臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊

1、 市人民醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理記錄冊科 室 _眼科_科 主 任 _莎利_年 度 _2013年_科室管理記錄冊目錄1、科室人員基本情況2、管理小組3、科室質(zhì)量管理目標4、科室安全管理目標5、科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)管理目標6、1-12月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄、科室在夾與歸檔病歷質(zhì)量自查評價記錄、醫(yī)療質(zhì)量與安全總體評價與改進7、科研與新技術(shù)項目開展情況記錄8、科室工作質(zhì)量目標完成情況統(tǒng)計9、科室“三基”培訓(xùn)課程表10、科室“三基”培訓(xùn)季度總結(jié)11、科室季度醫(yī)療安全教育記錄12、論文（雜志與會議）登記13、備用欄科 室 人 員 基 本 情 況性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注（是否學(xué)會委員、重

2、點專科）科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)量小組管理職責：1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負責建立科室質(zhì)量管理小組活動計劃2、負責制定科室質(zhì)量與安全管理目標3、負責建立科室醫(yī)療質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系并組織落實4、負責制定不合格醫(yī)療結(jié)果的糾正措施和具體落實、改進職責職務(wù)組長領(lǐng)導(dǎo)、組織、責任人、科室文件管理副組長醫(yī)療質(zhì)量（一到二人擔任）醫(yī)療安全、科研教學(xué)組員病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量控制（一人至少負責一項）醫(yī)療核心制度的落實（如有更換，與時在醫(yī)療安全管理、圍手術(shù)期管理欄注明，并標明時間）合理用藥、規(guī)抗菌藥物使用科研教學(xué)與新業(yè)務(wù)的組織、實施、記錄臨床路徑、單病種付費、單病種質(zhì)量管理科 室 質(zhì) 量 管 理 目 標項目與目標值

3、參考值各類醫(yī)療文書正規(guī)書寫合格率 %，甲級病歷率 %，無丙級病歷。95% ， 95%入出院診斷符合率 % ， 治愈好轉(zhuǎn)率 %95% ， 90%擇期手術(shù)前平均住院日 天，平均住院日 天3天 ， 12天危重病人搶救成功率 %，入院病人三日確診率 %， 病床使用率 %80% ， 95% 93%處方、醫(yī)囑合格率 %， 麻醉處方合格率 %95% ， 100%藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例 %， 抗菌藥物占藥品收入比例 % 35% ， 30%臨床主要診斷、病理診斷符合率 80%實行臨床路徑管理，完成醫(yī)務(wù)科下達的工作任務(wù)科 室 安 全 管 理 目 標項目與目標值參考值手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特別治療等患者告知率

4、為 %100%年醫(yī)療事故數(shù)為 ，輸血安全事故數(shù)為 ，醫(yī)療感染爆發(fā)事件為 。0 0 0有死亡必須有死亡病例討論三級醫(yī)師查房率 %，管床醫(yī)師查房每天不少于 次100% 2次醫(yī)患溝通率達 %，病人或家屬簽字。100%傳染病疫情上報率 % ，無遲報、漏報、瞞報。100%嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度：術(shù)前標示，手術(shù)前、中、結(jié)束時安全核查等每季度科室組織醫(yī)療安全教育會，到會人員達100%十六項醫(yī)療核心制度知曉率達 %100%六大本記錄達標 科 研 、 教 學(xué) 、新業(yè)務(wù)管 理 目 標項目與目標值參考值科利用周二業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間組織“三基三嚴”理論、操作學(xué)習(xí)，并進行考試，合格率（75分） % 100%全年科室發(fā)表統(tǒng)計

5、源期刊 篇，在省級以上雜志發(fā)表論文全年不少于 篇3-5， 10打算今年開展的新業(yè)務(wù)：打算今年開展的新技術(shù)：打算今年申請的科研項目、課題：一月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各?？朴邪浦魅?、文件管理員、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分。科室自查評分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化與需要注意觀察的

6、病人應(yīng)進行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，容不清，書寫不規(guī)扣1分，醫(yī)師簽名字跡難認扣0.5分三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以與慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時完成，病人入院后24小時完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。要求誰簽字誰負責抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄

