骨關節(jié)炎診斷及治療指南

1、骨關節(jié)炎診斷及治療指南（轉載）發(fā)表者：吳恒蓮？482人已訪問中華醫(yī)學會風濕病學分會骨關節(jié)炎（osteoarthritis,OA ）是一種最常見的關節(jié)疾病。是以關節(jié)軟骨的變性、 破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。本病的發(fā)生與衰老、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷、 關節(jié)過度使用、代謝及遺傳等因素有關。OA在中年以后多發(fā)，女性多于男性。本病在40歲人群的患病率為10%-17% ,60歲以上為50% ,而在75歲以上人群則高達80%。該病有一定的致殘率。本病按病因分為原發(fā)性 OA和繼發(fā)性OA。前者是指原因不明的 OA,與遺傳和體 質因素有一定關系，多見于中老年人；后者是指繼發(fā)于關節(jié)外傷、先天性或遺傳 性疾病、內分泌

2、及代謝病、炎性關節(jié)病、地方性關節(jié)病、其他骨關節(jié)病等。有時很難鑒別原發(fā)性 OA和繼發(fā)性OA。問診和體格檢查可以幫助判斷病因。影像學檢查有助于繼發(fā)性OA的診斷。本病按照是否伴有臨床癥狀分為癥狀性OA和放射學OA。前者伴有明顯的 OA臨床癥狀，而后者無臨床癥狀只有X線表現(xiàn)。1?臨床表現(xiàn)1.1 常見癥狀和體征本病好發(fā)于膝、髓、手（遠端指間關節(jié)、第一腕掌關節(jié)）、足（第一跖趾關節(jié)、足跟）、脊柱（頸椎及腰椎）等負重或活動較多的關節(jié)。1.1.1 關節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關 節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉，活動后加 重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛

3、，或導致活動受限。關節(jié)局部可有壓痛，在伴 有關節(jié)腫脹時尤為明顯。疼痛在陰冷、潮濕和雨天會加重。1.1.2 關節(jié)腫大：早期為關節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液。后期可在關節(jié)部位觸及骨贅。1.1.3 晨僵：患者可出現(xiàn)晨起或關節(jié)靜止一段時間后僵硬感，活動后可緩解。 本病的晨僵時間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過0.5h。1.1.4 關節(jié)磨擦音(感)：多見于膝關節(jié)。由于軟骨破壞、關節(jié)表面粗糙，出現(xiàn) 關節(jié)活動時骨磨擦音(感)。1.1.5 關節(jié)活動受限：由于關節(jié)腫痛，活動減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引 起關節(jié)無力，活動受限。緩慢發(fā)生，早期表現(xiàn)關節(jié)活動不靈，以后關節(jié)活動范

4、圍 減少。還可因關節(jié)內的游離體或軟骨碎片出現(xiàn)活動時的絞鎖現(xiàn)象。1.2 不同部分OA的表現(xiàn)特點1.2.1 手：以遠端指間關節(jié)受累最為常見， 表現(xiàn)為關節(jié)伸側面的兩側骨性膨大， 稱赫伯登(Heberden)結節(jié)。而近端指間關節(jié)伸側出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結節(jié)。可伴有結節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節(jié)受累后，其基底 部的骨質增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關節(jié)增生及側向半脫位可致蛇樣畸形。1.2.2 膝：膝關節(jié)受累在臨床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板 切除。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，下樓梯更明顯，休息后緩解。嚴重 者可出現(xiàn)膝內翻或膝外翻畸形。關節(jié)局部腫脹、壓痛、

5、屈伸運動受限，多數(shù)有骨 磨擦音。1.2.3 髓：男性髓關節(jié)受累多于女性， 單側多于雙側。多表現(xiàn)為局部間斷性鈍 痛，隨病情發(fā)展可呈持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內側 及臀部。髓關節(jié)運動障礙多在內旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內收、外旋和伸展受限。 可出現(xiàn)步態(tài)異常。1.2.4 足：跖趾關節(jié)常受累，可出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn) 跑外翻等畸形。足底可出現(xiàn)骨刺，導致行走困難。1.2.5 脊柱：頸椎受累比較常見，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位?？捎凶刁w和 后突關節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出 現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈可引起腦供

