哮喘的小氣道炎癥(科內(nèi)稿)

1、整理ppt哮喘時(shí)小氣道炎癥及治療對(duì)策哮喘時(shí)小氣道炎癥及治療對(duì)策 整理ppt小氣道的小氣道的定義定義1哮喘與小氣道哮喘與小氣道炎癥炎癥2哮喘小氣道功能哮喘小氣道功能的評(píng)估的評(píng)估3哮喘小氣道炎癥哮喘小氣道炎癥的治療的治療4目目錄錄整理ppt小氣道的定義小氣道的定義01整理ppt小氣道概念小氣道指吸氣末內(nèi)徑小于2mm的氣道，通常指8-23級(jí)，占據(jù)了肺容量的98.8%01與大氣道（2mm）相比，小氣道的橫截面和容量大得多02Usmani OS,et al. Annals of Medicine, 2012; 44: 146156整理ppt小氣道是肺氣道的主要組成部分 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2、 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 181614121086420直徑直徑 (mm)氣道分級(jí)氣道分級(jí)Small airwaysLarge airwaysWeibel ER. Morphometry of the Human Lung. 1963.在肺支氣管樹(shù)中，約2/3的氣道由小氣道所組成小氣道包括：終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺囊泡氣管支氣管占肺容量：人1%、恒河猴2%、嚙齒類(lèi)11%整理ppt小氣道約占總肺容量的98.8%1. Virchow JC. Pneumologie 2009;63 Suppl 2:S96-101.2. Fi

3、gure adapted from: Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. 196310410310210橫斷面面積 (cm2)氣道分級(jí)0246810121416202318Small airways容量: 4500mLLarge airways容量: 50mL氣道/肺容量及截面積小氣道和大氣道比較，明顯有更大的容量和更大的表面積整理ppt小氣道沒(méi)有/僅少量軟骨支撐，管壁菲薄，用力呼氣或平滑肌收縮時(shí)易于塌陷支氣管分支越多，累積氣道橫斷面面積越大，因此正常小氣道的總體阻力很小分支越多，氣道直徑越小，氣流越緩慢，發(fā)生阻塞的可能性和程度相應(yīng)越高小氣道的結(jié)

4、構(gòu)和功能特點(diǎn)Virchow JC. Pneumologie 2009;63 (Suppl 2):S96S101整理ppt小氣道病變分類(lèi)小氣道：指吸氣末內(nèi)徑小氣道：指吸氣末內(nèi)徑2mm2mm的無(wú)軟骨支撐的周?chē)?xì)支氣管，的無(wú)軟骨支撐的周?chē)?xì)支氣管， 主要包括細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。主要包括細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管。病變分類(lèi)病變分類(lèi)原發(fā)性細(xì)支氣管疾?。ú∽冎饕诩?xì)支氣管） 急性細(xì)支氣管炎、縮窄性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、呼吸性 細(xì)支氣管炎肺間質(zhì)性疾病（細(xì)支氣管明顯受累） 呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎、脫屑性細(xì)支氣管炎、過(guò)敏性肺炎、 隱源性機(jī)化性肺炎、肺朗罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥、結(jié)節(jié)病大氣道病變累及

5、細(xì)支氣管 支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫、囊性纖維化Ryu JH, et al. AJRCM, 2003;168:1277-92整理ppt小氣道病變是兒童常見(jiàn)的呼吸道疾病兒童發(fā)病率兒童發(fā)病率10-20.3%10-20.3%常見(jiàn)病種 哮喘哮喘 急性毛細(xì)支氣管炎 閉塞性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 某些支氣管肺先天畸形 肺早期播散性肺結(jié)核Castro-Rodriguez, et al. AJRCM, 1999;159:1891-7整理ppt與小氣道病變可能相關(guān)的哮喘類(lèi)型 夜間哮喘1,2 重度哮喘3 過(guò)敏性哮喘4,5 輕度哮喘6,7 運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)哮喘81. Kraft M, et al. Am J Resp

6、ir Crit Care Med 1996;154:1505-10; 2. Kraft M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1551-6;3. In t Veen JC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1902-1906; 4. DAmato G, et al. Eur Respir J 2002;20:763-776; 5. Zeidler MR, et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118:1075-1081; 6. Wagner EM, et al

