常見急危重癥護(hù)理常規(guī)

1、第三章 常見急危重癥護(hù)理常規(guī) 第一節(jié) 心搏驟停心搏驟停（Sudden cardiac arrest,CA）是指由于多種原因引起心臟泵血功能突然停止。一旦發(fā)生，將立即導(dǎo)致腦和其他臟器血液供給中斷，組織嚴(yán)重缺氧和代謝障礙。對(duì)心搏驟停者立即采取恢復(fù)有效循環(huán)、呼吸和大腦功能的一系列搶救措施，稱為心肺腦復(fù)蘇（cardio pulmonary cerebral resuscitation CPCR）.1.準(zhǔn)確、及時(shí)判斷 實(shí)施心肺復(fù)蘇錢必須準(zhǔn)確、及時(shí)判斷病人有無突發(fā)意識(shí)喪失，有無自主呼吸，有無大動(dòng)脈搏動(dòng)（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。2.緊急處理措施 （1）人工循環(huán)：立即進(jìn)行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨中下1/

2、3交界處，按壓頻率為至少100次分，按壓深度成人至少為5CM，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的13（嬰兒大約為4CM，兒童大約為5CM）,并讓一人通知醫(yī)生，如為目擊者立即拳擊心前區(qū)12次,再行胸外心臟按壓. (2)暢通氣道 人工呼吸:暢通氣道是實(shí)施人工呼吸的首要條件.面罩球囊控制呼吸,連接氧氣8-10L/分,如有條件者立即氣管插管,進(jìn)行加壓給氧,無條件時(shí)應(yīng)行口對(duì)口人工呼吸,每次吹氣量為400600ml. (3)迅速建立2條靜脈通道:一般首選上腔靜脈系統(tǒng)給藥,如肘靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈,以便藥物盡快起效. (4)心電監(jiān)護(hù):觀察搶救效果,必要時(shí)除顫起搏. (5)腦復(fù)蘇:頭部置冰冒,體表大

3、血管處,如頸、腹股溝、腋下置冰袋;同時(shí)應(yīng)用腦復(fù)蘇藥物,如冬眠藥物、脫水藥物及能量合劑等. (6)糾正酸中毒:可選用碳酸氫鈉注射液.3.病情觀察 (1)察病人的通氣效果:保持呼吸道通暢,吸氧(流量為56L/分),必要時(shí)行氣管插管和使用人工呼吸機(jī).使用呼吸機(jī)通氣的病人每小時(shí)吸痰1次,每次吸痰時(shí)間不超過15秒,同時(shí)定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù).(2)觀察循環(huán)復(fù)蘇效果:觀察有無竇性心律,心搏的頻率、節(jié)律,心律失常的類型以及心臟對(duì)復(fù)蘇藥物的反應(yīng);觀察血壓的變化,隨時(shí)調(diào)整升壓藥,在保持血容量的基礎(chǔ)上，使血壓維持在正常高水平,以保證心、腦、腎組織的血供;密切觀察瞳孔的大小及對(duì)光反射、角膜反射、吞

4、咽反射和肢體活動(dòng)等;密切觀察皮膚的色澤、溫度.(3)觀察重要臟器的功能:留置導(dǎo)尿管,觀察尿量、顏色、性狀,定時(shí)監(jiān)測尿素氮、肌酐等,保護(hù)腎功能.(4)復(fù)蘇的有效指征:面色、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤;自主呼吸恢復(fù);能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng),肱動(dòng)脈收縮壓>60mmHg;瞳孔由大變小;有眼球活動(dòng)或睫毛反射出現(xiàn).(5)復(fù)蘇終止指征:1)腦死亡:對(duì)任何刺激無反應(yīng);自主呼吸停止;腦干反射全部消失(瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射);腦電活動(dòng)消失.2)心臟停搏至開始心肺蘇的時(shí)間超過30分鐘,又堅(jiān)持心肺復(fù)蘇30分鐘以上,無任何反應(yīng),心電圖示波屏上呈一條直線.4.一般護(hù)理 (1)預(yù)防感染,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無菌操作,