7、不確切或不規(guī)一處扣2分。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分到位，急診手術(shù)在半小時到位，急會診在10分鐘到位，平會診在48小時到位，點名會診在48小時到位抽查當天會診單，訪問當天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不與時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院3-5天有確診；疑難危重病人在5-7天有確診，未能確診者應(yīng)有?？朴懻撘庖娪涗?；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求

8、有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)專科或全院討論意見記錄查住院5天以的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不與時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持：容包括討論日期、主持人與參加人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人住院過程、討論意見查科死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術(shù)期管理手6對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準備與必要的輔助檢查）；患者進手

9、術(shù)室必需標示手術(shù)部位、第一臺手術(shù)9點30分前必需劃刀；手術(shù)開始前完成核對、術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否與時；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否與時（要求在術(shù)后6小時完成）。各種知情同意書容完善、與時查手術(shù)病歷3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等和必要的輔助檢查一項未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不與時一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不與時扣3分，容不全扣2分。未做術(shù)前標示扣2分，手術(shù)開始不與時扣1分，手術(shù)記錄書寫不與時扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯與時登記，小差錯報告科主任；大差錯與時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在

10、科與時處理；落實病人知情權(quán)與選擇權(quán)，各種治療或者特殊用藥合規(guī)與流程，并切實做好知情告知。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療與特殊用藥不符合規(guī)與流程每處扣5分，未落實知情告知手續(xù)每處扣5分。病案質(zhì)量20分按照省醫(yī)療機構(gòu)病例評分標準進行評分隨即抽查5份在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。藥占比手術(shù)科室控制在25%以下，非手術(shù)科室控制在40%以下隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項整治活動方案”要求。各科室每位醫(yī)生抗菌藥物使用率控制在科室簽訂責任狀

11、。隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)職業(yè)與指令性任務(wù)10分執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，無超圍執(zhí)業(yè)。認真完成上級下達的指令性任務(wù)違反職業(yè)醫(yī)師法、指令性任務(wù)不完成不得分各種檢查報告單10分要求各種醫(yī)技檢查申請單填寫符合規(guī)，裁定、粘貼完整，檢查單與醫(yī)囑相符、無丟失。對異常檢查結(jié)果有分析、治療后復(fù)查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。一月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷一月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷 一月份醫(yī)療質(zhì)量、安全總體評價與改進工作質(zhì)量信息指標入院人次手術(shù)臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比

12、出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間>30天人數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)死亡人次擇期手術(shù)并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種限費單病種質(zhì)量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質(zhì)量自查情況分析評價與整改意見：1、 病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量： 質(zhì)控員簽字：2、 醫(yī)療核心制度的落實： 質(zhì)控員簽字：3、醫(yī)療安全管理、圍手術(shù)期管理： 質(zhì)控員簽字：4、合理用藥、規(guī)使用抗菌藥物： 質(zhì)控員簽字：5、 臨床路徑、單病種付費、單病種質(zhì)量管理： 質(zhì)控員簽字：6、 科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)的組織實施： 質(zhì)控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質(zhì)控組長簽名：三、 結(jié)果評價

13、（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）： 質(zhì)控組長簽名：二月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各?？朴邪浦魅巍⑽募芾韱T、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分?？剖易圆樵u分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化與需要注意觀察的病人應(yīng)進行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，容不清

14、，書寫不規(guī)扣1分，醫(yī)師簽名字跡難認扣0.5分三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以與慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時完成，病人入院后24小時完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。要求誰簽字誰負責抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)一處扣2分。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血

15、適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分到位，急診手術(shù)在半小時到位，急會診在10分鐘到位，平會診在48小時到位，點名會診在48小時到位抽查當天會診單，訪問當天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不與時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院3-5天有確診；疑難危重病人在5-7天有確診，未能確診者應(yīng)有?？朴懻撘庖娪涗?；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)?？苹蛉河?/p>

16、論意見記錄查住院5天以的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不與時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持：容包括討論日期、主持人與參加人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人住院過程、討論意見查科死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術(shù)期管理手6對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準備與必要的輔助檢查）；患者進手術(shù)室必需標示手術(shù)部位、第一臺手術(shù)9點30分前必需劃刀；手術(shù)開始前完成核對

17、、術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否與時；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否與時（要求在術(shù)后6小時完成）。各種知情同意書容完善、與時查手術(shù)病歷3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等和必要的輔助檢查一項未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不與時一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不與時扣3分，容不全扣2分。未做術(shù)前標示扣2分，手術(shù)開始不與時扣1分，手術(shù)記錄書寫不與時扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯與時登記，小差錯報告科主任；大差錯與時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科與時處理；落實病人知情權(quán)與選擇權(quán)，各種治療或者特殊用藥合規(guī)與流程，并切