7、. Am Rev Respir Dis 1990;141:584-8;7. Hyde DM, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;124:S72-7; 8. Kaminsky DA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1784-90.整理ppt較之健康小氣道，成人輕度哮喘（LF正常）， 其外周阻力也顯著增加1. Wagner EM, et al. Am Rev Respir Dis 1990;141:584-8.2. Hyde DM, et al. J Allergy Clin Immunol 2009;124

8、:S72-7. *p=0.013 vs. healthy subjectsAverage peripheral resistance(cm H2O/mL/min)Healthy subjectsPatients with mild asthma*0.0090.069整理pptFEV1正常的哮喘兒童存在小氣道功能異常Keith et al. Pediatric Pulmonology. 2005: 39:311317 一項(xiàng)對(duì)2728名哮喘兒童在1999-2002年間進(jìn)行的24388次肺功能測(cè)定進(jìn)行回顧性分析的研究%人數(shù)%預(yù)計(jì)值大多數(shù)哮喘患大多數(shù)哮喘患兒的兒的FEV1大于大于80%預(yù)測(cè)值，占預(yù)測(cè)值

9、，占人群近人群近80% 僅不到僅不到30%患患兒的兒的FEF25-75 大大于于80%預(yù)測(cè)值預(yù)測(cè)值對(duì)于哮喘的檢對(duì)于哮喘的檢測(cè)測(cè) F E F2 5 - 7 5較較FEV1更加敏感更加敏感FEV1FEF25-75整理ppt干、冷空氣顯著增加 輕度哮喘患者的外周阻力外周阻力(cm H2O/L/sec)健康人群哮喘患者Pre-challengePost-challengePre-challengePost-challenge*p0.01 vs. healthy subjectsNS: not significantNS0.050.070.090.19*1. Kaminsky DA, et al. Am

10、 J Respir Crit Care Med 1995;152:1784-90.2. Anderson SD, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006;6:37-42.整理ppt夜間哮喘患者 夜間外周阻力增加提示存在小氣道病變?cè)绯?點(diǎn)檢測(cè)的外周阻力 Kraft M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1551-6.Peripheral resistance relative to controls(cm H2O/mL/min)小氣道功能異常是夜間哮喘癥狀加重的原因 個(gè)人推測(cè)：緩釋茶堿、SABA、M

11、K對(duì)夜喘的療效機(jī)制*p0.05 between the groups整理ppt微小的氣源性過(guò)敏原能誘發(fā)小氣道哮喘微小顆粒過(guò)敏原足以進(jìn)入最末梢、最細(xì)的小氣道；進(jìn)入最細(xì)的小氣道，可引起小氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性；In t Veen JC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1902-1906.過(guò)敏原過(guò)敏原來(lái)源來(lái)源微粒直徑微粒直徑 (m)亞花粉顆粒寵物嚙齒動(dòng)物寵物霉菌蟑螂塵螨亞花粉顆粒破碎的雜草花粉分泌物分泌物, 尿液貓/狗的皮屑N/A分泌物排泄物0.54.515115215510535535整理ppt哮喘與小氣道哮喘與小氣道炎癥炎癥02整理ppt哮喘

12、：小氣道觀(guān)點(diǎn)的改變哮喘：小氣道觀(guān)點(diǎn)的改變Hamid Q. Respiration 2012;84:411Usmani OS,et al. Annals of Medicine, 2012; 44: 146156Singer F, et al. Chest, 2014;145(3):492-499現(xiàn)在現(xiàn)在哮喘患者大、小氣道連續(xù)存在炎哮喘患者大、小氣道連續(xù)存在炎癥和結(jié)構(gòu)改變，而且小氣道的炎癥和結(jié)構(gòu)改變，而且小氣道的炎癥和結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致氣流受限的癥和結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致氣流受限的重要因素重要因素小氣道阻力相對(duì)較小，在出現(xiàn)哮小氣道阻力相對(duì)較小，在出現(xiàn)哮喘臨床癥狀前，已有廣泛的氣道喘臨床癥狀前，已有廣泛的氣道

