前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南

1、前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南中華婦產(chǎn)科雜志2021年2月第48卷第2期前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組前置胎盤(pán)是常見(jiàn)的妊娠晚期并發(fā)癥,病情易忽然加重而危及母兒平安.因此,早期診斷和正確處理具有重要意義.目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)前置胎盤(pán)的診治存在差異,我國(guó)的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).為此,根據(jù)多國(guó)關(guān)于前置胎盤(pán)的診治指南,以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制定了前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南.本指南旨在標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)前置胎盤(pán)的診治做出合理的臨床決策,在針對(duì)具體患者時(shí),臨床醫(yī)師可在參考本指南的根底上,全面評(píng)估患者

2、的病情,制定合理的診治方案.隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本指南將不斷進(jìn)行更新.前置胎盤(pán)一、定義及分類正常的胎盤(pán)附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁,遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口.妊娠28周后,胎盤(pán)仍附著于子宮下段,具下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置低于胎兒先露部,稱為前置胎盤(pán).按胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,將前置胎盤(pán)分為4種類型：完全性前置胎盤(pán)、局部性前置胎盤(pán)、邊緣性前置胎盤(pán)、低置妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí),稱為胎盤(pán)前置狀態(tài).1 .完全性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口.2 .局部性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)組織局部覆蓋宮頸內(nèi)口.3 .邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段,邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口,但未超越.4

3、 低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段,邊緣距宮頸內(nèi)口的距離20mm國(guó)際上尚未統(tǒng)一,多數(shù)定義為距離20mm,此距離對(duì)臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義2-3.也有文獻(xiàn)認(rèn)為,當(dāng)胎盤(pán)邊緣距離宮頸內(nèi)口2035mm時(shí)稱為低置胎盤(pán)；將胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離20mm而未到達(dá)宮頸內(nèi)口時(shí)定義為邊緣性前置胎盤(pán)1.由于低置胎盤(pán)可導(dǎo)致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血,對(duì)母兒造成危害,臨床上應(yīng)予重視.前置胎盤(pán)的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化4.診斷時(shí)期不同,分類也不同.建議以臨床處理前的最后1次檢查來(lái)確定其分類.二、診斷1高危因素：前置胎盤(pán)的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28

4、周前超聲檢查提示胎盤(pán)前置狀態(tài)5等.2 臨床表現(xiàn)：(1) 病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后忽然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血.(2) 體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān).反復(fù)出血可呈貧血貌,急性大量出血可致失血性休克.(3) 腹部檢查：子宮軟,無(wú)壓痛,輪廓清楚,子宮大小符合妊娠周數(shù).胎位清楚,胎先露高浮或伴有胎位異常.(4) 陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤(pán)位置,如前置胎盤(pán)診斷明確,不必再行陰道檢查.如必須通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式,可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行.禁止肛查.3 .輔助檢查：（1） 超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期,如疑心前置胎盤(pán),推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查.其

5、準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲,并具有平安性(證據(jù)等級(jí)：H-2A2.超聲檢查診斷前置胎盤(pán),建議使用下述測(cè)量方法以指導(dǎo)臨床：當(dāng)胎盤(pán)邊緣未到達(dá)宮頸內(nèi)口,測(cè)量胎盤(pán)邊緣距宮頸內(nèi)口的距離；當(dāng)胎盤(pán)邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口,測(cè)量超過(guò)宮頸內(nèi)口的距離,精確到毫米證據(jù)等級(jí)：H-2A2.（2） MRI檢查：有條件的醫(yī)院,疑心合并胎盤(pán)植入者,可選擇MRI檢查.與經(jīng)陰道超聲檢查相比,MRI對(duì)胎盤(pán)定位無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)2.三、胎盤(pán)前置狀態(tài)的隨訪妊娠中期胎盤(pán)前置狀態(tài)常因胎盤(pán)移行而發(fā)生變化,最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系.妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置狀態(tài)者建議經(jīng)陰道超聲隨訪1,3.并根據(jù)情況增加超聲隨訪次數(shù).妊娠1823周時(shí)胎