18、實做好知情告知。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療與特殊用藥不符合規(guī)與流程每處扣5分，未落實知情告知手續(xù)每處扣5分。病案質(zhì)量20分按照省醫(yī)療機構(gòu)病例評分標準進行評分隨即抽查5份在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。藥占比手術(shù)科室控制在25%以下，非手術(shù)科室控制在40%以下隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項整治活動方案”要求。各科室每位醫(yī)生抗菌藥物使用率控制在科室簽訂責任狀。隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)職業(yè)與指令性任務(wù)10分

19、執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，無超圍執(zhí)業(yè)。認真完成上級下達的指令性任務(wù)違反職業(yè)醫(yī)師法、指令性任務(wù)不完成不得分各種檢查報告單10分要求各種醫(yī)技檢查申請單填寫符合規(guī)，裁定、粘貼完整，檢查單與醫(yī)囑相符、無丟失。對異常檢查結(jié)果有分析、治療后復(fù)查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。二月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷二月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷 二月份醫(yī)療質(zhì)量評價工作質(zhì)量信息指標入院人次手術(shù)臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間

20、>30天人數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)死亡人次擇期手術(shù)并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種限費單病種質(zhì)量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質(zhì)量自查情況分析平均與整改意見：1、 病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量： 質(zhì)控員簽字：2、 醫(yī)療核心制度的落實： 質(zhì)控員簽字：3、醫(yī)療安全管理、圍手術(shù)期管理： 質(zhì)控員簽字：4、合理用藥、規(guī)使用抗菌藥物： 質(zhì)控員簽字：5、 臨床路徑、單病種付費、單病種質(zhì)量管理： 質(zhì)控員簽字：6、 科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)的組織實施： 質(zhì)控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質(zhì)控組長簽名：三、 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）： 質(zhì)控組長簽名：三月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記

21、錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各專科有包含科主任、文件管理員、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分?？剖易圆樵u分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化與需要注意觀察的病人應(yīng)進行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，容不清，書寫不規(guī)扣1分，醫(yī)師簽名字跡難認扣0.5分三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病

22、危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以與慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時完成，病人入院后24小時完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。要求誰簽字誰負責抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)一處扣2分。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配

23、血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分到位，急診手術(shù)在半小時到位，急會診在10分鐘到位，平會診在48小時到位，點名會診在48小時到位抽查當天會診單，訪問當天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不與時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院3-5天有確診；疑難危重病人在5-7天有確診，未能確診者應(yīng)有專科討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)?？苹蛉河懻撘庖娪涗洸樽≡?天以的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記

24、錄不與時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持：容包括討論日期、主持人與參加人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人住院過程、討論意見查科死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術(shù)期管理手6對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準備與必要的輔助檢查）；患者進手術(shù)室必需標示手術(shù)部位、第一臺手術(shù)9點30分前必需劃刀；手術(shù)開始前完成核對、術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否與時；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否與時（

25、要求在術(shù)后6小時完成）。各種知情同意書容完善、與時查手術(shù)病歷3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論等和必要的輔助檢查一項未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不與時一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不與時扣3分，容不全扣2分。未做術(shù)前標示扣2分，手術(shù)開始不與時扣1分，手術(shù)記錄書寫不與時扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯與時登記，小差錯報告科主任；大差錯與時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科與時處理；落實病人知情權(quán)與選擇權(quán)，各種治療或者特殊用藥合規(guī)與流程，并切實做好知情告知。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療與特殊用藥不符合規(guī)與流程每處扣5分，

26、未落實知情告知手續(xù)每處扣5分。病案質(zhì)量20分按照省醫(yī)療機構(gòu)病例評分標準進行評分隨即抽查5份在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。藥占比手術(shù)科室控制在25%以下，非手術(shù)科室控制在40%以下隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項整治活動方案”要求。各科室每位醫(yī)生抗菌藥物使用率控制在科室簽訂責任狀。隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)職業(yè)與指令性任務(wù)10分執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，無超圍執(zhí)業(yè)。認真完成上級下達的指令性任務(wù)違反職業(yè)醫(yī)師法、指令性任

