心肌淀粉樣變性

1、心臟淀粉樣變性心臟淀粉樣變性2014-3-171、概念、概念 淀粉樣變性是一組蛋白質(zhì)折疊異常而導(dǎo)致不可溶的纖維性淀粉樣物質(zhì)沉積于器官或組織的細(xì)胞之間，造成組織器官結(jié)構(gòu)與功能改變引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一組疾病 可以是遺傳性的，也可是獲得性的，沉積可以是局部的，也可是全身的，臨床表現(xiàn)也可多樣化。常見受累器官為：心、腎、肝、外周神經(jīng) 心臟淀粉樣變性心臟淀粉樣變性(Cardiac Amyloidosis) 指淀粉樣物質(zhì)在心肌內(nèi)沉積，臨床上常表現(xiàn)為指淀粉樣物質(zhì)在心肌內(nèi)沉積，臨床上常表現(xiàn)為限限制性心肌病制性心肌病/難治性心力衰竭難治性心力衰竭，伴或不伴各種類型，伴或不伴各種類型傳導(dǎo)阻滯。心臟淀粉樣變性多見于各

2、種系統(tǒng)性淀傳導(dǎo)阻滯。心臟淀粉樣變性多見于各種系統(tǒng)性淀粉樣變性。粉樣變性。 以往醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為淀粉樣變性是不治之癥，心以往醫(yī)學(xué)界一直認(rèn)為淀粉樣變性是不治之癥，心臟受累后預(yù)后更差。近臟受累后預(yù)后更差。近10年來新的治療方法已能年來新的治療方法已能成功阻斷成功阻斷少數(shù)少數(shù)系統(tǒng)性淀粉樣變性的發(fā)展，改善部系統(tǒng)性淀粉樣變性的發(fā)展，改善部分患者臨床表現(xiàn)，但心臟淀粉樣變性患者改善不分患者臨床表現(xiàn)，但心臟淀粉樣變性患者改善不顯著。顯著。 2 化學(xué)性質(zhì)分類化學(xué)性質(zhì)分類 根據(jù)淀粉樣蛋白質(zhì)前體物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)分類：根據(jù)淀粉樣蛋白質(zhì)前體物質(zhì)的化學(xué)性質(zhì)分類： 免疫球蛋白輕鏈免疫球蛋白輕鏈AL （A A ）導(dǎo)致的原發(fā)性淀粉樣

3、）導(dǎo)致的原發(fā)性淀粉樣變性，；變性，； transthyretin(ATTR:甲狀腺運載蛋白甲狀腺運載蛋白)相關(guān)的遺傳相關(guān)的遺傳性淀粉樣變性；性淀粉樣變性； 老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性；老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性； 反應(yīng)性（繼發(fā)性）反應(yīng)性（繼發(fā)性）AA淀粉樣變性；淀粉樣變性； 2微球蛋白（微球蛋白（A2M）導(dǎo)致的透析相關(guān)的淀粉樣變）導(dǎo)致的透析相關(guān)的淀粉樣變性。性。 其中原發(fā)性其中原發(fā)性AL淀粉樣變性淀粉樣變性最常見最常見心臟淀粉樣變性，心臟淀粉樣變性，其次是其次是ATTR型遺傳性淀粉樣變性和老年性系統(tǒng)性型遺傳性淀粉樣變性和老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性，其余兩種類型少有心臟受累。淀粉樣變性，其余兩種類型少有心臟

