第八章 玻璃體病

1、第八章 玻璃體病 玻璃體是一種特殊的黏液性膠樣組織，正常情況下呈透明的凝膠狀態(tài)，主要由膠原纖維和交織在其中的透明質(zhì)酸組成。玻璃體本身無血管，原發(fā)病較少，其疾病主要繼發(fā)于周圍組織的病變。其基本病理改變是玻璃體由凝膠狀態(tài)變?yōu)槿苣z狀態(tài)(液化)及透明度發(fā)生改變(混濁)。一、生理性飛蚊癥 生理性飛蚊癥(physiologic myodesopsia)是指不少中、老年人眼前有飄動的小點或細絲狀物，有時閉眼也可見到，但檢查不出任何病變。 病因 該癥為玻璃體內(nèi)殘留的胚胎細胞在視網(wǎng)膜上的投影所致。 診斷 (一)臨床表現(xiàn) 1自覺眼前有點、絲狀物，特別是面對白色背景或晴朗的天空時明顯，暗處則不明顯，不影響視力，長期

2、觀察極少變化。 2用檢眼鏡、裂隙燈及三面鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)有混濁物，眼底檢查也正常。(二)鑒別診斷 1病理性飛蚊癥 是因玻璃體炎癥、出血、變性等所致，眼前呈絮狀、點絲狀黑影飄動。黑影可進展，形態(tài)可變，視力受影響，用裂隙燈、檢眼鏡及三面鏡檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體、眼底有病理性改變。 2固定性飛蚊癥 是晶狀體、角膜混濁所致。眼前黑點、黑斑不移動，與眼球運動方向一致，為固定狀黑影，視力輕度受累。治療向病人解釋，無需治療。 二、玻璃體炎玻璃體炎(vitreocapsulitis)是指因炎癥產(chǎn)物進入玻璃體，使玻璃體由透明變?yōu)榛鞚帷?病因 1外源性感染 常發(fā)生于眼球穿孔傷、內(nèi)眼手術(shù)后、角膜潰瘍穿孔等，致病菌

3、直接從傷口侵入眼內(nèi)。 2內(nèi)源性感染 由身體他處的化膿病灶經(jīng)血行進入眼內(nèi)。 病理 為急性化膿性眼內(nèi)炎，多形核白細胞大量積存于晶狀體后空隙、玻璃體基底部、視盤前及克勞奎特管內(nèi)。晚期則形成睫狀膜及視網(wǎng)膜前膜，導致睫狀體及視網(wǎng)膜脫離。 診斷 (一)臨床表現(xiàn) 1有內(nèi)源性或外源性感染病史。 2早期癥狀輕微，眼前可有黑影飄動或閃光感流淚。發(fā)展快者可迅速出現(xiàn)畏光、流淚、眼球劇烈疼痛，頭痛及視力減退。 3眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血、水腫，角膜混濁、水腫等。 4裂隙燈檢查可見角膜后沉著物，房水混濁，玻璃體內(nèi)可見灰白色顆粒狀或棉絮狀混濁物，重者可見前房或玻璃體積膿。眼底紅光反射減弱或消失，呈現(xiàn)黃白色反光。 (二)實驗室檢

4、查 包括：結(jié)膜囊或傷口處刮片及細菌培養(yǎng)；前房穿刺，抽取房水或玻璃體液進行檢查及細菌培養(yǎng)；藥物敏感試驗等。 (三)鑒別診斷 無菌性眼內(nèi)炎：見于眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)后過重的虹膜、睫狀體刺激應(yīng)用性反應(yīng)，也見于晶狀體皮質(zhì)釋放引起的過敏反應(yīng)。癥狀較輕，視力輕度減退，病情相對穩(wěn)定，大劑量激素治療，癥狀可迅速緩解。 治療 (一)藥物治療 1對內(nèi)源性感染者應(yīng)針對原發(fā)病治療。 2玻璃體內(nèi)注藥 根據(jù)玻璃體細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，謹慎應(yīng)用抗生素，準確掌握注射劑量。常用藥物有慶大霉素200ug(1ug=1U)加地塞米松360ug，或慶大霉素200ug加林可霉素200ug加地塞米松360ug直接注入玻璃體腔內(nèi)。對真菌感染者，首