13、損傷和嚴(yán)重的氣道阻塞損傷和嚴(yán)重的氣道阻塞即使輕至罕有癥狀且肺功能正常即使輕至罕有癥狀且肺功能正常的輕度哮喘患兒，亦有的輕度哮喘患兒，亦有1/3存在肺存在肺泡通氣異質(zhì)性泡通氣異質(zhì)性哮喘特征性的氣道炎癥、氣道重哮喘特征性的氣道炎癥、氣道重塑及塑及AHR，在中央氣道、遠(yuǎn)端肺，在中央氣道、遠(yuǎn)端肺及肺實(shí)質(zhì)均可見(jiàn)及肺實(shí)質(zhì)均可見(jiàn)整理ppt正常小氣道整理pptJenkins HA, et al. Chest. 2003;124:32-41.基底膜增厚基底膜增厚平滑肌平滑肌肥大、增生肥大、增生黏液腺肥大黏液腺肥大哮喘中的小氣道病變整理ppt哮喘患者 大小氣道內(nèi)均有炎性細(xì)胞分布A=哮喘組（哮喘組（n=6）C=對(duì)照

14、組（對(duì)照組（n=10）MBP：嗜酸性粒細(xì)胞標(biāo)志物EG2：活化嗜酸性粒細(xì)胞標(biāo)志物Hamid Q,et al. J Allergy Clin Immunol. 1997 Jul;100(1):44-51.氣道內(nèi)徑氣道內(nèi)徑2mm肺切除后標(biāo)本肺切除后標(biāo)本哮喘患者與非哮喘患者哮喘患者與非哮喘患者相比，中央和遠(yuǎn)端氣道相比，中央和遠(yuǎn)端氣道均有顯著存在連續(xù)炎癥均有顯著存在連續(xù)炎癥浸潤(rùn)浸潤(rùn)整理ppt重度哮喘：小氣道及肺泡炎性細(xì)胞更多！14例重度哮喘患者經(jīng)支氣管肺活檢（黑點(diǎn)）或者外科手術(shù)活檢組織（白點(diǎn)）顯示1、小氣道炎癥細(xì)胞數(shù)量明顯高于大、中氣道2、氣道 vs. 肺泡組織 p=0.008炎癥細(xì)胞：T細(xì)胞（CD3陽(yáng)

15、性），巨噬細(xì)胞，肥大細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，EOS Balzar S, et al. Eur Respir J 2002; 20: 254259*p22SmallairwaysLarge airwaysn=16*p0.05 vs. small airways哮喘患者小氣道的嗜酸性粒細(xì)胞增加，較大氣道炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)更高；1. Contoli M et al. Allergy 2010;65:141-151.2. Hamid Q, et al. J Allergy Clin Immunol 1997;100:44-51.整理ppt哮喘患者小氣道阻力顯著增加Wagner EM, et al. Am Rev

16、Respir Dis 1990;141:584588.第一個(gè)標(biāo)志性研究，證實(shí)第一個(gè)標(biāo)志性研究，證實(shí)輕度哮喘患者（肺功能與正常對(duì)照無(wú)差異）外周氣道阻力較正常對(duì)照組增加輕度哮喘患者（肺功能與正常對(duì)照無(wú)差異）外周氣道阻力較正常對(duì)照組增加7 7倍以上倍以上外周氣道阻力越高，乙酰甲膽堿誘發(fā)時(shí)支氣管高反應(yīng)性程度越重外周氣道阻力越高，乙酰甲膽堿誘發(fā)時(shí)支氣管高反應(yīng)性程度越重PB (cm H2O) 有癥狀的哮喘患者 正常對(duì)照1/ R p (ml/cm H2O-min) 哮喘患者左圖顯示的是流量壓力關(guān)系圖，實(shí)心方塊為正常對(duì)照（n=6），空心方塊為有癥狀的哮喘患者（n=9）。由圖可見(jiàn)，正常對(duì)照組氣流量增加對(duì)氣道阻力

17、影響不大，而哮喘患者隨氣流增加，壓力也明顯增加。右圖顯示的是9名哮喘患者methacholine PD20與外周肺傳導(dǎo)的關(guān)系。由圖可見(jiàn)哮喘患者肺外周傳導(dǎo)性與乙酰膽堿敏感度呈現(xiàn)可疑相關(guān)（r=0.383，p=NS)，排除最右邊的散點(diǎn)代表的這個(gè)患者后顯示出明顯的相關(guān)性（r=0.81, p 2次急性發(fā)作in t Veen JC, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 ;161(6)1902-6整理ppt哮喘小氣道哮喘小氣道功能的評(píng)估功能的評(píng)估03整理ppt大大小氣道功能檢測(cè)方法：從肺功能Hyde DM, et al. J Allergy Clin Immunol

