入血， TF 含有帶負電荷的 - 羧基谷氨酸 -carboxyglutamate,GLA 能與 Ca2+ 結(jié)合。因子通過 Ca2+ 與 TF 結(jié)合形成復合物a-TF ，a-TF

6、使大量因子激活傳統(tǒng)通路， classical pathway ，從而形成因子a-a-Ca2+-PL復合物；也可通過因子激活選擇通路， alternative pathway 形成因子a-a-Ca2+-PL 復合物。兩者繼而產(chǎn)生凝血酶原激活物，導致凝血酶生成。凝血酶又可以正反響加速因子、因子、因子激活，從而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反響以及血小板活化、聚集過程，在微血管內(nèi)形成大量微血栓。2血管內(nèi)皮細胞損傷細菌、病毒、內(nèi)毒素、抗原-抗體復合物、持續(xù)性缺氧、酸中毒、顆?；蚰z體物質(zhì)進入體內(nèi)時，都可以損傷 VEC ，尤其是微血管的 VEC 。損傷的 VEC 表達、釋放大量 TF 并激活凝血系統(tǒng)，導

7、致 DIC 的發(fā)生；損傷暴露的內(nèi)皮下膠原等組織可以直接激活因子或因子啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；觸發(fā)血小板活化，產(chǎn)生粘附、聚集和釋放反響，加劇微血栓形成。另外，各種炎癥性細胞釋放 TNF 、 IL-1 、 IFN 、血小板活化因子 (platelet- activating factor ， PAF) 、補體成分 C3a 、 C5a 和氧自由基等體液因子又加劇 VEC 損傷和刺激 TF 表達，進一步促進和加速凝血反響過程。3血細胞大量破壞，血小板被激活血小板和紅細胞損傷使存在于細胞膜內(nèi)側(cè)的酸性磷脂暴露，從而觸發(fā) DIC 。對血小板在 DIC 發(fā)生機制中的作用有兩種不同的認識。一種觀點認為血小板損傷可能

8、是 DIC 的結(jié)果而不是 DIC 的產(chǎn)生機制，因為有研究證明，乏血小板血癥的動物仍能發(fā)生由內(nèi)毒素引起的 DIC 。另一種觀點認為血小板在 DIC 的發(fā)生開展過程中起到重要的作用。當外傷等原因?qū)е?VEC 損傷，暴露出膠原后，血小板膜糖蛋白 GP b 通過血管假血友病因子 Von Will-ebrand 因子 Von Will-ebrand factor ， vWF 與膠原結(jié)合，產(chǎn)生粘附作用。同時膠原、凝血酶、 ADP 、 TXA2 、 PAF 等作為激活劑分別與粘附的血小板外表的相應受體結(jié)合，通過 G 蛋白介導作用，使血小板內(nèi)產(chǎn)生第二信使 cAMP 、 IP3 、 d G 等發(fā)揮一系列生理效應

9、和變化。血小板的這些變化，通過生物信號傳導系統(tǒng)由內(nèi)向外傳導，使血小板膜糖蛋白 GPb/a 復合物b激活?；罨?GPb/a 是血小板膜上的纖維蛋白受體，纖維蛋白原作為二聚體可與兩個相鄰的血小板膜上 GPb/a 結(jié)合，產(chǎn)生“搭橋作用，使血小板聚集。聚集的血小板進一步引起構(gòu)造變化，并表達“配體誘導的結(jié)合部位 ligand-induced binding sites, LIBS 產(chǎn)生某種由外向內(nèi)的信號傳導，引起血小板細胞骨架蛋白的再構(gòu)筑，導致血小板扁平和伸展等變形改變。活化血小板外表出現(xiàn)的磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂等帶負電荷磷脂 phospholipid ， PL 使各種凝血因子在血小板磷脂外表被濃縮、

10、局限，從而產(chǎn)生大量凝血酶原激活物，使凝血酶原被激活。進而形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其他血細胞形成血凝塊。血小板有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，由于血小板中肌動蛋白收縮，使血凝塊發(fā)生回縮，逐漸形成較鞏固血栓。白細胞大量破壞時，可釋出大量活性較高的促凝物質(zhì)表達 TF 和釋放溶酶體酶。例如，激活中性粒細胞釋放的各種細胞因子導致 VEC 和血管壁損傷；釋放的胰蛋白酶能降解和滅活因子、因子、 AT-、 TFPI 和 PAI 等，引起凝血 - 抗凝血平衡紊亂，造成 DIC 發(fā)生。異型輸血、惡性瘧疾、輸入過量庫存血等因素造成紅細胞大量被破壞時，可以釋放出大量 ADP 和紅細胞素。 ADP 具有激活血小板作用，導致血凝；紅

