哈爾濱美羅灣醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案

1、哈爾濱美羅灣醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改良實施方案一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作到達法制化、標準化，設施標準化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量到達二級綜合醫(yī)院水平。三、健全質量管理及考核組織1、成立院科兩級質量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務部、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理

2、目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度、診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、過失與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲方法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全二級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務部、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質

3、控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為主要內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對十五項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離

4、制度和無菌操作規(guī)程。五、增強法律意識和質量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理標準、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基三嚴”強化培訓，到達人人參與，人人過關。要把“三基三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌

5、握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。六、醫(yī)療安全管理1、牢固樹立“以病人為中心”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。2、相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改良工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。3、相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現問題及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處

6、理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。4、建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，投訴84600800-8003,做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現問題，堅決整改。5、要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷。6、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。七、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：1各級醫(yī)療質量管理組織每月檢查考核一次，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥

7、品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改良意見及措施。2職能部門每月下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況、上級醫(yī)師查房指導能力、住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。3分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查、突擊性檢查，催促檢查質量管理工作。4院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。5各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記，對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。1科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改良的事項及重點，制定改良措施。2醫(yī)療質量管理委員會每季度向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上通報。3醫(yī)務部、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。4醫(yī)療質量管理委員會每半年召開全體會議，評價質量管理措施及效