18、 2009;124:S72-7比氣道傳導(dǎo)率比氣道傳導(dǎo)率高頻阻力高頻阻力中心氣道阻力中心氣道阻力外周氣道阻力外周氣道阻力低頻阻力低頻阻力閉合氣量閉合氣量整理ppt小氣道病變：肺功能檢查的評(píng)價(jià)FEVFEV1 1：很難反映小氣道功能障礙的程度FEFFEF25%-75%25%-75%：可較好評(píng)價(jià)小氣道功能，但變異性大，易受 大氣道阻塞和容量變化的影響FEVFEV3 3/FVC/FVC：較FEF25%-75%更靈敏、更穩(wěn)定、變異性更低VCVC（SVCSVC） 、RVRV可反映小氣道功能狀態(tài)RV/TLCRV/TLC測(cè)量早期氣道閉合和氣流陷閉若slow VC顯著大于FVC（用力肺活量），意味著存在氣道阻塞整

19、理ppt夜間哮喘：外周氣道阻力和殘氣量呈正相關(guān)Kraft M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1551-6.將三組受試者一起進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是凌晨4點(diǎn)還是下午4點(diǎn)，外周氣道阻力（Rp）和殘氣量（RV）正相關(guān)。說(shuō)明外周氣道阻力和氣流受限程度正相關(guān)NA患者的肺泡組織中EOS、M 4AM較4PM高；NA僅肺泡EOS（非中央氣道）增多與整夜LF下降相關(guān)；NA 4AM時(shí)肺泡CD4高于同時(shí)點(diǎn)NNA；且僅肺泡CD4與4AM FEV1相關(guān)整理ppt哮喘小氣道提前關(guān)閉，表現(xiàn)FEF25-75和RV改變 1. Virchow JC. Pneum

20、ologie 2009;63 Suppl 2:S96-101. 2. Figure adapted from: Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. 1963 小氣道提前關(guān)閉，使肺泡殘余氣體容積增加、小氣道外周阻力上升、小氣道上皮受壓；NormalAir trappingFVCFVCRVRV整理ppt小氣道功能評(píng)價(jià)方法：脈沖振蕩肺功能由外部發(fā)生器產(chǎn)生矩形電磁脈沖，通過(guò)揚(yáng)聲器轉(zhuǎn)換成包含各種頻率的機(jī)械波，然后施加在受試者的靜息呼吸上，連續(xù)記錄自主呼吸時(shí)通過(guò)氣道的壓力與流速，經(jīng)過(guò)計(jì)算即可得出各種振蕩頻率下的測(cè)定值。優(yōu)點(diǎn)：將信號(hào)源與測(cè)試對(duì)象分離 無(wú)需患者特

21、殊配合，自然呼吸1-2分鐘即可 適用范圍：3歲以上能區(qū)分氣道阻力性質(zhì)及程度結(jié)果形象直觀(guān)整理pptIOS:頻譜圖整理ppt與肺呼吸生理的關(guān)系胸外阻力胸外阻力中心阻力中心阻力周邊阻力周邊阻力肺阻力肺阻力VPRXVPV PR5R20X5中心氣道阻力總氣道阻力總氣道阻力周邊彈性阻力周邊彈性阻力R5整理ppt*p 0.05vs. 健康組健康組R5-R20：哮喘患者顯著高于正常人群Nakajima N, et al. Allergol Int. 2011 Mar;60(1)53-9.整理ppt 方方 法法 檢測(cè)項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目目 評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)單次呼吸N2洗脫試驗(yàn) （SWBT）（1） dN2(相斜率)：外周氣道通氣的

22、不均一性（2） RV（余氣量）間接檢測(cè)哮喘患者小氣道病變多次呼吸N2洗脫試驗(yàn) （MBWT）（1）Sacin 肺泡通氣不均一指標(biāo)（2） Scond：傳導(dǎo)性通氣不均一指標(biāo)識(shí)別引起通氣不均一性的小氣道病變部位與FeNO檢測(cè)的氣道炎癥無(wú)關(guān)小氣道功能評(píng)價(jià)方法：N2洗脫試驗(yàn)整理ppt050100150200250300024681012 14 16 18 20哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)評(píng)分dN2(%預(yù)計(jì)值)P=0.003dN2：小氣道病變?cè)絿?yán)重，哮喘控制越差Bourdin A, et al. Allergy. 2006 Jan;61(1)85-9.All plethysmographic values, ex