4、受累。3 病理生理病理生理 由于淀粉樣物質(zhì)浸潤并在由于淀粉樣物質(zhì)浸潤并在間質(zhì)沉積間質(zhì)沉積，導(dǎo)致細(xì)胞代，導(dǎo)致細(xì)胞代謝、鈣離子轉(zhuǎn)運、受體調(diào)節(jié)的改變和細(xì)胞水腫。謝、鈣離子轉(zhuǎn)運、受體調(diào)節(jié)的改變和細(xì)胞水腫。 *早期早期為心臟舒張功能障礙為心臟舒張功能障礙以后以后發(fā)展到限制性心肌發(fā)展到限制性心肌 病，病，最后最后發(fā)展為難治性充血性心力衰竭；發(fā)展為難治性充血性心力衰竭； *如果影響到如果影響到心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可導(dǎo)致多種難治性心律可導(dǎo)致多種難治性心律失常，最常見的是傳導(dǎo)阻滯和心房纖顫，嚴(yán)重時失常，最常見的是傳導(dǎo)阻滯和心房纖顫，嚴(yán)重時需安裝臨時起搏器。需安裝臨時起搏器。 *肺血管肺血管淀粉樣變導(dǎo)致肺動脈

5、高壓和肺心病。淀粉樣變導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1）、）、早期早期為心臟舒張功能障礙：為心臟舒張功能障礙： 2）、）、限制性心肌病、右心衰竭限制性心肌病、右心衰竭的癥狀和體征：的癥狀和體征： 頸靜脈壓增高、右室奔馬律、肝臟腫大和外周頸靜脈壓增高、右室奔馬律、肝臟腫大和外周水腫。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。水腫。部分患者發(fā)展為難治性充血性心力衰竭。 3）、難治性）、難治性心律失常心律失常 4）、）、肺動脈高壓和肺心病肺動脈高壓和肺心病 5)、特征性心電圖特征性心電圖：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、胸前：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、胸前導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良（類似于前間壁心肌梗死恢復(fù)波遞增不

6、良（類似于前間壁心肌梗死恢復(fù)期波形）、常伴有房顫和傳導(dǎo)阻滯。期波形）、常伴有房顫和傳導(dǎo)阻滯。 6）、）、特征性超聲心動圖特征性超聲心動圖： 心室壁和室間隔明顯心室壁和室間隔明顯 對稱性肥厚，左室心腔正常或縮小，左室舒張對稱性肥厚，左室心腔正?；蚩s小，左室舒張 功能減退；合并有心肌特征性回聲增強(qiáng)（顆粒功能減退；合并有心肌特征性回聲增強(qiáng)（顆粒 狀閃爍樣表現(xiàn)）；此外還可有心房擴(kuò)大；瓣膜增狀閃爍樣表現(xiàn)）；此外還可有心房擴(kuò)大；瓣膜增厚或反厚或反 流；心包積液；晚期有充盈壓增高的限制性表現(xiàn)。流；心包積液；晚期有充盈壓增高的限制性表現(xiàn)。 7）、心肌锝）、心肌锝99m焦磷酸鹽（焦磷酸鹽（Tc-99m-PYP）

7、閃爍）閃爍照相表現(xiàn)為照相表現(xiàn)為同位素濃集陽性影像同位素濃集陽性影像，因锝，因锝99m焦磷焦磷酸鹽可以結(jié)合酸鹽可以結(jié)合 到與淀粉樣纖維相關(guān)的鈣分子上。到與淀粉樣纖維相關(guān)的鈣分子上。）MRI：心肌軋顯像延遲心肌軋顯像延遲.9）其他其他：原發(fā)病的表現(xiàn)：原發(fā)病的表現(xiàn)5 心臟淀粉樣變性的診斷線索心臟淀粉樣變性的診斷線索1、對于限制性心肌病，明顯右心衰竭；、對于限制性心肌病，明顯右心衰竭；2、已知有系統(tǒng)性淀粉樣變性而左心衰竭患者；、已知有系統(tǒng)性淀粉樣變性而左心衰竭患者；3、不明原因的低血壓而心率固定者；、不明原因的低血壓而心率固定者；4、明顯腎傷害而血壓不高者；、明顯腎傷害而血壓不高者；5、確診的淋巴漿細(xì)