6、盤(pán)邊緣到達(dá)但沒(méi)有覆蓋宮頸內(nèi)口Omm,持續(xù)胎盤(pán)前置狀態(tài)的可能性根本為零.如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過(guò)25mm,分娩時(shí)前置胎盤(pán)的發(fā)生率為40%100%2四、治療治療原那么為止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時(shí)終止妊娠.根據(jù)前置胎盤(pán)類型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估,給予相應(yīng)治療.一期待治療期待治療的目的是在母兒平安的前提下,延長(zhǎng)妊娠時(shí)間,提升胎兒存活率.適用于妊娠36周,一般情況良好,胎兒存活,陰道流血不多,無(wú)需緊急分娩的孕婦.需在有母兒搶救水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行.對(duì)于有陰道流血的患者,強(qiáng)調(diào)住院治療證據(jù)等級(jí)：n-2C2.密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況.常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并

7、備血.監(jiān)護(hù)胎兒情況,包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況.1 .一般處理：陰道流血期間絕對(duì)臥床,建議側(cè)臥位.血止后可適當(dāng)活動(dòng).2 .糾正貧血：目標(biāo)是維持血紅蛋白含量在110g/L以上,紅細(xì)胞壓積在30%以上6,增加母體儲(chǔ)藏,改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況.3 .止血：在期待治療過(guò)程中,常伴發(fā)早產(chǎn).對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者可酌情給予宮縮抑制劑7,預(yù)防因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血,贏得促胎肺成熟的時(shí)間常用藥物有硫酸鎂、受體沖動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非苗體類抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等.在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中,仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備.值得注意的是,宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用,可加

8、重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用,增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)8.4 .糖皮質(zhì)激素的使用：假設(shè)妊娠34周,應(yīng)促胎肺成熟.應(yīng)參考早產(chǎn)的相關(guān)診療指南.5 .宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預(yù)后的效果不肯定,無(wú)足夠證據(jù)(證據(jù)等級(jí)：m-D)2-3.6 .保守治療過(guò)程中陰道大出血的預(yù)測(cè)：(1) 宮頸管長(zhǎng)度：妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度,如宮頸管長(zhǎng)度3cm大出血而急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加9.如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)較厚(lcm),產(chǎn)前出血、胎盤(pán)粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加10.(2) 胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū),出現(xiàn)忽然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型前置胎盤(pán)的10倍11.(3) 位于前次剖宮產(chǎn)子宮切

9、口瘢痕處的前置胎盤(pán)即兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)常伴發(fā)胎盤(pán)植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血,子宮切除率明顯增高12.(二)終止妊娠終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷,輔以超聲檢查結(jié)果.1 .緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)大出血甚至休克,為挽救孕婦生命,應(yīng)果斷終止妊娠3.無(wú)需考慮胎兒情況.在期待治療過(guò)程中,假設(shè)出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征,胎兒已可存活,可行急診手術(shù).臨產(chǎn)后診斷的局部性或邊緣性前置胎盤(pán),出血量較多,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者,也選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠.2 .擇期終止妊娠：擇期剖宮產(chǎn),為目前處理前置胎盤(pán)的首選.對(duì)于無(wú)病癥的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者可于妊娠36周后終止妊娠3.無(wú)病癥的完全性前置胎盤(pán)妊娠達(dá)37周13,可考慮終止妊娠；邊緣

10、性前置胎盤(pán)滿38周可考慮終止妊娠3;局部性前置胎盤(pán)應(yīng)根據(jù)胎盤(pán)遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠.子宮切口的選擇原那么上應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán),以免增加孕婦和胎兒失血14.對(duì)于前壁胎盤(pán),根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤(pán)定位及胎位,剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán),靈活選擇子宮切口胎兒娩出后,立即子宮肌壁注射宮縮劑,如縮宮素、前列腺素制劑等,待子宮收縮后徒手剝離胎盤(pán).也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘,以利胎盤(pán)剝離時(shí)的止血,但需警惕結(jié)扎部位以下的出血.假設(shè)剝離面出血多,應(yīng)參照產(chǎn)后出血的處理.假設(shè)采取各項(xiàng)舉措均無(wú)效,應(yīng)向家屬交待病情,果斷切除子宮.3 .陰道分娩：邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán),出血少,枕先露；局部性前置胎盤(pán),宮頸口已擴(kuò)張,