23、cept total lung capacity (TLC), differentiated asthmatic patients from controls. The CC/TLC 124 (117-148) vs 117 (112-123), P = 0.04 and dN2 110 (99-190) vs 94 (75-111), P = 0.02 were increased in asthma. The dN2 was significantly increased in patients with frequent exacerbations 100 (83-105) vs 195

24、 (141-212), P = 0.0005. A correlation was obtained between dN2 and recent asthma control (rho: 0.62; P = 0.003), number of exacerbations (rho: 0.71, P = 0.0008), and RV/TLC (rho: 0.49, P = 0.026).整理ppt哮喘兒童存在Sacin、ScondScond、Sacin均經(jīng)潮氣量校正Keen C, et al. Respir Med, 2011;105:1476-84整理pptSacin (L-1)Scond

25、 (L-1)100020030040050060070080090010001002003004005000% 預(yù)測(cè)% 預(yù)測(cè) 急性發(fā)作急性發(fā)作 穩(wěn)定型穩(wěn)定型 急性發(fā)作急性發(fā)作 穩(wěn)定型穩(wěn)定型Scond：傳導(dǎo)性通氣異質(zhì)性指數(shù)Sacin：腺泡（遠(yuǎn)端氣道）通氣異質(zhì)性指數(shù)Sacin、Scond與成人哮喘急性發(fā)作相關(guān)Thompson BR, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013 May;131(5):1322-8.18哮喘急性發(fā)作患者19例穩(wěn)定型哮喘患者整理ppt目前常用小氣道功能性評(píng)估Contoli M, et al. Allergy 2010; 65:141-51.v

26、an den Berge, et al. Chest 2011; 139(2):412-23整理ppt目前常用小氣道生物性評(píng)估Contoli M, et al. Allergy 2010; 65:141-51.van den Berge, et al. Chest 2011; 139(2):412-23整理pptCalvNO評(píng)估小氣道病變可了解哮喘是否控制 支氣管NO (ppb)051015202530020406080100120哮喘控制測(cè)試（ACT）r = 0.15p = 0.18 肺泡NO (ppb)051015202530-5051015202530哮喘控制測(cè)試(ACT)r = 0.2

27、4r = 0.24p = 0.03p = 0.03哮喘控制水平與支氣管或肺泡呼出NO濃度之間關(guān)系；同時(shí)也證實(shí)了即使最輕型的哮喘，也存在外周氣道的異常Scichilone N, et al. J Allergy Clin Immunol 2013; 131(6):1513-7.整理ppt小氣道病變的CT表現(xiàn)細(xì)支氣管壁增厚、樹(shù)芽征、空氣潴留、馬賽克征細(xì)支氣管壁增厚、樹(shù)芽征、空氣潴留、馬賽克征HRCT是顯示小氣道病變的最佳、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法由終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細(xì)線(xiàn)影由終末細(xì)支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細(xì)線(xiàn)影構(gòu)成的酷似春天的樹(shù)枝發(fā)芽狀，稱(chēng)構(gòu)成的酷似春天的樹(shù)枝

28、發(fā)芽狀，稱(chēng)“樹(shù)芽征樹(shù)芽征”（tree-in-bud）整理ppt小氣道病變的CT表現(xiàn)整理pptHRCT用于檢測(cè)小氣道疾病何玲, 等. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志.2010;8(4):309-312。Verschakelen JASemin Respir Crit Care Med. 2003 Oct;24(5):473-88HRCT有較好的空間分辨力和密度分辨力，可反映肺部小于200-300m的解剖學(xué)上的細(xì)節(jié)，接近于觀(guān)察支氣管的7-9級(jí)細(xì)支氣管，可觀(guān)察到細(xì)小的不能被肺功能檢查方法檢出的小氣道的形態(tài)學(xué)改變整理ppt空氣潴留 (PI) 20.54%FEV1 70%預(yù)期值FEV1/FVC 0.59RV

29、249%空氣潴留(PI) 0.1%FEV1 83%預(yù)期值FEV1/FVC 0.87RV 135%HRCT, 高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描; PI, 像素指數(shù); FEV1, 第一秒用力呼氣量; FVC, 用力肺活量; RV, 殘氣量哮喘患者小氣道阻塞：空氣潴留Jain N, et al. Pediatr Pulmonol. 2005;40(3):211-218.整理ppt經(jīng)纖維支氣管鏡活檢經(jīng)支氣管肺活檢(有創(chuàng)技術(shù))可直接獲得小氣道生物性評(píng)估(炎癥和重塑)ASM：氣道平滑肌Halwani R, et al. Curr Opin Pharmacol 2010; 10(3):236-45.整理ppt氣道粘液