11、細胞素具有 TF 樣作用，激活凝血系統(tǒng)。4其他激活凝血系統(tǒng)的途徑急性出血性胰腺炎時胰蛋白酶大量入血，由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，導致大量微血栓形成。蜂毒、蛇毒是一種外源性促凝血物質(zhì)，它們能直接激活因子、凝血酶原或直接使纖維蛋白原 fibrinogen, Fbg 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體 (FM) 。某些腫瘤細胞能分泌特有的促凝血蛋白 CP ，可直接激活因子，激活凝血系統(tǒng)。二、纖溶功能失調(diào)纖維蛋白溶解功能纖溶功能是人體的重要的抗凝血功能，它在去除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的Fbn ，防止血栓形成起到重要的作用。在纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原 plasmingen ， Plg 的激活分為三個途徑：

12、外激活途徑：組織型纖溶酶原活化素 t-PA 和尿激酶型纖溶酶原活化素 u-PA 。 t-PA 是由 VEC 分泌釋放； u-PA 是由泌尿系和生殖系上皮細胞合成分泌。 u-PA 主要存在于尿液中，血中濃度很低。內(nèi)激活途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活物 a 、 a 、 a 、 KK 。外源激活物途徑：藥物 SK 、 UK 、重組 t-PA 等對 Plg 的激活。Plg 在激活物激活下產(chǎn)生Plnplasmin,纖溶酶 ， Pln 可水解 Fbg纖維蛋白原 或 Fbn纖維蛋白 產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物 FgDP/FDP 。同樣，在纖溶系統(tǒng)中存在負反響調(diào)節(jié)，纖溶酶原活化素抑制物PAI能抑制 t-PA 和 u-P

13、A 的活性； a2 - 抗纖溶酶a2-AP可以與 Pln 結(jié)合形成纖溶酶-a2 抗纖溶酶復合物PAP，使 Pln 失去活性。1纖溶功能降低VEC 受損是 DIC 發(fā)生、開展的關鍵。損傷的 VEC 失去了正常的抗凝功能，有利于 Fbn 在局部沉積和微血栓形成。例如 VEC 外表負電性降低，生成 TFPI 和吸附 AT- 等抗凝血物質(zhì)減少，使微血管局部抗凝功能降低；同樣，受損的 VEC 膜上的血栓調(diào)節(jié)蛋白 TM 表達減少，使其促進蛋白C protein ，PC活化的能力降低，也導致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能簡稱：“纖溶功能降低。受影響的VEC產(chǎn)生纖溶酶原活化素抑制物PAI-1增加和分泌組織型纖溶酶

14、原活化素t-PA減少，使纖溶功能降低，這均有利于 Fbn 在局部沉積和微血栓形成。另外，微血管部位的纖溶活性可能無明顯降低，但由于微血管內(nèi)凝血亢進和大量 Fbn 形成，超過了纖溶酶及時去除的能力，使得 Fbn 沉淀并形成微血栓。因此，微血管局部的抗凝活性降低和纖溶活性絕對或相對降低，是透明微血栓形成和保存的又一個重要條件。2繼發(fā)性纖溶功能增強繼發(fā)性纖維蛋白溶解繼發(fā)性纖溶是指在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，并發(fā)揮溶解 Fbn 以及 Fbg 作用的過程。繼發(fā)性纖溶是 DIC 的一個非常重要的病理過程，也是急性 DIC 的重要病理特征之一。繼發(fā)性纖溶功能增強可以在凝血功能亢進的同時

15、發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進之后呈相繼發(fā)生。其機制是： 凝血系統(tǒng)被激活時，產(chǎn)生大量的凝血酶、因子a 、激肽釋放酶 KK 和由凝血酶激活的a ，這些活化的因子都能促使Plg轉(zhuǎn)變?yōu)镻ln。Pln 具有降解 Fbg 、 Fbn 和其他的凝血因子補體、，使血液處于繼發(fā)性低凝狀態(tài)。微血管內(nèi)相對正常的 VEC 在 Fbn 、 BK 等刺激下釋放 t-PA ； PK 與 VEC 膜上的 HMK-K 結(jié)合，在 HMK-K 作用下 PK 被轉(zhuǎn)化為 KK 。 KK 能使單鏈 u-PA 轉(zhuǎn)化為高活性的雙鏈 u-PA tcu-PA 。 t-PA 和 u-PA 都能作用于 Plg 生成 Pln 。 TM