5、選兩性霉素B 5ug注入玻璃體腔內(nèi)。 3全身應(yīng)用抗生素 可根據(jù)藥敏結(jié)果選用青霉素、慶大霉素、氨芐西林、頭孢唑林鈉等靜脈滴注。4球旁或結(jié)膜下注射 常用慶大霉素(20mg)加地塞米松25mg，1次日，共3-5次。5局部點藥 可用05慶大霉素眼藥水、025氯霉素眼藥水、03諾氟沙星眼藥水等。6局部熱敷、散瞳及支持療法。(二)手術(shù)治療 玻璃體切除術(shù)：是治療眼內(nèi)炎的有效手段，可消除病灶，有利于藥物在眼內(nèi)擴散，增強藥效，搶救視力。切除時在每毫升灌注液內(nèi)加慶大霉素8-12ug，或慶大霉素4000ug加林可霉素4000ug加入500ml灌注液內(nèi)。術(shù)畢再在玻璃體腔內(nèi)注入慶大霉素200ug。對病情持續(xù)惡化，炎癥向

6、全眼球炎發(fā)展，視力又完全喪失者，則考慮行眼內(nèi)容摘除術(shù)。 三、玻璃體變性玻璃體液化玻璃體液化(synchysis)是指玻璃體由凝膠狀態(tài)變?yōu)槿苣z狀態(tài)，玻璃體腔內(nèi)出現(xiàn)含水的腔隙。 發(fā)病機制 - 隨著年齡的逐漸增大，原來呈凝膠狀態(tài)的玻璃體逐漸脫水、收縮，發(fā)生凝縮變性而成為溶膠狀態(tài)。玻璃體液化除常見于老年人、高度近視眼外，也可發(fā)生于長期眼內(nèi)炎、玻璃體積血、眼球外傷及眼球內(nèi)異物等。 診斷 臨床表現(xiàn)： 1患者一般無感覺，敏感者可有飛蚊癥或閃光感。 2裂隙燈下可見液化區(qū)呈黑色空間，無反光面，只有少量纖細的透明纖維隨眼球運動而飄動；非液化纖維可發(fā)生收縮或移位，重疊而成小片狀或膜狀混濁物，薄而松弛如綢帶，活動度大

7、。 治療 無需任何治療。 玻璃體后脫離 玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment)是指玻璃體皮質(zhì)與視網(wǎng)膜的分離，通常在老年玻璃體液化的基礎(chǔ)上發(fā)生。 病因 常發(fā)于老年人、近視眼或眼外傷，因玻璃體退縮而形成。 發(fā)病機制 最初是玻璃體中央部液化，形成一些小的含水腔隙，以后，液化范圍慢慢擴大，使小腔逐漸融合成一個較大的空隙。因囊腔外周的玻璃體皮質(zhì)逐漸向中心塌陷，或因囊腔外周變薄的皮質(zhì)穿破，液化的玻璃體進入玻璃體下腔，而使玻璃體與視網(wǎng)膜發(fā)生分離。 診斷(一)臨床表現(xiàn)1病人有閃光感，尤其在眼球運動時出現(xiàn)，或眼前有黑影飄動。 2裂隙燈下，脫離的玻璃體與視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜之間為液體

8、充填，上部后脫離時，玻璃體因重力逐漸下沉，可見玻璃體上方有黑色空隙，稱玻璃體塌陷。 (1)部分性玻璃體后脫離：多為上部局限性的后脫離。 (2)完全性玻璃體后脫離：玻璃體與視盤的生理粘連拉開，玻璃體膜與視網(wǎng)膜分離而留有間隙。檢眼鏡可見視盤前方有圓形或橢圓形、完整或不完整的環(huán)形混濁(Weiss環(huán))，這就是視盤上扯下的膠原纖維殘跡，日久則形成團狀混濁，敏感的患者主訴眼前有環(huán)形黑影。 (二)鑒別診斷 1早期視網(wǎng)膜脫離 檢眼鏡檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有裂孔及視網(wǎng)膜局限性脫離。 2生理性飛蚊癥 病人除眼前黑影飄動外，無病理性體征。 治療 不需治療。但因玻璃體后極部脫離的牽引可引起黃斑水腫，局限性的后脫離可引起視網(wǎng)

9、膜破孔導致視網(wǎng)膜脫離，故應(yīng)對有癥狀的患者做散瞳檢查和隨訪觀察。盡量避免彎腰低頭勞動。四、玻璃體積血 玻璃體積血(vitreous hemorrhage)是指由眼外傷及視網(wǎng)膜血管性疾病引起的血液直接流人玻璃體，積于玻璃體中。 病因 1眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)后。 2全身病引起，如血液病、糖尿病、高血壓病及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3眼病引起，如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔、老年性黃斑變性、滲出性視網(wǎng)膜病、眼內(nèi)腫瘤、早產(chǎn)兒玻璃體視網(wǎng)膜病變。 診斷 (一)臨床表現(xiàn) 1少量玻璃體積血時，病人常訴眼前有黑影飄動，或覺視物模糊。檢眼鏡下玻璃體內(nèi)有塵狀、塊狀、片狀、絮狀黃色或紅色的血凝塊。2大量玻璃體積