5、做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、眼部護(hù)理等. (2)準(zhǔn)備記錄24小時(shí)出入液量,維持電解質(zhì)酸堿平衡,防止并發(fā)癥發(fā)生. (3)備好各種搶救儀器及藥品,防止再次發(fā)生心搏驟停. 第二節(jié) 休 克一 心源性休克凡能嚴(yán)重地影響心臟排血功能，使心排血量急劇降低的原因，都可引起心源性休克（car-dongenic shock）.如大范圍心肌梗死、彌漫性心肌炎、急性心臟壓塞、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重心律失常以及各種嚴(yán)重心臟病晚期，以及心肌梗死最為常見。其主要特點(diǎn)：1）由于心泵衰竭，心排血量急劇減少，血壓降低；2）交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，致使心臟負(fù)荷加重；3）交感神經(jīng)興奮，靜脈收縮，回心血量增

6、加，因中心靜脈壓和心室舒張末容量和壓力升高；4）較早地出現(xiàn)較為嚴(yán)重地肺淤血和肺水腫，這些變化又進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)和缺氧，促使心泵衰竭。1. 絕對(duì)的臥床休息，根據(jù)病情給予休克體位。如發(fā)生心搏驟停，則按心搏驟停搶救。2. 嚴(yán)密觀察病情，主意神志的變化，有無皮膚濕冷、花斑、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛等。血壓、脈搏及呼吸每1530分鐘測量1次，測量脈搏時(shí)間為30秒，當(dāng)脈搏不規(guī)則時(shí)連續(xù)測1分鐘，注意心律、心率、中心靜脈壓的變化及每小時(shí)尿量，做好記錄，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3. 給予氧氣吸入，流量24L分，必要時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥?. 建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，注意調(diào)節(jié)藥物的濃度、滴速，使收縮壓維持在90100m

7、mHg水平，注意輸液通暢，防止藥物外滲。5. 注意保暖，避免受涼，保暖以加蓋棉被為宜，不宜使用熱水袋，以防燙傷。按時(shí)翻身，做好口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。6. 關(guān)心體貼病人，做好健康教育及心理護(hù)理。二、失血性休克失血性休克（hemorrhagic shock）屬于低血容量性休克，多見于急性的、速度較快的失血。失血性休克使機(jī)體有效循環(huán)急劇減少，而引起全身組織血液灌注不足，使多器官到損害，導(dǎo)致組織缺血缺氧、代謝障礙和神經(jīng)功能紊亂等。其病情兇險(xiǎn)、變化快，極易導(dǎo)致病人死亡。1. 立即建立12條靜脈輸液通路，保證輸血、輸液通暢。2. 抽血做交叉配血實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備輸血并按醫(yī)囑準(zhǔn)備平衡液、碳酸氫鈉等。3. 妥善安

8、排輸注液體的先后順序 在尚未配好新鮮血時(shí)輸注平衡液，1小時(shí)內(nèi)輸液15002000ml，晶體與膠體比例為（2.53）：1.必要時(shí)采取加壓輸液方法，大連快速輸液時(shí)注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止急性左心衰竭發(fā)生。4. 配合病因治療護(hù)理：創(chuàng)傷引起大出血和（或）有手術(shù)適應(yīng)癥的內(nèi)臟出血者，應(yīng)盡快爭取手術(shù)止血，做好術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理，食管靜脈破裂大出血者，應(yīng)盡快使用三腔雙囊管壓迫止血。5. 病情觀察 1)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每1530分鐘記錄1次并記錄，注意體溫變化，同時(shí)應(yīng)觀察神志、皮膚色澤和肢體溫度，記錄尿量，監(jiān)測中心靜脈壓。 2）根據(jù)尿量、中心靜脈壓、血壓、心率。皮膚彈性判斷病人休克的程度、若中心靜脈壓低、血壓

9、低、心率快、皮膚彈性差、尿量少則提示血容量不足，應(yīng)予補(bǔ)液、輸血；若中心靜脈壓高，血壓低，心率快，尿量少則提示心功能不全，應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿。若心率快、尿量少、中心靜脈壓及血壓波動(dòng)正?？捎脹_擊試驗(yàn)。方法：成人快速輸注300ml液體，若尿量增多，中心靜脈壓不變可考慮血容量不足：若尿量不見增多、中心靜脈壓升高2cmH2O可考慮為心功能不全。6采取平臥位，以利腦部血液供應(yīng)或?qū)⑸仙砗拖轮m當(dāng)抬高1030度以利呼吸和下肢靜脈回流，保持病人安靜，減少搬動(dòng)。7保持呼吸道通暢，氧流量68L/分，必要時(shí)床邊緊急氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助通氣。8.輸注血管活性藥物的注意事項(xiàng) 1）滴速必須均勻，避免血壓急驟上升