6、血不足的癥狀。腰椎骨質增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。1.3 特殊類型OA的表現(xiàn)特點該類OA屬原發(fā)性OA。1.3.1 原發(fā)性全身性OA:以遠端指間關節(jié)、近端指間關節(jié)和第一腕掌關節(jié)為 好發(fā)部位。膝、髓、跖趾關節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關節(jié)積 液、紅腫等表現(xiàn)。根據(jù)臨床和流行病學特點將其分為兩類：結節(jié)型：以遠端指 間關節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。非結節(jié)型：以近端指間關節(jié)受 累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復出現(xiàn)外周關節(jié)炎。重癥患者可有 紅細胞沉降率（ESR）增快及C反應蛋白（CRP）增高等。1.3.2 侵蝕性炎癥性OA:常見于絕經(jīng)后女性，主要累及遠端

7、及近端指間關節(jié) 和腕掌關節(jié)。有家族性及反復急性發(fā)作的特點。受累關節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終 導致關節(jié)畸形和強直?；颊叩幕z查可見明顯的增生性滑膜炎、免疫復合物沉 積和血管翳的形成。少數(shù)患者最終發(fā)展為類風濕關節(jié)炎（RA）,有的患者合并干燥綜合征（SS）。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕 和關節(jié)骨性強直。1.3.3 彌漫性特發(fā)性骨質增生癥 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis,DISH）:是一種特殊的脊柱骨質增生癥，好發(fā)于中老年男性，肥胖者 較多。病變累及整個脊柱，特別是頸椎，呈彌漫性骨質增生，脊柱韌帶廣泛增生 骨化，伴鄰近骨皮

8、質增生。但椎小關節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少 數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴重時會出現(xiàn)椎管狹窄 的相應表現(xiàn)。X線可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般 連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質增生。1.4 輔助檢查1.4.1 實驗室檢查：伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。繼發(fā)性OA患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關節(jié)積液。一般 關節(jié)液透明、淡黃色、黏稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好。可顯示輕度白 細胞增多，以單個核細胞為主?；悍治鲇兄谂懦渌P節(jié)疾病。1.4.2 影像學檢查：影像學檢查不僅可以幫助確診OA,而且有助

9、于評估關節(jié)損傷的嚴重程度；評價疾病進展性和治療反應；及早發(fā)現(xiàn)疾病或的并發(fā)癥。X線是常規(guī)檢查。放射學的特征性為：軟骨下骨質硬化、軟骨下囊性變及骨 贅形成、關節(jié)間隙變窄等。嚴重時關節(jié)變形及半脫位。這些變化是OA診斷的重要依據(jù)。放射學表現(xiàn)的嚴重程度與臨床癥狀的嚴重程度和功能狀態(tài)并沒有嚴格的 相關性，許多有明顯影像學改變的關節(jié)并無典型癥狀，而有典型癥狀的關節(jié)僅發(fā) 生輕微的影像學改變。關節(jié)間隙變窄不僅是由于關節(jié)軟骨含量減少，半月板損傷 和軟骨被擠壓也是重要原因。磁共振檢查不常用，僅有助于發(fā)現(xiàn)關節(jié)相關組織的病變，如軟骨損傷、關節(jié) 滑液滲出、軟骨下骨髓水腫、滑膜炎和半月板或韌帶損傷；還可用于排除腫瘤和 缺血

10、性骨壞死等。超聲有助于檢測關節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、胴窩囊腫、炎癥反應，也 有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性OA o2診斷要點2.1診斷標準：診斷OA主要根據(jù)患者的癥狀、體征、影像學檢查及實驗室 檢查。目前采用美國風濕病協(xié)會 1995年修訂的診斷標準，該標準包含臨床和放射 學（見表1-3）。其中手OA分類標準中無放射學改變，其敏感性為 92%,特異性為 98%。膝OA分類標準的敏感性和特異性分別為91%和86%。表1手OA分類標準（臨床標準）1.近1個月大多數(shù)時間有手關節(jié)疼痛，發(fā)酸， 發(fā)僵2.10個指問關節(jié)中，有骨性膨大的關節(jié)2 個4.遠端指間關節(jié)骨性膨大2個5.10個指間關節(jié)中，畸形關節(jié)1

11、個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手 OA注：10個指間關節(jié)為雙側第二、三遠端及近端指間關節(jié)，雙側第一腕掌關節(jié)表2膝OA分類標準臨床標準1 .近1個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2 .有骨磨擦音3 .晨僵時間0 30min4 .年齡38歲5 .有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者 可診斷膝OA臨床+放射學+實驗室標準1 .近一個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛2 . X線示骨贅形成3 .關節(jié)液檢查符合OA4 .年齡生40歲5 .晨僵0 30min6 .有骨磨擦音滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條者可 診斷膝OA表3髓OA分類標準臨床標準1.近1個月大多數(shù)時

12、間有牌痛2 .內旋15o3 .ESR45mm/1h4 .屈曲 115o5 .內旋15o6 .晨僵時間60min7 .年齡50歲8 .內旋時疼痛滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者 可診斷牌OA臨床+放射學+實驗室標準1 .近1個月大多數(shù)時間有牌痛2 . ESR20mm/1h3 . X線示骨贅形成4 . X線牌關節(jié)間隙狹窄5 .晨僵0 30min滿足1+2+3條，或1+2+4條或1+3+4條者可 診斷牌OA髓OA分類標準的敏感性和特異性分別為91%和89% o該分類標準對于區(qū)分OA和炎性關節(jié)病的意義較大，但對早期OA的診斷意義有限。6 .2鑒別診斷本病需與以下疾病鑒別。2.2.

13、1 RA :多為對稱性小關節(jié)炎，以近端指間關節(jié)和掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累 為主,晨僵明顯，可有皮下結節(jié)，類風濕因子（RF）陽性，X線以關節(jié)侵蝕性改變?yōu)橹鳌?.2.2 強直性脊柱炎（AS）:本病好發(fā)于青年男性，主要侵犯舐骼關節(jié)和脊柱， 也可以累及膝、踝、髓關節(jié)，常伴有肌腱端炎，晨僵明顯，患者常同時有炎性下 腰痛，放射學檢查顯示舐骼關節(jié)炎，常有人類白細胞抗原（HLA）-B27（+）。2.2.3 銀屑病關節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以遠端指（趾）間關節(jié)、 掌指關節(jié)、跖關節(jié)及膝和腕關節(jié)等四肢關節(jié)受累為主，關節(jié)病變常不對稱，可有 關節(jié)畸形。病程中可出現(xiàn)銀屑病的皮膚和指（趾）甲改變。2.2.4 ?痛風

14、性關節(jié)炎：本病多發(fā)于中年以上男性， 常表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性關 節(jié)炎，最常累及第一跖趾關節(jié)和跑骨關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)， 表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱和劇烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸鹽結 晶。慢性者可出現(xiàn)腎臟損害，在關節(jié)周圍和耳廓等部位可出現(xiàn)痛風石。3治療治療目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的進展、保護關節(jié)功能、改善生活 質量。治療方案應個體化，充分考慮患者的患病危險因素、受累關節(jié)的部位、關 節(jié)結構改變、炎癥情況、疾病程度、伴發(fā)病等具體情況及病情。治療原則應以非 藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時手術治療。3.1 非藥物治療非藥物治療在OA的治療中有很重要的作用。包括患者教育、

15、運動、生活指 導及物理治療等。3.1.1 患者教育使患者了解本病絕大多數(shù)預后良好，消除其思想負擔；告誡患者避免對 本病治療不利的各種因素，建立合理的生活方式，如保護受累的關節(jié)，避免長久 站立、跪立和蹲位、爬樓梯、不良姿勢等；在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥，了解所用 藥品的用法和不良反應；家族和社會的支持與幫助對患者的治療起積極作用。3.1.2 運動及生活指導合理的關節(jié)肌肉鍛煉：關節(jié)在非負重狀態(tài)下進行活動，以保持關節(jié)活動度； 進行有關肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節(jié)的穩(wěn)定性。對不同受 累關節(jié)進行不同的鍛煉，如手關節(jié)可做抓、握鍛煉，膝關節(jié)在非負重情況下做屈 伸活動，頸椎和腰椎關節(jié)進行輕柔的不同方向

16、活動。有氧運動：步行、游泳、 騎自行車等有助于保持關節(jié)功能。肥胖者應減輕體質量：超重會增加關節(jié)負擔， 應保持標準體質量；減輕受累關節(jié)的負荷：可使用手杖、助步器等協(xié)助活動； 保護關節(jié)：可戴保護關節(jié)的彈性套，如護膝等；對薇股關節(jié)腔室OA采用薇骨內側貼扎治療可顯著減輕疼痛；避免穿高跟鞋，穿軟、有彈性的運動鞋”，用適合的鞋墊，對膝關節(jié)內側室 OA可用楔形鞋墊輔助治療。3.1.3 物理治療急性期物理治療的主要目的是止痛、消腫和改善關節(jié)；慢性期物理治療的目 的是以增強局部血液循環(huán)和改善關節(jié)功能為主。物理治療減輕疼痛癥狀和緩解關 節(jié)僵直，包括針灸、按摩 、推拿、熱療、水療等。3.2 藥物治療主要分為控制癥狀

17、的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑3.2.1 控制癥狀的藥物按給藥途徑分為口服、注射和局部外用藥。對乙酰氨基酚：由于老年人對非苗體類抗炎藥（NSAIDs）易發(fā)生不良反應，且OA 的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素，故輕癥可短期使用一般鎮(zhèn)痛劑作為首選藥物，如對乙酰氨基酚，每次 0.3-0.6g ,每日2-3次口服，每日劑量不超過 4g。主要不 良反應有胃腸道癥狀和肝毒性。 NSAIDs : NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用， 是最常用的一類控制 OA癥狀的藥物，主要通過抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺 素合成，發(fā)揮減輕關節(jié)炎癥所致的疼痛及腫脹、改善關節(jié)活動的作用。其主要不 良反應有胃腸道癥狀、腎或肝

18、功能損害、影響血小板功能、可增加心血管不良事 件發(fā)生的風險。NSAIDs應使用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危險因素者應用 選擇性環(huán)氧合酶（COX）-2抑制劑或非選擇性 NSAIDs+米索前列醇或質子泵抑制 劑。如患者有發(fā)生心血管不良事件的危險則應慎用NSAIDs?？傊?，藥物種類及劑量的選擇應個體化，充分考慮患者個人的基礎情況，對老年患者應注意心血管和 胃腸道的雙重風險。具體藥物應用參見RA一章。阿片類藥物：對急性疼痛發(fā)作的患者，當對乙酰氨基酚及 NSAIDs不能充分緩解疼痛或有用藥禁忌時，可考 慮用弱阿片類藥物，這類藥物耐受性較好而成癮性小。如口服可待因或曲馬多等， 由于曲馬多不抑制前列腺素

19、合成，因此對胃黏膜無明顯不良影響。該類制劑應從 低劑量開始，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可減少不良反應。糖皮質激素：關節(jié)腔注射長效糖皮質激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關節(jié)不應反復注射，注射間隔時間不應短于4-6個月。透明質酸（玻璃酸）：非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的膝關節(jié)OA可采用關節(jié)腔內注射透明質酸（玻璃酸）類制劑治療，對減輕關節(jié)疼痛、增加關節(jié)活動度、保護軟骨 均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對輕中度的 OA具有良好的療效。每周1次膝關 節(jié)腔內注射，4-6周為1個療程。注射頻率可以根據(jù)患者癥狀適當調整。 NSAIDs : 肌肉注射起效快，胃腸道反應不明顯。NSAIDs :局部外用NSAIDs制劑，可減輕關節(jié)疼痛，不良反應小。辣椒堿： 辣椒堿乳劑可消耗感覺神經(jīng)末梢的P物質，可減輕關節(jié)疼痛和壓痛。3.2.2 骨關節(jié)炎慢作用藥（DMOAD）及軟骨保護劑此類藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見效，故稱骨關節(jié)炎慢作用藥，具有