16、是 VEC 膜上凝血酶受體之一。與 凝血酶結(jié)合后，降低其凝血活性，但明顯增強其激活 PC 作用。 APC 通過阻止因子 a 和因子 a 組成的因子激活物形成、阻止因子a 和因子 a 組成的凝血酶原激活物的形成、阻止因子 a 與血小板的結(jié)合、以及刺激 PA 的釋放促纖溶的作用。因此，繼發(fā)性纖溶功能亢進在促使微血管中微血栓溶解的同時，也加劇了機體止、凝血功能的障礙而引起出血。 第三節(jié) 影響彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生開展的因素臨床上影響 DIC 發(fā)生、開展的因素很多，比方，在同等促凝因子入血時，有的發(fā)生 DIC 、有的未發(fā)生 DIC ，這說明機體的狀態(tài)對 DIC 的發(fā)生起著很大的作用。一、單核

17、 - 巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核 - 巨噬細胞系統(tǒng)具有吞噬和去除功能，可以吞噬去除血液中一定量的促凝物質(zhì)使凝血與抗凝血之間保持動態(tài)平衡。單核 - 巨噬細胞可以吞噬去除細菌內(nèi)毒素、組織細胞碎片、免疫復合物、細胞因子和 ADP 等促凝物質(zhì)。另外，在凝血系統(tǒng)被激活過程中，單核-巨噬細胞也能對凝血酶、 Fbg 、 Fbn 、 FM 、 FDP 、 Pln 、補體等形成的復合物進展吞噬、去除。因此，當單核 - 巨噬細胞系統(tǒng)功能嚴重障礙如：長期大量應用糖皮質(zhì)激素、嚴重肝臟疾病或由于過量吞噬如：細菌、內(nèi)毒素、脂質(zhì)、壞死組織導致細胞功能受封閉時，單核 - 巨噬細胞對血液中促凝物質(zhì)去除減少，大量促凝物質(zhì)堆積，極易

18、誘發(fā) DIC 發(fā)生。全身性 Shwartzman 反響 general Shwartzman reaction,GSR 是指給動物間隔 24h 各靜脈注射一次小劑量非致死性內(nèi)毒素，那么在承受第二次注射后動物發(fā)生休克或出血傾向，即引起 DIC 樣的病理變化。目前認為， GSR 的發(fā)生機制是由于第一次注射內(nèi)毒素后單核 - 巨噬細胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和 Fbn 而被封閉，因此第二次注射時，單核 - 巨噬細胞系統(tǒng)吞噬激活的凝血因子的能力降低并無法使內(nèi)毒素滅活。內(nèi)毒素具有激活凝血因子和損傷 VEC 作用，促使血小板聚集和收縮血管作用，故能引起 DIC 樣的病理變化。二、嚴重肝功能障礙肝臟合成抗凝物質(zhì)減少：

19、抗凝血物質(zhì) PC 、 AT- 和 Flg 是由肝臟合成的，所以慢性遷移性肝炎和肝硬化時，肝臟合成抗凝物質(zhì)減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā) DIC 。肝臟滅活活化凝血因子減少：在凝血系統(tǒng)激活過程中，活化的凝血因子 a 、因子 a 、因子 a 、 TAT 、 PAP 均在肝臟內(nèi)被去除和滅活，在急性重癥肝炎、肝硬化時滅活活化凝血因子減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā) DIC 。急性肝壞死時可大量釋放 TF 。肝功能障礙的某些病因病毒、某些藥物激活凝血因子。這些因素在 DIC 的發(fā)生、開展中均有一定作用。三、血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)是指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一種狀態(tài)。1

20、原發(fā)性高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性 AT- 、 PC 、 PS 缺乏癥和因子構(gòu)造異常引起的 PC 抵抗癥。2繼發(fā)性高凝狀態(tài)繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于各種血液和非血液疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤、白血病、妊娠中毒等。妊娠期可有生理性高凝狀態(tài)，從妊娠三周開場孕婦血液中血小板及凝血因子、等逐漸增加，而 AT- 、 t-PA 、 u-PA 降低；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物 plasminogen activator inhibitor ， PAI 增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期最明顯。當產(chǎn)科意外引起 DIC 的機制是：羊水栓塞、胎盤早剝時，羊水具有類凝血活酶、 TF 和類血小板因子作用