10、或下降，如無醫(yī)囑不可中斷，每15-30分鐘測量血壓、脈搏和呼吸各1次，詳細(xì)記錄。 2）血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)充血容量充足的前提下應(yīng)用，否則可導(dǎo)致血壓急劇下降。 3）病人在四肢厥冷、脈微細(xì)和尿量少的情況下，不能使用血管收縮藥來提高血壓，以防止引起急性腎衰竭。 4）血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥可按醫(yī)囑合用，以調(diào)節(jié)血管張力并有強(qiáng)心作用。9.防止繼發(fā)感染：嚴(yán)重?zé)o菌操作。保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。定時(shí)叩背、吸痰，防止肺部感染。更換各引流袋及尿袋，每日擦洗會(huì)陰2次。10.密切觀察急性腎衰竭、呼吸窘迫綜合征、酸中毒等并發(fā)癥，施行相應(yīng)護(hù)理。11.營養(yǎng)補(bǔ)充：不能進(jìn)食者，給予鼻飼含高蛋白、高維生素的流質(zhì)飲

11、食，供給足夠熱量，提高機(jī)體抵抗力，但要警惕消化道出血。三、感染性休克感染性休克（septic shock）是由于感染導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足、組織器官微循環(huán)灌注急劇減少的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。感染性休克的病人多具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinlammatory response syndrome,SIRS）（1）體溫38度或36攝氏度。（2）心率90次/分；（3）呼吸急促20次/分或過度通氣，PaCo24.3kPa;白細(xì)胞計(jì)數(shù)12乘以10/L或4乘以10/L，或微成熟白細(xì)胞10%.1. 嚴(yán)密觀察病人的神志、生命體征。感染性休克病人表現(xiàn)為過度興奮、躁動(dòng)、嗜睡、定向力異常及異常的欣快，要

12、注意病人的意識(shí)和對(duì)人、時(shí)間、地點(diǎn)的 定向力。每15-30分鐘測量脈搏、呼吸、血壓各1次，觀察呼吸頻率、節(jié)律和用力程度、胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。2. 改善微循環(huán)：迅速建立兩條靜脈通道，給予擴(kuò)容、糾酸、抗休克等治療。輸液滴速宜先快后慢，用量宜多后少，盡快改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。3. 給予氧氣吸入34L/分，并給予加蓋棉被或應(yīng)用熱水袋保溫，改善末梢循環(huán)，熱水袋溫度5060攝氏度，避免過熱引起燙傷。4. 保持呼吸道通暢，使用呼吸機(jī)通氣者，每3060分鐘吸痰1次。5. 認(rèn)真記錄24小時(shí)尿量。尿量能正確反映腎臟微循環(huán)血液灌注情況，若尿量持續(xù)30ml/小時(shí)，提示有休克；如無

13、尿12小時(shí)，血壓正常，提示可能發(fā)生急性腎衰竭。出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。6. 加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、干燥，每2小時(shí)翻身1次 ，預(yù)防褥瘡每日口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗2次，防止感染。7. 加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)病人的抵抗力。8. 做好心理護(hù)理，消除病人的恐懼心理，使其積極配合治療、護(hù)理。四、過敏性休克特異性過敏原作用于致敏個(gè)體而產(chǎn)生的IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重以急性周圍循環(huán)灌注不足及呼吸功能障礙為主的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)所致的休克稱為過敏性休克（aiiergic shock）.人體對(duì)某些藥物或化學(xué)物質(zhì)、生物制品等的過敏反應(yīng)，致敏原和抗體作用于致敏細(xì)胞，釋放出血管活性物質(zhì)可引起外周

14、血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管床擴(kuò)大、血漿滲出，血容量相對(duì)不足，加之過敏常致喉頭水腫、支氣管痙攣等使胸內(nèi)壓力增高，致使回心血量減少，心排血量降低。1. 立即停藥，就地?fù)尵龋∪巳∑脚P位。2. 立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.51ml，小兒酌減。3. 根據(jù)醫(yī)囑給予地塞米松510mg加入50%葡萄糖溶液40ml靜脈注射；氫化可的松100200mg加入10%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。4. 氧氣吸入46L/分，保暖。5. 保持呼吸道通暢，有喉頭水腫呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥，必要時(shí)可做氣管插管或氣管切開。6. 肌內(nèi)注射抗組胺類藥物；異丙嗪（非那根）、苯海拉明等。7. 密切觀察病情，及時(shí)測量生命體征并