27、務(wù)不完成不得分各種檢查報告單10分要求各種醫(yī)技檢查申請單填寫符合規(guī)，裁定、粘貼完整，檢查單與醫(yī)囑相符、無丟失。對異常檢查結(jié)果有分析、治療后復(fù)查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。三月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷三月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷三月份醫(yī)療質(zhì)量評價工作質(zhì)量信息指標入院人次手術(shù)臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間>30天人數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)死亡人次擇期手術(shù)并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種

28、限費單病種質(zhì)量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質(zhì)量自查情況分析評價與整改意見：1、 病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量： 質(zhì)控員簽字：2、 醫(yī)療核心制度的落實： 質(zhì)控員簽字：3、醫(yī)療安全管理、圍手術(shù)期管理： 質(zhì)控員簽字：4、合理用藥、規(guī)使用抗菌藥物： 質(zhì)控員簽字：5、 臨床路徑、單病種付費、單病種質(zhì)量管理： 質(zhì)控員簽字：6、 科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)的組織實施： 質(zhì)控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質(zhì)控組長簽名：三、 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）： 質(zhì)控組長簽名：四月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各?？朴邪?/p>

29、科主任、文件管理員、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分?？剖易圆樵u分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化與需要注意觀察的病人應(yīng)進行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，容不清，書寫不規(guī)扣1分，醫(yī)師簽名字跡難認扣0.5分三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以與慢性病者至少3天有1次病程記

30、錄），首次入院錄在患者入院8小時完成，病人入院后24小時完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。要求誰簽字誰負責抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)一處扣2分。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分到位，急

31、診手術(shù)在半小時到位，急會診在10分鐘到位，平會診在48小時到位，點名會診在48小時到位抽查當天會診單，訪問當天收治的急診病人，現(xiàn)場模擬呼叫，查投訴表或投訴意見一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一人不與時扣2分疑難危重病人討論管理非6手4一般患者住院3-5天有確診；疑難危重病人在5-7天有確診，未能確診者應(yīng)有?？朴懻撘庖娪涗?；特殊疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論意見記錄，對出院仍未能確診的待查病例應(yīng)有相關(guān)?？苹蛉河懻撘庖娪涗洸樽≡?天以的病歷3份；查住院10天以上疑難病歷3份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分，記錄不與時扣3分死亡病人討論管理非6手4要求在病人死亡一周討論，并由科主任或副主任醫(yī)師以上職

32、稱的醫(yī)師主持：容包括討論日期、主持人與參加人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病人住院過程、討論意見查科死亡登記本，到病案室核對本科室的死亡病例，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不全一處扣1分圍手術(shù)期管理手6對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報醫(yī)務(wù)科備案（查完成常規(guī)的術(shù)前準備與必要的輔助檢查）；患者進手術(shù)室必需標示手術(shù)部位、第一臺手術(shù)9點30分前必需劃刀；手術(shù)開始前完成核對、術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否與時；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否與時（要求在術(shù)后6小時完成）。各種知情同意書容完善、與時查手術(shù)病歷3份；如術(shù)前的術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討

33、論等和必要的輔助檢查一項未能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不合理，處理不與時一處扣2分；詢問中、大手術(shù)病人2人，一例不滿意扣3分。輸血、麻醉、手術(shù)同意書不與時扣3分，容不全扣2分。未做術(shù)前標示扣2分，手術(shù)開始不與時扣1分，手術(shù)記錄書寫不與時扣2分。醫(yī)療安全管理10檢查“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯與時登記，小差錯報告科主任；大差錯與時上報醫(yī)務(wù)科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科與時處理；落實病人知情權(quán)與選擇權(quán)，各種治療或者特殊用藥合規(guī)與流程，并切實做好知情告知。一起醫(yī)療缺陷扣2分；投訴扣1分；治療與特殊用藥不符合規(guī)與流程每處扣5分，未落實知情告知手續(xù)每處扣5分。病案質(zhì)量20分按照省醫(yī)療機構(gòu)病例評分標準進行評分隨即抽查5份