21、，具有較強促凝作用，可以激活因子引起血凝。人工流產(chǎn)后感染、產(chǎn)后感染， 這主要由于子宮內(nèi)具有凝血活性的 TF 進入血液導致 DIC 。宮內(nèi)死胎， 死胎也能釋放組織因子入血啟動外源性凝血系統(tǒng)。血液中凝血因子有隨年齡增加而逐漸增多的趨勢，高年者可出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可誘發(fā) DIC 的發(fā)生，其發(fā)生機制為：導致VEC的損傷，啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā) DIC 的發(fā)生；血液pH降低使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性減弱；促使血小板聚集性增強，聚集后血小板可釋放一系列促凝因子，使血液處于高凝狀態(tài)。四、微循環(huán)障礙休克導致的嚴重微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，出現(xiàn)血液渦流或淤滯，血細胞聚集，促使 DIC 形成。

22、五、纖溶系統(tǒng)功能受抑制臨床上不恰當?shù)貞美w溶系統(tǒng)功能的抑制劑如6-氨基已酸 6-aminocaproic acid, EACA 或?qū)︳然S胺p-aminomethyl benzoic acid, PAMBA 等，在過度抑制機體纖溶功能的情況下，假設一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷等事件，容易引起 DIC 。此外， DIC 的發(fā)生開展還與促凝物質(zhì)進入血液的數(shù)量、速度和途徑有關。促凝物質(zhì)進入血液少而慢時，如機體代償功能吞噬功能健全，不發(fā)生或僅表現(xiàn)為病癥不明顯的慢性型 DIC ；促凝物質(zhì)入血過多過快，超過機體代償能力時，那么可引起急性 DIC 。另外，促凝物質(zhì)入血的途徑與微血栓形成的部位有重要的關系，靜

23、脈系統(tǒng)入血， DIC 分布以肺為主；動脈入血以腎為主。第四節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的主要臨床表現(xiàn)DIC 主要臨床病癥可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙休克和貧血。急性 DIC 時以前三種病癥較為多見。一、出血DIC 出血病癥主要由于凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生過多造成的。(1) 凝血物質(zhì)大量消耗消耗性凝血病：在 DIC 發(fā)生、開展過程中，由于大量血小板和凝血因子被消耗，并且消耗超過代償性增加，使血液中 Fbg 、因子、因子、因子、因子和血小板急劇減少，故 DIC 又稱為消耗性凝血病 consumptive coagulopathy 。(2) 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活：纖溶系統(tǒng)增強產(chǎn)生大量

24、 Pln ， Pln 是一種活性較強的蛋白酶，除能降解 Fbg/Fbn 外，還能水解各種凝血因子，使血液中凝血物質(zhì)急劇減少，加劇凝血功能障礙并引起出血。(3) 纖維蛋白原降解產(chǎn)物的形成： Pln 水解 Fbg/Fbn 裂解出各種 FgDP 、 FDP 成分，如 X 、 Y 、 D 、 E 等片段。 FDP 的形成是造成血液的止、凝血功能障礙和引起 DIC 出血的重要機制之一。 X 、 Y 片段可與 FM 形成可溶性 FM 復合物 SFMC ，阻止 FM 相互交聯(lián)形成可溶性纖維蛋白；片段 Y 、 E 有抗凝血酶作用； D 片段對 FM 交聯(lián)聚集有抑制作用；FDP抑制血小板的粘附和聚集。

25、 DIC 時通過 FgDP/FDP 各種成分產(chǎn)生強大的抗凝血和抗血小板聚集作用，使機體止凝血功能明顯降低，產(chǎn)生了嚴重的出血傾向。(4) 血管損傷： DIC 發(fā)生開展過程中，多種因素可導致微血管壁損傷，也是 DIC 出血的機制之一。二、休克急性 DIC 常伴有休克發(fā)生；慢性、亞急性 DIC 可有休克，也可無休克。 DIC 與休克之間是互為因果，可以形成惡性循環(huán)。 DIC 引起的休克常有以下幾個特點：突然出現(xiàn)或與病情不符；伴有嚴重廣泛的出血及四肢末梢的紫紺；有多器官功能不全綜合征出現(xiàn)；對休克的綜合治療缺乏反響，病死率高。急性 DIC 引起休克的機制有：微血栓形成，使回心血量減少

26、；出血可影響血容量；凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量激肽、組胺等，其具有增強微血管通透性和強烈的擴血管作用。 FDP 小片段成分 A 、 B 、 C ，以及各種補體成分均有擴血管或增強微血管通透性的作用；心肌毛細血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力，引起心功能降低。由于上述的因素使有效循環(huán)血量減少、血管擴張、回心血量降低和心輸出量降低等，最終導致動脈血壓明顯降低和嚴重的微循環(huán)功能障礙。三、多系統(tǒng)器官功能障礙DIC 時的多系統(tǒng)器官功能障礙主要原因是由于微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，阻塞微血管，引起不同臟器不同的部位組織細胞缺血缺氧，從而發(fā)生代謝、功能障礙或缺血壞死，嚴重者可導致臟器功能不全甚至