15、采取相應(yīng)的措施。8. 心搏驟停時(shí)，按心肺復(fù)蘇搶救程序進(jìn)行搶救。第三節(jié) 水、電解質(zhì)及酸堿失衡護(hù)理常規(guī)一、高鉀血癥高鉀血癥（hyperkaiemia）是指血清鉀濃度5.5mmoI/L的一種病理生理狀態(tài)，此時(shí)的體內(nèi)鉀總量可增多（鉀過多）1. 一般護(hù)理 1）絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。 2）正確留取血、尿標(biāo)本，及時(shí)送檢。2.病情監(jiān)測 1）持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測，每12小時(shí)測量生命體征變化。 2）持續(xù)吸氧2-4L/分，保持呼吸道通暢，若昏迷病人將頭側(cè)向一邊，防止嘔吐誤吸導(dǎo)致窒息。 3）準(zhǔn)備記錄24小時(shí)出入量，注意觀察病情及病人主訴。 4）嚴(yán)密監(jiān)測血清鉀濃度、腎功能、尿滲透壓等。 5）需緊急血液透析病

16、人迅速建立血液透析的血管通路，密切觀察生命體征的變化。3.對(duì)癥護(hù)理 1)心血管系統(tǒng)影響：熟練掌握心電圖知識(shí)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即抽靜脈血做血鉀測定，如高血鉀，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 2）對(duì)腎功能良好者，應(yīng)鼓勵(lì)病人大量飲水，幫助鉀從尿中排出。4.健康指導(dǎo) 囑病人嚴(yán)格控制飲食，禁食或少食含鉀高的蔬菜、水果，如香蕉、甜橙、馬鈴薯、大棗、香菇、紫菜等。5.心理護(hù)理 解除病人的緊張、恐懼、焦慮等消極情緒，給病人及其家屬講解高鉀血癥發(fā)生的原因，提供詳細(xì)的預(yù)防處理措施。二、低鉀血癥 低鉀血癥（hypokaiemia）是指血清鉀濃度3.5mmoi/L的一種病理生理狀態(tài)。造成低鉀血癥的主要原因是機(jī)體總鉀量丟失，

17、稱為鉀缺乏（potassium depletion）1. 一般護(hù)理（1） 保持環(huán)境安靜、整潔，限制探視，減少干擾。（2） 癥狀明顯者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，因低鉀時(shí)心肌內(nèi)膜處于輕度極化狀態(tài)，下床活動(dòng)易導(dǎo)致心律失常，有發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)。（3） 鼓勵(lì)病人進(jìn)食髙鉀食物，如橘子、香蕉、豆類、干果類等避免進(jìn)食大量清水、高糖及油膩食物，并注意飲食衛(wèi)生，防止食物不潔引起腹瀉而加重病情。（4） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。2. 病情觀察（1） 嚴(yán)密觀察病人生命體征，每1-2小時(shí)測量1次，進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測（2） 持續(xù)氧氣吸入34L/分，保持呼吸道通暢。（3） 監(jiān)測24小時(shí)出入量，準(zhǔn)備記錄每小時(shí)尿量，為進(jìn)一步補(bǔ)鉀提供依據(jù)

18、（4） 密切監(jiān)測血電解質(zhì)、腎功能及尿滲透壓。 3對(duì)癥護(hù)理 （1）循環(huán)系統(tǒng)影響：應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別心電圖變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)后現(xiàn)后通知醫(yī)生及時(shí)處理，以免延誤病情。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)影響：嚴(yán)密觀察病人神志及全身情況，一旦發(fā)現(xiàn)病人呼吸肌麻痹，呼吸困難、窒息及神志方面的改變后要及時(shí)處理，防止病情進(jìn)一步惡化。 4.用藥護(hù)理 補(bǔ)鉀過程中注意監(jiān)測腎功能和尿量，尿量為3040ml/小時(shí)以上時(shí)，補(bǔ)鉀則較安全。補(bǔ)鉀途徑有口服補(bǔ)鉀、鼻飼補(bǔ)鉀、靜脈補(bǔ)鉀。為減少口服補(bǔ)鉀的胃腸道反應(yīng)，宜將10%氯化鉀稀釋于果汁或牛奶中服用。靜脈補(bǔ)鉀速度以每小時(shí)2040mmoi/L不能超過5060mmoi/L.濃度以1.53.0g/L