10、血時視力急劇下降，或僅有光感。檢眼鏡透照下眼底無紅光反射，不能看到眼底。(二)特殊檢查 B型超聲波檢查可見均勻的點狀回聲或斑塊狀回聲。陳舊性出血或伴有玻璃體增生時回聲不均勻。 (三)鑒別診斷 1退行性玻璃體混濁 多見于高度近視或視網(wǎng)膜色素變性。常雙眼發(fā)病，病程逐漸加重，視力逐漸下降。檢眼鏡下玻璃體呈絮狀、條狀混濁。 2炎性玻璃體混濁 常由葡萄膜炎、眼內(nèi)炎及穿孔傷后的感染引起。檢眼鏡下玻璃體呈灰白色點狀、線狀或膠狀混濁。如炎癥同時有滲出物時，則呈球狀或絮狀體飄游于玻璃體內(nèi)。當玻璃體充滿膿液后，瞳孔區(qū)呈黃白色反光。治療1病因治療。 2安靜臥床，給予止血藥物，如酚磺乙胺(止血敏)lOOmg肌內(nèi)注射或

11、卡巴克洛(安絡(luò)血)lOmg肌內(nèi)注射，每日一次。氨甲苯酸(止血芳酸)肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日一次，每次250mg。 3對視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的玻璃體積血，可用抗凝血藥或血管擴張藥治療，如肝素、血塞通(血栓通)、曲克蘆丁(維腦路通)、低分子右旋糖酐等。 4出血停止穩(wěn)定后，用酶制劑或促進吸收的藥物，如透明質(zhì)酸1500U肌內(nèi)注射，每日一次，10次為一療程。尿激酶2000U溶于05mi生理鹽水中，結(jié)膜下注射，每日一次，5次為一療程。也可用普羅碘胺(安妥碘)2ml肌內(nèi)注射，每日一次，2-4周為一療程。 5糖尿病性眼底病變、靜脈周圍炎、中央靜脈阻塞的患者，在眼底血管熒光造影后，對新生血管區(qū)、缺血區(qū)進行激光治療

12、，以防再出血。 6手術(shù)治療 玻璃體切除術(shù)是治療陳舊性玻璃體積血最有效的方法。應(yīng)根據(jù)出血的原因、積血量，玻璃體混濁的程度、范圍，有無視網(wǎng)膜脫離，視功能情況等選擇手術(shù)時機。一般應(yīng)在積血后36個月內(nèi)考慮手術(shù)。穿孔傷引起的重度玻璃體積血應(yīng)在積血后24周考慮手術(shù)。玻璃體積血合并有視網(wǎng)膜脫離應(yīng)及早手術(shù)。五、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變 增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)是指在孔源性視網(wǎng)膜脫離或視網(wǎng)膜復位手術(shù)后以及眼外傷等情況下，視網(wǎng)膜色素上皮細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞及成纖維細胞在視網(wǎng)膜表面和玻璃體內(nèi)游走、附著、增生，形成細胞性膜，合成膠原并收縮，造成牽拉性

13、視網(wǎng)膜脫離的病變。 病因 1孔源性視網(wǎng)膜脫離，常見于巨大裂孔、多發(fā)性裂孔、馬蹄形裂孔或新月形裂孔等。 2視網(wǎng)膜手術(shù)中過度冷凝及反復鞏膜壓陷。 3多次手術(shù)、注氣、放液等操作造成的創(chuàng)傷性炎癥。 4眼球穿孔傷，鈍挫傷，玻璃體積血。 5無晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離。 6某些眼病及全身疾病引起的玻璃體積血，如糖尿病視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等。 病理 其典型的病理特征是在脫離的視網(wǎng)膜的內(nèi)、外表面和玻璃體后表面形成具有收縮能力的細胞性膜(參與的細胞有視網(wǎng)膜色素上皮細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞、成纖維細胞、巨噬細胞等)，牽拉視網(wǎng)膜，致使視網(wǎng)膜全脫離，以至眼球萎縮。 診斷 (一)病史 1有孔源性視網(wǎng)膜脫離。 2有導致PVR的