27、衰竭。臨床患者臟器功能障礙的范圍與程度是多樣的，輕者僅表現(xiàn)出個別臟器局部功能異常，但重者常會同時或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙，形成多器官功能衰竭 MODS ， MODS 是 DIC 引起患者死亡的重要原因。例如：肺內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起肺泡 - 毛細血管膜損傷，出現(xiàn)成年人呼吸窘迫綜合征 ARDS 一類急性呼吸衰竭的臨床病癥；如腎內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為少尿、血尿和蛋白尿等；消化系統(tǒng)出現(xiàn) DIC 可引起惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；肝內(nèi)微血栓形成可引起門靜脈高壓和肝功能障礙，出現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸和其它相關病癥；累及心臟導致心肌收縮力減弱，

28、心輸出量降低，心臟指數(shù)減低，肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶明顯增高；累及腎上腺時可引起皮質(zhì)出血性壞死和急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，具有明顯休克病癥和皮膚大片淤斑等體癥，稱為華 - 佛綜合征；垂體發(fā)生壞死，可引起席漢綜合征 sheehan syndrome ；神經(jīng)系統(tǒng)病變那么出現(xiàn)神志不清、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異性病癥。四、微血管病性溶血性貧血 microangiopathic hemolytic anemia DIC 患者可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。其特征是：外周血涂片中可見一些帶刺的收縮紅細胞，可見新月體、盔甲形等形態(tài)各異的紅細胞碎片，稱為裂體細胞 schistocyte 。由于

29、裂體細胞脆性高，很容易發(fā)生溶血。DIC 時產(chǎn)生裂體細胞的機制是在凝血反響的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細網(wǎng)，當循環(huán)的 RBC 流過細網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，在血流不斷沖擊下，使 RBC 破裂，形成裂體細胞；缺氧、酸中毒使 RBC 變形能力降低，此種 RBC 強行通過纖維蛋白網(wǎng)更易受到損傷；裂體細胞和繼發(fā)性球型紅細胞增多癥因細胞面積 / 體積比變小及不易變形，脆性明顯提高，很易破裂發(fā)生溶血。 DIC 早期溶血較輕，不易發(fā)覺，后期在外周血中易發(fā)現(xiàn)有特殊的裂體細胞。外周血破碎紅細胞數(shù)大于2% ，對 DIC 有輔助診斷意義。慢性 DIC 和有些亞急性 DIC 往往可以出現(xiàn)溶血性貧血

30、病癥。這種 RBC 碎片并非僅見于 DIC ，也可見于惡性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜等。第五節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的分期和分型一、 DIC 的分期根據(jù) DIC 的發(fā)病機制和臨床特點，典型的 DIC 病程可分為以下三期。1高凝期2消耗性低凝期3繼發(fā)性纖溶亢進期【 3P 實驗的原理】將魚精蛋白參加被檢的患者血漿后，魚精蛋白可與血漿中 X-FM 片段內(nèi) X 結(jié)合，使 FM 與 X 片段別離，別離的 FM 能在血漿中自行聚集而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。但是，當纖溶活性過強時， X 片段被完全分解成小分子物質(zhì)時， X-FM 就明顯減少， 3P 試驗反可轉(zhuǎn)陰性?！?DD

31、試驗】纖溶酶分解Fbg時，產(chǎn)生的降解產(chǎn)物不含 D-二聚體，因為不存在纖維蛋白D區(qū)相互連接。同樣，纖溶酶分解可溶性 FM 時，也不存在 D-二聚體。只有在分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維微血栓時，可產(chǎn)生 D-二聚體，因為可溶性 FM 的兩端 D 區(qū)與其相鄰的 FM 的 D 區(qū)在 E 部位參與下，相互連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲。 DD 試驗是通過檢測血漿中 D- 二聚體的含量，判斷體內(nèi)血栓的存在。 D-二聚體是微血栓 (DIC) 形成的重要標志物，也是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。二、 DIC 分型1按 DIC 發(fā)生快慢分型(1) 急性型：常見于嚴重感染和休克、嚴重創(chuàng)傷、羊水栓塞、血型不合的輸血、急性移植排異反響等。其特點是 DIC 可在數(shù)小時或 12 天內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化。分期不明顯。急性 DIC 患者可出現(xiàn)實驗室檢查明顯異常，血小板計數(shù)減少、 FDPs 升高、 PT 延長、 TT 延長、 PTT 延長和 Fbg 濃度下降。由于急性 DI