19、為宜。 5.心理護(hù)理 當(dāng)病人出現(xiàn)緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)向其講明疾病原因及轉(zhuǎn)歸預(yù)后，根據(jù)具體情況選擇適宜方式分散注意力，使之保持良好心態(tài)配合治療及護(hù)理。三、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是指以HCO3 下降為原發(fā)改變而引起的一系列病理生理過程。引起代謝性酸中毒主要由于機(jī)體產(chǎn)酸過多，排酸障礙和堿性物質(zhì)損失過多等原因所致。1. 一般護(hù)理 （1） 保持環(huán)境安靜，減少不必要的刺激。（2） 病人取平臥位，注意保暖。（3） 給予病人易消化、富于營養(yǎng)的食物，少量多餐，如糖尿病病人根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、身高、活動(dòng)強(qiáng)度及營養(yǎng)狀況計(jì)算每日所需熱量，合理 調(diào)配飲食

20、。（4） 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，防治并發(fā)癥。2. 病情觀察 （1） 每12小時(shí)測量生命體征尤其是呼吸及神志的變化，并詳細(xì)記錄。（2） 根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)的變化，為疾病的進(jìn)一步診治提供依據(jù)。（3） 保持呼吸道通暢，持續(xù)氧氣吸入，頭偏向一側(cè)，為防治因嘔吐而導(dǎo)致誤吸。（4） 嚴(yán)密監(jiān)測出入液量，并記錄每小時(shí)尿量。（5） 及時(shí)送檢各種血、尿標(biāo)本。3. 對(duì)癥處理 （1） 呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的影響：密切觀察病人的呼吸改變及神志方面的變化，及時(shí)處理，防止疾病進(jìn)一步惡化。（2） 其他臟器功能影響：心力衰竭時(shí)要嚴(yán)格限制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度，消化系統(tǒng)不良的病人不可采用口服補(bǔ)堿，可選擇靜脈用藥，防止胃腸道癥狀進(jìn)

21、一步加重。（3） 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡：輕度病人只需補(bǔ)液糾正缺水，就可糾正酸中毒。嚴(yán)重地代謝性酸中毒可輸注等滲的碳酸氫鈉或乳酸鈉，以補(bǔ)充堿的不足，使用碳酸氫鈉等堿性藥物時(shí)，應(yīng)使用單獨(dú)通道，速度不宜過快，以免引起反應(yīng)性堿中毒將加重缺氧，甚至引起腦水腫。一旦酸中毒糾正后應(yīng)遵醫(yī)囑使用鈣劑，以免發(fā)生手足抽搐。4.健康指導(dǎo) 代謝性酸中毒常常是由原發(fā)病所引起的，如糖尿病、嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭等，病因治療尤為重要，我們首先幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免精神創(chuàng)傷及過度疲勞，幫助其掌握有關(guān)疾病治療的知識(shí)。四、代謝性堿中毒、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指原發(fā)的血漿HCO3-升高而引

22、起的一系列病理生理過程。臨床常見的原因包括大量丟失胃液、嚴(yán)重低血鉀或低血氯、庫欣綜合征等致腎臟丟失H+以及輸注過多堿性物質(zhì)等。1. 一般護(hù)理（1） 保持病室安靜、整潔，指導(dǎo)病人臥床休息。（2） 給予病人營養(yǎng)豐富易消化飲食，如不能進(jìn)食者可由鼻飼管注入，保證營養(yǎng)的供給充分。（3） 加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。2. 病情觀察 （1） 嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)變化，正確采集血標(biāo)本，及時(shí)送檢。（2） 保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人做深呼吸，頭偏向一側(cè)，有利于呼吸道分泌物的排出，防止窒息。（3） 密切注意24小時(shí)出入液量，并記錄每小時(shí)尿量。（4） 重點(diǎn)觀察病人呼吸、心率、尿量、肌張力、神經(jīng)精神狀態(tài)。3. 糾