8、胞疾病者；、確診的淋巴漿細(xì)胞疾病者；6、原發(fā)性骨折而伴心衰者；、原發(fā)性骨折而伴心衰者；7、超聲心動圖心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，左室、超聲心動圖心室壁和室間隔明顯對稱性肥厚，左室心腔正?；蚩s小，左室舒張功能減退，而血壓不高者；心腔正常或縮小，左室舒張功能減退，而血壓不高者；心肌回聲增強(qiáng)（顆粒樣閃爍）者，對于心臟淀粉樣變心肌回聲增強(qiáng)（顆粒樣閃爍）者，對于心臟淀粉樣變性診斷的敏感性為性診斷的敏感性為87，特異性達(dá)，特異性達(dá)81；8、標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和胸前導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良（類波遞增不良（類似于恢復(fù)期前間壁心肌梗死波形）伴房室傳導(dǎo)阻滯和似于恢復(fù)期前間壁心肌梗死波形）伴

9、房室傳導(dǎo)阻滯和心房纖顫者；心房纖顫者；6 心臟淀粉樣變性確定診斷的依據(jù)心臟淀粉樣變性確定診斷的依據(jù)1、超聲心動圖：超聲心動圖：心室壁和室間隔明顯對稱性肥心室壁和室間隔明顯對稱性肥 厚，左室心腔正?；蚩s厚，左室心腔正?；蚩s 小，左室舒張功能小，左室舒張功能 減退，而血壓不高者；心肌回聲增強(qiáng)（顆粒樣閃減退，而血壓不高者；心肌回聲增強(qiáng)（顆粒樣閃 爍），對于心臟淀粉樣變性診斷的特異性達(dá)爍），對于心臟淀粉樣變性診斷的特異性達(dá)100；2、心電圖：心電圖：QRS波低電壓，與心室壁增厚相結(jié)合，即可診斷心臟淀粉樣波低電壓，與心室壁增厚相結(jié)合，即可診斷心臟淀粉樣 變性，因為其他原因?qū)е碌淖笮氖曳屎褡冃?，因為其他?/p>

10、因?qū)е碌淖笮氖曳屎馫RS波為高電壓。波為高電壓。3、病理確診病理確診： 以往以往認(rèn)為證實淀粉樣物質(zhì)在活檢組織中沉積是心臟淀粉認(rèn)為證實淀粉樣物質(zhì)在活檢組織中沉積是心臟淀粉 樣變性的唯一方法。心內(nèi)膜活檢是心臟淀粉樣變性最直接的確診方樣變性的唯一方法。心內(nèi)膜活檢是心臟淀粉樣變性最直接的確診方 法。法。但如果但如果在心臟以外活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，結(jié)合超聲心動圖特征在心臟以外活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，結(jié)合超聲心動圖特征 性改變，也可診斷，無需再做心內(nèi)膜活檢。這些部位包括舌頭、皮性改變，也可診斷，無需再做心內(nèi)膜活檢。這些部位包括舌頭、皮 下脂肪墊、腎臟、骨髓、胃粘膜，直腸粘膜等。皮下脂肪墊活檢結(jié)合骨髓下脂

11、肪墊、腎臟、骨髓、胃粘膜，直腸粘膜等。皮下脂肪墊活檢結(jié)合骨髓 剛果紅染色對淀粉樣變性患者組織學(xué)診斷率達(dá)剛果紅染色對淀粉樣變性患者組織學(xué)診斷率達(dá)90 。確定淀粉樣物質(zhì)沉積可用確定淀粉樣物質(zhì)沉積可用HE、龍膽紫、結(jié)晶紫和硫磺素染色，但剛果紅染色在偏光下、龍膽紫、結(jié)晶紫和硫磺素染色，但剛果紅染色在偏光下產(chǎn)生蘋果綠樣折射是淀粉樣變性產(chǎn)生蘋果綠樣折射是淀粉樣變性最特異最特異的染色。也可在電子顯微鏡下觀察淀粉樣物質(zhì)沉的染色。也可在電子顯微鏡下觀察淀粉樣物質(zhì)沉積。積。7 心臟淀粉樣變性治療心臟淀粉樣變性治療心臟淀粉樣變性治療包括心臟淀粉樣變性治療包括基礎(chǔ)病治療基礎(chǔ)病治療和和心臟對癥治心臟對癥治療療。心臟心臟