34、在夾病歷和5份歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)丙級病歷扣20分，一份乙級病歷扣5分，重復(fù)出現(xiàn)的病歷小缺陷一處扣2分合理用藥5分符合“臨床藥物咨詢與審查系統(tǒng)”。藥占比手術(shù)科室控制在25%以下，非手術(shù)科室控制在40%以下隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分抗菌藥物合理使用5分符合“抗菌藥物專項整治活動方案”要求。各科室每位醫(yī)生抗菌藥物使用率控制在科室簽訂責任狀。隨機抽查每位醫(yī)生2份醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一份不符合扣1分規(guī)職業(yè)與指令性任務(wù)10分執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，無超圍執(zhí)業(yè)。認真完成上級下達的指令性任務(wù)違反職業(yè)醫(yī)師法、指令性任務(wù)不完成不得分各種檢查報告單10分要求各種醫(yī)技檢查申請單填寫符合規(guī)，裁定、粘貼完整，檢查單

35、與醫(yī)囑相符、無丟失。對異常檢查結(jié)果有分析、治療后復(fù)查檢查住院病歷5分，一處不符扣2分。四月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分在夾病歷四月份科室住院病歷質(zhì)量自查評價記錄類別ID號管床醫(yī)生病歷缺陷得分歸檔病歷 四月份醫(yī)療質(zhì)量評價工作質(zhì)量信息指標入院人次手術(shù)臺次病重人次病危人次病例討論例次平均住院天數(shù)平均藥品占比出院人次病案甲級率申請單合格率處方、醫(yī)囑合格率醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)收入較去年同期增長%住院時間>30天人數(shù)非計劃再次手術(shù)例數(shù)死亡人次擇期手術(shù)并發(fā)癥例次單病種管理臨床路徑管理單病種限費單病種質(zhì)量管理病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)病種名稱例數(shù)一、 質(zhì)量自查情況分析評價與整改意

36、見：1、 病歷環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量： 質(zhì)控員簽字：2、 醫(yī)療核心制度的落實： 質(zhì)控員簽字：3、醫(yī)療安全管理、圍手術(shù)期管理： 質(zhì)控員簽字：4、合理用藥、規(guī)使用抗菌藥物： 質(zhì)控員簽字：5、 臨床路徑、單病種付費、單病種質(zhì)量管理： 質(zhì)控員簽字：6、 科研、教學(xué)、新業(yè)務(wù)的組織實施： 質(zhì)控員簽字：二、 整改情況追蹤、： 質(zhì)控組長簽名：三、 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價）： 質(zhì)控組長簽名：五月份醫(yī)療質(zhì)量自查評分記錄考核評 分 項 目分值100要求考核檢查方法扣分原因扣分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理8各?？朴邪浦魅巍⑽募芾韱T、質(zhì)控員、安全員、培訓(xùn)員組成的“質(zhì)控小組”；每月一次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷

37、質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。抽查2名質(zhì)控小組人員，一名職責不清楚扣1分；一人未開展工作扣4分，無記錄扣8分。科室自查評分與醫(yī)務(wù)科檢查評分相差10分以上扣2分。交接班管理5對危重病人、術(shù)后病人、病情變化與需要注意觀察的病人應(yīng)進行交班，交接班醫(yī)生應(yīng)簽名查交接班記錄本，缺一次記錄扣2分，容不清，書寫不規(guī)扣1分，醫(yī)師簽名字跡難認扣0.5分三級醫(yī)師查房管理8管床醫(yī)師每日查房2次（對病危者病情隨時觀察記錄，病重者至少1天有一次記錄，病情穩(wěn)定后以與慢性病者至少3天有1次病程記錄），首次入院錄在患者入院8小時完成，病人入院后24小時完成大病歷，主治醫(yī)師首次查房記錄

38、在患者入院48小時完成，主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次，副主任以上醫(yī)師查房每周有1次記錄。要求誰簽字誰負責抽查5份在院病歷，訪問在院病人5人，一處未完成扣2分，入院兩天無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成病歷書寫或記錄一份扣5分，查房病程記錄不確切或不規(guī)一處扣2分。輸血管理2輸血同意書填寫完整，有交叉配血單，輸血適應(yīng)征、輸血時病人的情況、療效觀察在病程中記錄抽5份輸血病歷，一處不合格扣1分，無交叉配血單、病程中無記錄扣2分，記錄不詳細扣1分急診、平診會診管理非5手3急診搶救在5分到位，急診手術(shù)在半小時到位，急會診在10分鐘到位，平會診在48小時到位，點名會診在48小時到位抽查當天會