23、正酸堿、水、電解質(zhì)紊亂 對(duì)以低氯為主的代謝性堿中毒可靜脈滴注生理鹽水和氯化鉀，同時(shí)補(bǔ)充精氨酸。靜脈滴注精氨酸時(shí)，速度不宜過快，否則會(huì)引起沿靜脈行走處疼痛，局部發(fā)紅，并引起面部潮紅、流延。嘔吐等不良反應(yīng)。對(duì)頑固性低鉀應(yīng)考慮低鎂可能。4. 心理護(hù)理 消除病人恐懼心理，使他們處于接受治療的最佳身心狀態(tài)。第四節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，以至在無干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。1. 一般護(hù)理（

24、1） 將病人安置在搶救病室，實(shí)行24小時(shí)專人護(hù)理。（2） 應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作規(guī)程，對(duì)病人分泌物及排泄物進(jìn)行必要的消毒處理，以免發(fā)生繼發(fā)性感染。（3） 飲食護(hù)理：病人處于高分解代謝狀態(tài)，應(yīng)保證病人足夠的能量攝入，從而增強(qiáng)病人抵抗疾病的能力。（4） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥。2. 病情觀察 （1） 嚴(yán)密監(jiān)測神志與瞳孔變化，每2小時(shí)觀察1次。（2） 中心靜脈壓（CVP）：監(jiān)測CVP是反應(yīng)血容量的一個(gè)重要指標(biāo)，CVP小于5cmH2O為低壓，應(yīng)補(bǔ)充血容量CVP大于15cmH2O時(shí)輸液應(yīng)慎重，并密切注意心功能改變。（3） 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測：了解心功能的各項(xiàng)參數(shù)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。 密切觀察各連接處

25、是否緊密、固定穩(wěn)妥，防止管道脫開出血。 測壓期間嚴(yán)防導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成，注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢。 觀察置管肢體末梢循環(huán)情況，皮膚、溫度、色澤及微血管充盈情況，若有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（4） 密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度變化，每3060分鐘1次（5） 嚴(yán)密觀察出入液量：腎功能障礙時(shí)，病人飲食及進(jìn)水量、輸注的液體量、嘔吐物及大小便均應(yīng)記錄，嚴(yán)格控制入量。并注意觀察尿液的顏色、比重，注意有無血尿。3. 對(duì)癥處理 （1） 呼吸功能障礙：病人應(yīng)臥床休息，煩躁者應(yīng)予四肢保護(hù)性約束，慎用鎮(zhèn)靜安定藥，禁用嗎啡類藥物；對(duì)呼吸驟停者，應(yīng)立即行人工呼吸或氣管插管輔助呼吸，清醒病人應(yīng)鼓勵(lì)排痰

26、或體位引流，同時(shí)配合胸背叩擊促進(jìn)排痰。（2） 心功能障礙：病人應(yīng)絕對(duì)的臥床休息，根據(jù)病情可取半臥位或坐位，兩腿下垂可減少回心血量，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測血電解質(zhì)，尤其是血鉀，以防高血鉀引起心律失?；蛐呐K停搏，做好心肺腦復(fù)蘇準(zhǔn)備。（3） 腎功能障礙：觀察尿液的顏色及比重，出現(xiàn)少尿或無尿時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)用1/5000呋喃西林液沖洗膀胱，防止逆行感染，需透析治療者應(yīng)做好透析護(hù)理。（4） 肝功能障礙：限制蛋白攝入，保持大便通暢，觀察病人意識(shí)改變及黃疸情況，以判斷病情的變化，避免使用損害肝臟的藥物，定時(shí)監(jiān)測血氨等變化，以防肝昏迷發(fā)生。（5） 腦功能障礙：昏迷者應(yīng)

27、加床欄防止墜床，取下義齒，如意識(shí)障礙加重，兩側(cè)瞳孔不等大，呼吸淺慢或暫停，提示發(fā)生腦疝時(shí)，應(yīng)及時(shí)行脫水治療，并酌情用冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。（6） 胃腸功能障礙：待病人腸鳴音恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)或無渣、無刺激性半流質(zhì)飲食，出現(xiàn)食物反流或腹瀉時(shí)應(yīng)暫時(shí)禁食，并留取標(biāo)本化驗(yàn)，注意觀察有無頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降等急性消化道大出血征象。（7） 凝血功能障礙：少量鼻出血時(shí)可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時(shí)可用過氧化氫漱口。 4.心理護(hù)理 病人因病情危重，常有復(fù)雜的心理反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，及時(shí)做好心理護(hù)理，以消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第五節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascu