急性胃腸炎病歷模板

1、姓名：*時間：2021.02. 11性別：男年齡：5歲民族：漢族住址：*婚姻：未婚出身日期：.04證件號碼：* *工作單位：暫無職業(yè)：詳細地址：*聯(lián)系徳律風：聯(lián)系人：*關(guān)系：怙恃入院日期：423病歷完成日期：423病史申訴者：患兒家長代訴可靠水平：可靠過敏史（-）入院記錄主訴：嘔吐、腹瀉2天，加 重1天?，F(xiàn)病史：患者2天前進食不潔食物后呈現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴 射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐 后癥狀減輕。漸呈現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼癇引起腹瀉，腹瀉 后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重, 每天45次。求進一步治療，遂來我院，門診查以"急性胃腸 炎收入我科

2、?；颊咦圆“l(fā)以來，神志清，精神差，食欲減退, 無口干、口渴。即往史：既往體健，否定有“結(jié)核、傷寒及其他沾染病史。 否定手術(shù)、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個人史：生于原籍，曾在外地務工，無長期外地居住史，未 到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史：怙恃均健在，否定家族中有遺傳性及傳沾染性疾病 史。體格檢查T 36.8°C W 25 Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容， 自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫年夜 淋湊趣。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染， 雙側(cè)瞳孔等年夜等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道 無膿血性排泄物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形

3、，鼻通暢，鼻 中隔無偏曲，鼻腔無異常排泄物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無 壓痛。唇無慘白、紫紐，咽部無充血，扁桃體無腫年夜。頸 軟無抵當，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫年夜。 胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。 肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴年夜, 心率79次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理 性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕 動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。 肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形, 活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，

4、腹軟， 無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及 明顯包塊。肝區(qū)無壓癇叩擊癇，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無 叩擊痛。輔助檢查血慣例:RBC:4.06xl01L WBC:13.5xlO9/L Hb:112.8g/LPLT： 175xl09/Lo初步診斷：急性胃 腸炎。0423 11:20首次病程記錄患者*,男，5歲以嘔吐、腹瀉2天，加重1天為 主訴入院。患者2天前進食不潔食物后呈現(xiàn)惡心、嘔吐。非 噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔 吐后癥狀減輕。漸呈現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹 瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后 重，每天45次?；颊咦圆“l(fā)以來，

5、神志清，精神差，食欲 減退，無口干、口渴。入院查體：T37.8°CW12 Kg；發(fā)育正 常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫年夜淋湊趣。頭顱五官正常無 畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等年夜等圓，對 光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性排泄物，乳突無 壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常 排泄物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無慘白、紫紐， 咽部無充血，扁桃體無腫年夜。頸軟無抵當，頸靜脈無怒張, 氣管居中，甲狀腺未觸及腫年夜。胸廓對稱無畸形，無肋間 隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性 羅音。心前區(qū)無

6、隆起，心界無擴年夜，心率79次/分，心音 有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦， 腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。 未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門 及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射 存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù): 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2進食不潔食物史，嘔吐腹瀉2天。3為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天45 次。診療計劃：完善各項相關(guān)檢查；2消炎抗病毒治療； 3能量合劑。4支持對癥療法。醫(yī)師：04248： 00今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失, 年夜便3次，稀水樣便。查體

7、：T36.5°Co神志清，精神差, 食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁 靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包 塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療計劃繼續(xù)執(zhí)行用 藥。醫(yī)師:04278:30今日查房，患者自訴腹癇不適較前有進一步減輕，嘔吐 消失，年夜便3次，糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體： T:36.40Co神清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染, 腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未 觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。 醫(yī)囑按原治療計劃繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：04299:00今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感

8、好轉(zhuǎn)。年夜 便2次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常, 生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改良，睡眠好轉(zhuǎn)， 腸鳴音正常。今日復查血慣例：RBC:4.17xl01/L WBC:7.8xlO9/L Hb:129g/L PLT： 156xl09/Lo 余無不適。按 原治療計劃繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：05028:30今日查房，患者自訴腹痛不適消失，乏力感消失。年夜小 便無異常。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)，神志清, 精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈骸ａt(yī)師：岀院記錄姓名：*入院日期：0423性別:男出院日期:0502年齡：5歲住院天數(shù)：9天入院情況：患者*,男5歲。以“嘔吐、腹瀉2天，加 重1天為主訴入院。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部 平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及 明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音活躍。雙腎區(qū)無叩擊。幫 助檢查： 血慣例：RBC:4.06xl01/L WBC:13.5xlO9/L Hb:112.8g/LPLT： 175xl0