14、誘發(fā)因素，如視網(wǎng)膜裂孔、多次手術(shù)、術(shù)中過度冷凝、玻璃體積血、眼球外傷等。 (二)癥狀 視力減退，視物變形。 (三)眼底表現(xiàn)及臨床分級 1983年，國際視網(wǎng)膜學會根據(jù)視網(wǎng)膜表面膜及視網(wǎng)膜脫離的程度和范圍將PVR分為A、B、C1-3、D1-3四級。 A級：玻璃體輕度混濁，玻璃體有色素游離及色素團塊堆積。 B級：視網(wǎng)膜表面有皺褶，裂孔卷邊，血管扭曲抬高，表明有增生膜存在。 C級： C1：一個象限全層的視網(wǎng)膜固定皺褶。 C2：兩個象限全層的視網(wǎng)膜固定皺褶。C3：三個象限全層的視網(wǎng)膜固定皺褶。D級：指固定皺褶累及四個象限，視網(wǎng)膜全脫離呈漏斗狀。D1：視網(wǎng)膜全脫離，呈寬漏斗。D2：視網(wǎng)膜全脫離，呈窄漏斗，

15、漏斗前口在45o范圍內(nèi)。D3：視網(wǎng)膜全脫離，呈看不到視盤的窄漏斗，稱閉合性漏斗。(四)B超檢查可見玻璃體暗區(qū)內(nèi)有不規(guī)則點狀、片狀或條狀回聲，視網(wǎng)膜與球壁環(huán)分離成V形征。 治療 1。對A、B級病例，可根據(jù)情況選用鞏膜外墊壓、環(huán)扎、放液、鞏膜外冷凝等。 2，對C級和D級病例，一般需行玻璃體內(nèi)手術(shù)。行膜剝離，增生條索剪切，眼內(nèi)電凝、冷凝、光凝及眼內(nèi)充填物等。必要時對阻止復位的視網(wǎng)膜后膜做切除。 3藥物治療，如皮質(zhì)激素、氟尿嘧啶、柔紅霉素、高三尖杉酯堿等，目前仍在研究觀察中。六、玻璃體寄生蟲病 我國常見的眼部寄生蟲病為豬囊尾蚴病(cysticerosis of eye)，玻璃體內(nèi)者占眼部豬囊尾蚴病的1

16、2。 病因 因吞食了豬肉絳蟲的蟲卵后，在玻璃體內(nèi)形成囊尾蚴所致。 診斷 1臨床表現(xiàn) 早期可感到有圓形或橢圓形或伸縮變形的黑影在眼前晃動，玻璃體混濁在早期僅呈塵埃狀。晚期可導致色素膜炎(葡萄膜炎)、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離而失明。 2眼底檢查 在玻璃體內(nèi)或附著在視網(wǎng)膜上可見豬囊尾蚴呈黃白色半透明圓形，大小約156PD，有時可見頭部吸盤。 3實驗室檢查 補體結(jié)合試驗呈陽性反應(yīng)。皮下有結(jié)節(jié)，大便內(nèi)查出蟲卵或體節(jié)者更可確診。 治療 1大便有蟲卵或體節(jié)者應(yīng)用驅(qū)蟲藥治療。 2早期發(fā)現(xiàn)后可在間接檢眼鏡直視下或采用玻璃體手術(shù)方法取出，因蟲體死亡后可引起眼內(nèi)炎。七、先天性玻璃體異常永存玻璃體動脈 永存玻璃體動脈(pe

17、rsistent hyaloid artery)：玻璃體動脈應(yīng)在出生前消失，如有部分或全部殘留，稱為永存玻璃體動脈。 病因 原始玻璃體內(nèi)的玻璃體動脈在胚胎發(fā)育后8個月時開始閉塞萎縮，出生時趨于消失。如血管組織或包圍血管的膠質(zhì)組織在出生后萎縮或消退不完全，留下遺跡，則形成玻璃體動脈殘留。 診斷 臨床表現(xiàn)： 1眼前可有或五條狀暗影飄動，一般對視力無影響。 2裂隙燈檢查，可在晶狀體后方玻璃體內(nèi)看到絲狀、條索狀或膜樣灰白色混濁物，隨眼球運動而飄動。 3三面鏡檢查，可表現(xiàn)為四種類型：玻璃體動脈附著在視盤，閉塞的條索位于玻璃體中央。玻璃體動脈僅殘留在玻璃體中央。玻璃體動脈附著在晶狀體后囊或玻璃體前界膜后面，消失于玻璃體中。玻璃體動脈從晶狀體后至視盤全程殘留，有的條索可見血管暢通。 治療 無需治療。永存原始玻璃體增生癥 永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplasia of primaryvitreous)為胚胎發(fā)育時期的原始玻璃體，在晶狀體后方增生，形成一纖維斑塊。 病因 胚胎3個月時，原始玻璃體擠到眼球中央和晶狀體后面，在發(fā)育過程中，由于殘留的原始玻璃體在某種因素影響下發(fā)生增生性改變，形成一膜狀結(jié)締組織所致。診斷(一)臨床表現(xiàn)1多見于