膽道探查致醫(yī)源性壺腹部損傷的臨床分析

1、膽道探查致醫(yī)源性壺腹部損傷的臨床分析         【關鍵詞】  醫(yī)源性 膽道損傷 診斷 治療    膽道探查術是肝膽外科最常見的手術，然而由于操作不當，膽道探查術中金屬探子或刮匙所致的壺腹部損傷時有發(fā)生。由于膽總管下端解剖位置的特殊性，術中常難發(fā)現(xiàn)或術后發(fā)現(xiàn)過晚而導致嚴重的并發(fā)癥或死亡。我院1997年7月至2006年4月間收治的醫(yī)源性膽道探查致壺腹部損傷9例，現(xiàn)總結分析如下。   1  臨床資料   11  一般

2、資料  本組均為膽石癥進行膽總管切開探查術的患者，男3例，女6例，年齡2469歲。急診手術3例，擇期手術6例。首次手術7例，再次或多次上腹部手術2例。損傷部位：膽總管末端5例，十二指腸降部前壁1例、后壁2例、合并胰腺被膜損傷1例。   1.2  處理方法及結果  本組術中發(fā)現(xiàn)7例損傷，膽總管末端穿孔4例，經Kocher法游離十二指腸，顯露膽總管破口用4-0 Vicryl線間斷修補，放置T形管，短臂至破口遠端，同時行腹腔引流，術后14，20，21，26 d治愈出院。十二指腸降部前壁和后壁各1例，均行穿孔修補，肝下和十二指腸后間隙充分引流；術后胃腸

3、減壓57 d，痊愈出院。對十二指腸后壁穿孔合并的1例胰腺包膜損傷作充分引流，術后未出現(xiàn)胰漏，順利恢復出院。術后發(fā)現(xiàn)2例損傷，1例為膽總管下端穿孔，于術后4 d行腹膜后、腸系膜根部壞死組織清除，腹腔引流治愈。1例為十二指腸后壁穿孔，術后3 d發(fā)現(xiàn)腹腔引流出消化液，結合后腹膜CT和消化道造影，行瘺口修補，十二指腸內外減壓引流，因合并嚴重感染及多臟器功能衰竭而死亡。   2  討論   2.1  損傷原因  膽道探查導致壺腹部損傷的主要客觀原因1-2： (1)膽總管下端有一定的生理彎曲，且各人不盡相同，所用探條如不順其生理彎曲而進

4、，用力不當很可能產生下端的穿孔。?譺?訛結石嵌頓膽總管末端乳頭，乳頭瘢痕性增生、腫瘤、炎癥堵塞，使膽管變得相對僵硬等器質性因素。(2)十二指腸降部和水平部交界處的側后方，腸管位置相對固定，C型十二指腸下轉角正位于膽總管的延長線上，探條過度深入即可造成該處穿孔。(3)探條好發(fā)于十二指腸降部內側壁乳頭旁憩室。主觀原因：(4)術者經驗不足及操作粗暴，或結石取出困難，試圖用探條將結石推入十二指腸時，不僅會發(fā)生嵌頓結石的部分殘留，也很容易造成下端的穿孔，甚至發(fā)生十二指腸的穿孔。(5)過分追求膽總管下端的“落空感”致探條通過Oddis括約肌后損傷十二指腸壁。?譻?訛術者選擇探條的大小不當、方向不正確及與腸

5、管牽拉變形有關。   2.2  損傷的診斷  術中診斷：(1)膽總管探查后常規(guī)經T管注入液體觀察十二指腸腹膜后間隙有無水腫或外溢是早期發(fā)現(xiàn)損傷的重要手段。(1)術中應用纖維膽道鏡或切開十二指腸降部前壁甚至行Oddis括約肌切開檢查對判斷損傷的確切部位及程度。用膽道鏡觀察時應注意膽管壁的完整性，尤其是一些小的穿孔，往往容易漏診，可與注水相結合診斷。(3)經T管造影可見造影劑外溢。(4)作Kocher切口，充分暴露膽總管后壁和十二指腸后壁可發(fā)現(xiàn)損傷部位。本組通過上述方法術中確診7例。術后診斷：經T管造影或口服水溶性造影劑行十二指腸造影可見造影劑外溢，觀察腹腔

6、引流出液體的性狀均有助于診斷。1例術后出現(xiàn)右上腹痛、右腰背部痛，持續(xù)性高熱、體溫波動在38.341。行T管造影見造影劑從膽總管下端外溢至腹膜后間隙才明確診斷。1例術后腹腔引流出腸液，經口服美藍確診。            2.3  損傷的治療  術中的處理：(1)膽總管末端的穿孔，作Kocher切口游離十二指腸，直視下用無損傷線間斷修補瘺口，放置T管，短臂至破口遠端，同時引流腹膜后間隙。本組4例經此方法修補獲得成功。(2)十二指腸腸壁損傷，從腸外橫行修補瘺口，并置十二指腸腔內

7、外減壓引流，本組2例術后效果滿意。術后處理：如為膽總管下端損傷，瘺口較小且膽漏量少，則可利用術中置的腹腔引流管引流，密切觀察；否則應及時剖腹探查，清除腹膜后壞死組織，腹腔充分引流。如為十二指腸損傷的患者，則單純的瘺口修補加引流難以奏效，應選擇十二指腸裂口與空腸Roux-Y型吻合術或十二指腸憩室化手術3-4，但多數(shù)患者的處理不宜太復雜，因復雜的手術方式本身可導致各種并發(fā)癥的發(fā)生。本組術后發(fā)現(xiàn)1例十二指腸穿孔再次術后仍因多臟器功能衰竭死亡，教訓深刻。我們強調術中及時發(fā)現(xiàn)、根據(jù)損傷的部位和程度選擇適當?shù)闹委煼桨笇︻A后具有重要意義。   2.4  損傷的預防 

8、(1)導尿管能夠順利通過Oddis括約肌進入十二指腸者，不必常規(guī)用金屬探條探查。(2)根據(jù)膽總管擴張情況選擇合適的探條，過細的探條容易造成“假道”。(3)用金屬探條時動作要輕柔，必要時作Kocher切口游離十二指腸，左手插入十二指腸后輔助探條走向和捫查有無殘余結石。(4)遇結石嵌頓壺腹時，切忌企圖用探條深推將其頂出，而應行Oddis括約肌切開取石或期ERCP+EST處理。(5)在術野充分暴露的情況下，注意觀察探條進入膽道的長度，當其已超過正常膽道下段長度時，應特別注意是否已進入腸腔，以免再用力致十二指腸穿孔。   (6)探條不能順利通過膽總管開口時，盡可能臺上行膽道造影或纖維膽道鏡檢查，了解膽總管開口情況。【參考文獻】  1 周建華，趙家瑜，賴敬業(yè)，等. 膽道探查查至膽總管下端損傷的臨床分析J. 肝膽外科雜志，2002，10(3)：193-194.陳哲京，程駿，朱冠保，等. 膽道探查術中壺腹部損傷的原