30、高分泌影響肺功能數(shù)據(jù)源于丹麥哥本哈根的一項(xiàng)研究，入選30-79歲女性5354名，男性4081名慢性粘液高分泌與FEV1的下降和再入院風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)Reference:Vestbo J, Vestbo J, et al. AJRCCM. 1996, 153: 1530-535整理ppt哮喘小氣道哮喘小氣道炎癥的治療炎癥的治療04整理pptICS哮喘小氣道炎癥的治療LTRA整理ppt肺功能正常的哮喘患者，ICS后癥狀評(píng)分患者有小氣道的癥狀，雖然不符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論在用藥第4或第8周，均得益于莫米松的吸入治療Virchow JC. Pneumologie 2009;63 Suppl 2:S96-

31、101 早 晚癥狀評(píng)分整理ppt吸入裝置不同，產(chǎn)生ICS的顆粒大小不同藥物配方藥物配方吸入裝置吸入裝置MMADMMAD（mm）丙酸氟替卡松（FP）DPI5.4pMDI HFA混懸液2.4丙酸氟替卡松和沙美特羅pMDI HFA混懸液2.7二丙酸倍氯米松（BDP）pMDI HFA溶液1.1二丙酸倍氯米松和福莫特羅（BDP/Form）DPI1.5pMDI HFA溶液1.5布地奈德（BUD）DPI（Turbuhaler）4.0NEB（霧化）2-6糠酸莫米松DPI3.7氟尼縮松pMDI HFA溶液1.2環(huán)索奈德（CIC）pMDI HFA溶液1.1DPI：Dry Powder Inhalation 干粉吸

32、入劑，pMDI：Pressured metered-dose inhaler 壓力定量吸入劑，HFA：hydrofluoroalkane氫氟烷烴NEB：nebulizer 氣霧劑，MMAD：mass median aerodynamic diameter 總空氣動(dòng)力學(xué)中位數(shù)直徑Usmani OS. Curr Opin Pulm Med.2015 Jan;21(1):55-67 小顆粒氣霧劑定義為小顆粒氣霧劑定義為MMAD2m整理ppt重度氣道阻塞對(duì)吸入藥物肺部分布的影響哮喘患者吸入放射標(biāo)記的氣霧劑后在肺部的哮喘患者吸入放射標(biāo)記的氣霧劑后在肺部的分布，氣道阻塞導(dǎo)致藥物在小氣道的分布減分布，氣道阻

33、塞導(dǎo)致藥物在小氣道的分布減少少無(wú)氣道阻塞無(wú)氣道阻塞 FEV FEV1 1 83% 83% predictedpredicted放射標(biāo)記的均勻分布顯示出放射標(biāo)記的均勻分布顯示出良好的肺邊緣良好的肺邊緣, , 表明在小氣道表明在小氣道分布良好分布良好有氣道阻塞有氣道阻塞 FEV FEV1 1 36% 36% predictedpredicted放射標(biāo)記的不均勻分布僅突放射標(biāo)記的不均勻分布僅突出顯示了大氣道的高攝取區(qū)出顯示了大氣道的高攝取區(qū)Laube BL et al. Am Rev Respir Dis. 1986 May;133(5):740-3.整理ppt嬰幼兒在哭鬧時(shí)吸入不足CryingCr

34、ying8個(gè)月女?huà)胂摁[時(shí)通氣個(gè)月女?huà)胂摁[時(shí)通氣掃描圖掃描圖 肺沉積率為肺沉積率為 4.0%. SleepingSleeping1 1歲女?huà)胂邥r(shí)通氣掃歲女?huà)胂邥r(shí)通氣掃描圖描圖 肺沉積率為肺沉積率為 21.9% 21.9%整理ppt細(xì)顆粒的ICS更易于進(jìn)入遠(yuǎn)端肺組織Virchow JC. Pneumologie 2009;63 Suppl 2:S96-101整理pptICS不能有效降低肺泡NO水平n=10n=11p=0.034p=0.002肺泡肺泡NO水平和水平和遠(yuǎn)端肺部炎癥相關(guān)遠(yuǎn)端肺部炎癥相關(guān)難治性哮喘的患者給予雙倍劑量ICS1個(gè)月或口服激素2周，肺泡NO水平兩組基線(xiàn)值口服激