12、對癥治療對癥治療只緩解癥狀，并不能明顯改善預(yù)后。只緩解癥狀，并不能明顯改善預(yù)后。1、對于限制性心肌病舒張功能障礙，右心衰竭患、對于限制性心肌病舒張功能障礙，右心衰竭患者可小心應(yīng)用者可小心應(yīng)用ACEI，長效硝酸鹽，其他血管擴(kuò)張，長效硝酸鹽，其他血管擴(kuò)張劑和利尿劑。劑和利尿劑。2、鈣離子拮抗劑和鈣離子拮抗劑和受體阻滯劑受體阻滯劑由于負(fù)性肌力作用由于負(fù)性肌力作用而而慎用慎用。地高辛地高辛通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合，通過淀粉樣纖維與細(xì)胞外膜結(jié)合，敏感性和毒性增加，應(yīng)敏感性和毒性增加，應(yīng)禁用或慎用禁用或慎用。3、伊布利特和胺碘酮可治療心房纖顫，對有癥狀、伊布利特和胺碘酮可治療心房纖顫，對有癥狀的心動過

13、緩和高度傳導(dǎo)阻止，應(yīng)安裝起搏器治療。的心動過緩和高度傳導(dǎo)阻止，應(yīng)安裝起搏器治療。4 4、心臟淀粉樣變者心臟內(nèi)血栓及抗凝治療：心臟淀粉樣變者心臟內(nèi)血栓及抗凝治療：美國美國明尼蘇達(dá)州一家心血管研究所研究顯示：明尼蘇達(dá)州一家心血管研究所研究顯示：TEE（食道（食道超聲）檢查超聲）檢查 AL型者心臟血栓形成率型者心臟血栓形成率35%，其他類型，其他類型淀粉樣變心臟血栓形成率淀粉樣變心臟血栓形成率18%，合并，合并AF心臟內(nèi)血栓形心臟內(nèi)血栓形成率可達(dá)成率可達(dá)72%。本研究表明抗凝可顯著降低心臟內(nèi)血。本研究表明抗凝可顯著降低心臟內(nèi)血栓形成風(fēng)險，但此類患者淀粉樣蛋白沉積可繼發(fā)血管栓形成風(fēng)險，但此類患者淀粉樣

14、蛋白沉積可繼發(fā)血管壁脆弱及凝血功能障礙，抗凝加重出血，因此抗凝前壁脆弱及凝血功能障礙，抗凝加重出血，因此抗凝前應(yīng)應(yīng)權(quán)衡權(quán)衡基礎(chǔ)病治療基礎(chǔ)病治療 MP方案:美法侖聯(lián)合強(qiáng)的松,其劑量為:美法侖0. 15 mg/ (kg d) , 潑尼松20 mg,Tid 連續(xù)使用1周，每6 周重復(fù)1 次;或者美法侖9 mg/ m2 、潑尼松100 mg,連用4 d,每4 周1 次。開始治療后每3 周檢查白細(xì)胞和血小板,并調(diào)整美法侖的劑量,使治療期間無顯著血細(xì)胞減少。 MD方案 :馬法蘭4mg，連續(xù)使用12天,地塞米松20mg，連續(xù)使用14天。 MPC方案: 美法侖0. 150. 25 mg/ (kg d) 、潑尼松1.5 mg/ (kgd) ,每6 周用4 d (美法侖總量600 mg) 和秋水仙堿0.6 mg,2/d 。 其他治療：地塞米松+干擾素 氯沙坦治療繼發(fā)性淀粉樣變性伴 蛋白尿8、 淀粉樣變性預(yù)后淀粉樣變性預(yù)后 淀粉樣變性預(yù)后差，無論何種治療方法，出現(xiàn)心淀粉樣變性預(yù)后差，無論何種治療方法，出現(xiàn)心臟受累后預(yù)后更差，發(fā)生充血性心力衰竭后臟受累后預(yù)后更差，發(fā)生充血性心力衰竭后平均