病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南(JAAC,2008,51卷,21期) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑

2、蒙、暈厥等。3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）；（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速）和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)；（4）持續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無(wú)可維持的竇性心律；（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；（6）活動(dòng)后心率不提高或提高不足。（三）治療方案的選擇。根據(jù)ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南(JAAC,2008,51卷,21期) 和臨床技術(shù)操作規(guī)范心電生理和起搏分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南1.臨時(shí)心

3、臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。2.永久心臟起搏器置入術(shù)：I類適應(yīng)證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯；（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；（3）因竇房結(jié)變時(shí)性不佳,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。IIa類適應(yīng)證：（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率<40次/分。有疑似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)；（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次/分，而無(wú)癥狀或癥狀輕微。3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），

4、急救治療，對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過(guò)緩、合并全身急性感染性疾病等。4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾

5、滋病、梅毒等）；3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。（七）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）。（八）手術(shù)日為入院第2-4日。1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。2.麻醉方式：局麻。3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。5.其他藥物：急救及治療心血管疾病

6、的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物1-3天（參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）。（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開(kāi)始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。3.術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1-2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢制動(dòng)，每日換藥

7、；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.起搏器工作正常。2.生命體征穩(wěn)定。3.手術(shù)切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

8、 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天時(shí)間到達(dá)急診（適用于急診臨時(shí)起搏）住院第1-2天住院第1-3天（術(shù)前日）主要診療工作 描記心電圖 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 病史詢問(wèn)、體格檢查 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估 請(qǐng)心血管?？漆t(yī)師會(huì)診 制訂治療方案 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”知情同意書(shū) 上級(jí)醫(yī)師查房 確定診療方案 明確適應(yīng)證 心律失常“常規(guī)治療” 評(píng)價(jià)全身及心臟情況 調(diào)整水電酸堿平衡 改善心功能 上級(jí)醫(yī)師查房 確定治療方案 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” 起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書(shū)”、“自費(fèi)協(xié)議書(shū)” 選擇適當(dāng)?shù)钠鸩b置重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情） 持續(xù)

9、心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 血常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 擬局麻下臨時(shí)起搏器置入術(shù) 備皮 建立靜脈通路長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖，Holter 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖 感染性疾病篩查 胸片 超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 擬明日局麻下行起搏器置入術(shù) 備皮 建立靜脈通路主要護(hù)理工作 協(xié)助患者或家屬完成掛號(hào)、交費(fèi)手續(xù) 靜脈取血 建立靜脈通路 備皮 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)” 靜脈取血 宣教 心理

10、和生活護(hù)理 協(xié)助醫(yī)師評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查 備皮 建立靜脈通路、輸液病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后1-2天）住院第7-10天（術(shù)后3-6天，出院日）主要診療工作 置入永久起搏器 監(jiān)測(cè)生命體征 預(yù)防感染 監(jiān)測(cè)起搏器工作情況 觀察切口情況 預(yù)防并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房 診療評(píng)估 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 起搏器術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 拆線或預(yù)約拆線時(shí)間 觀察切口情況 通知出院處 通知患者及家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 將“出院記錄”副本交予患者 如患者不能如期出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 今日局麻下行起搏器置入術(shù) 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前禁食 心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 心律失常護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 持續(xù)心電監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 超聲心動(dòng)圖 換藥 胸片 起搏器測(cè)試+程控出院醫(yī)囑： 出