35、素組為7.9ppb vs 雙倍ICS組 7.5ppb（p=0.65），口服激素組用藥后為3.6ppb，與基線(xiàn)值有顯著差異（p=0.002），而雙倍ICS組用藥后與基線(xiàn)值無(wú)顯著差異（p=0.62），口服激素組用藥后較雙倍ICS組有顯著差異（p=0.034）Berry M,et al. Eur Respir J 2005;25:986-991.整理pptICS哮喘小氣道炎癥的治療LTRAOCS整理ppt白三烯受體在遠(yuǎn)端肺有表達(dá)Evans J, et al. Clin Exp Allergy Rev 2001;1:142-4整理pptMK:對(duì)氣道杯狀細(xì)胞的作用Handerson WR, AJRCCM

36、, 2006;173:718-28整理ppt孟魯司特對(duì)小鼠哮喘模型氣道結(jié)構(gòu)影響Shin IS, Intern Immunopharmaco,2013;17:867-73整理pptLTRA及代謝物可削弱小氣道的收縮Mechiche H, et al. Clin Exp A llergy 2003;33:887-894 無(wú)孟魯司特 孟魯司特 加入孟魯司特代謝物M5 加入孟魯司特代謝物M6LTC4、LTD4和LTE4統(tǒng)稱(chēng)為半胱氨酰白三烯（cysLTs）。上圖四條曲線(xiàn)為離體試驗(yàn)中小氣道受到乙酰膽堿激發(fā)后產(chǎn)生的半胱氨酰白三烯的濃度-效應(yīng)曲線(xiàn)Log M.圖為小氣道收縮的濃度-效應(yīng)曲線(xiàn)。在乙酰膽堿激發(fā)人離體

37、支氣管后，可以觀(guān)察到加入孟魯司特或孟魯司特的代謝物后，相同濃度的白三烯引起的小氣道收縮的效應(yīng)顯著降低整理ppt19例1860歲輕度哮喘患者，基線(xiàn)平均FEV1為82%孟魯司特10mg qd，安慰劑對(duì)照，每階段4周治療期, 2周洗脫期評(píng)價(jià)指標(biāo)：比氣道傳導(dǎo)率（sGaw）、殘氣容積（RV）、1秒用力呼氣容積（FEV1）等LTRA改善輕度哮喘患者的遠(yuǎn)端肺功能 一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉研究一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照、交叉研究Kraft M, et al. Chest 2006;130;1726-32整理pptLTRA改善輕度哮喘患者的小氣道功能Kraft M, et al. Chest 2006;130;17

38、26-32RV%預(yù)計(jì)值較基線(xiàn)的變化p=0.05p=0.006sGaw較基線(xiàn)變化（L/s/cm H2O/L）安慰劑孟魯司特整理pptBL：baseline，AM：清晨。左圖縱坐標(biāo)：使用孟魯斯特后和基線(xiàn)相比，清晨胸悶清晨胸悶癥狀的改變量。右圖縱坐標(biāo)：使用孟魯斯特后和基線(xiàn)相比，清晨喘息清晨喘息癥狀改變量。橫坐標(biāo)：使用孟魯斯特后和基線(xiàn)相比，殘氣量的改變量。RV的改善和哮喘癥狀改善相關(guān)，孟魯司特治療后殘氣量改善的越多，哮喘患者胸悶喘息等癥狀緩解越明顯Kraft M, et al. Chest 2006;130;1726-32RV的改善和哮喘癥狀改善相關(guān)r =0.55, p= 0.04r =0.64, p

39、= 0.008整理pptLTRA改善中重度哮喘患者的遠(yuǎn)端肺功能38位中-重度哮喘患者分兩組治療24周：一組是沙美特羅/氟替卡松（SFC），另一組是沙美特羅/氟替卡松+孟魯司特（SFC+M）研究指標(biāo)：通過(guò)HRCT影像分析和生理研究來(lái)評(píng)估小氣道功能 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行研究一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行研究Nakaji H, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Mar;110(3):198-203.e3.整理pptNakaji H, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Mar;110(3):198-203.e3.RV/TLC變化（%）：p=0.02 SFC+M vs SFC；FEV1/FVC變化（%）： p=0.056，SFC+M vs SFC E:I比率：SFC+M組 p=0.00