11、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者,在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),備足血源的同時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)證據(jù)等級(jí)：n-2A2.經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血,胎盤(pán)剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時(shí)的處理.三抗感染治療期待治療過(guò)程中篩查感染與否,預(yù)防性使用抗生素.終止妊娠時(shí)在胎盤(pán)剝離后預(yù)防性使用抗生素.四轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運(yùn)一旦確診完全性前置胎盤(pán),應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療.假設(shè)陰道反復(fù)出血或大出血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理,在充分評(píng)估母胎安全、輸液、輸血的條件下,迅速轉(zhuǎn)院.前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1%5%并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高15.一、診斷1.臨床表現(xiàn)：前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見(jiàn)

12、.對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤(pán),更要考慮胎盤(pán)植入的可能性,不能放松對(duì)前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)性的警惕.術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁無(wú)間隙,或胎盤(pán)附著處持續(xù)大量出血,應(yīng)及時(shí)做出判斷.2 超聲診斷：胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)不規(guī)那么的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和(或)膀胱壁連續(xù)性的中斷,強(qiáng)烈提示胎盤(pán)植入可能.其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度1mm,胎盤(pán)和子宮分界不清10.3 .MRI診斷：MRI對(duì)診斷胎盤(pán)植入有很大的幫助,能更清楚地顯示胎盤(pán)侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況,可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次,指導(dǎo)手術(shù)路徑3.此外,病理檢查有助于明確診斷.二、治療1剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估：(1) 根據(jù)胎盤(pán)位置及植人情

13、況制定合理的手術(shù)方案.(2) 術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并簽好子宮切除知情同意書(shū).(3) 充分備血.(4) 聯(lián)合麻醉科.ICU及新生兒科共同救治.(5) 保證手術(shù)期間的止血藥物和用品,例如前列腺素類藥物、止血海綿等.2 .手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)病癥的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)3.伴有反復(fù)出血病癥的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠3.3 .手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠.后壁胎盤(pán)或前側(cè)壁胎盤(pán)植入者,可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤(pán)植入者,行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù).胎兒娩出后,依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式,主要包括子宮切除術(shù)及保守治療.(1) 子宮切除術(shù)

14、：適應(yīng)證：胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、胎盤(pán)穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血2021ml)及保守治療失敗者.有文獻(xiàn)報(bào)道,立即切除子宮的患者死亡率為5.8%6.6%,試圖保存子宮的患者死亡率為12.5%28.30%17.無(wú)生育要求可作為子宮切除術(shù)的參考指征.子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切除術(shù).胎兒娩出后不剝離胎盤(pán)直接縫合切口后行子宮全切除術(shù).(2) 保守治療：對(duì)生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療18.包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療.保守性手術(shù)：局部縫扎止血,可采用局部8字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合、壓迫止血.為減少因強(qiáng)行剝離胎盤(pán)而產(chǎn)生的出血,剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤(pán)

15、局部或全部留在宮腔內(nèi),術(shù)后可配合甲氨蝶吟等藥物治療或栓塞治療19.產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪,抗生素預(yù)防感染,增強(qiáng)子宮收縮,觀察陰道流血情況、有無(wú)感染征象等.藥物治療：治療胎盤(pán)植入的藥物有甲氨蝶吟、米非司酮等.給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤(pán)植入的部位、深淺和面積大小而異.栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對(duì)胎盤(pán)植入患者的作用不明確,需要進(jìn)一步研究3.前置血管前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口.前置血管應(yīng)歸為前置胎盤(pán)范疇20.一、診斷前置血管的典型臨床病癥是妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血,色鮮紅,多發(fā)生在胎膜破裂時(shí).前置血管發(fā)生破裂,胎兒失血,可致胎兒窘迫,胎兒死亡率極高.先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命.由于出血主要來(lái)自胎兒,孕婦一般沒(méi)有生命危險(xiǎn).產(chǎn)前診斷前置血管十分困難.超聲檢查是診斷前置血管的主要手段.應(yīng)用經(jīng)陰道超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位