外科感染高職高專《外科學(xué)》第二版

1、外科感染高職高專外科學(xué)第二版第1節(jié) 概述n外科感染（surgical infection）是指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手術(shù)或創(chuàng)傷后的感染。n外科感染可分為非特異性和特異性感染。非特異性感染，也稱化膿性感染；特異性感染因致病菌不同于一般感染，可引起較為獨(dú)特的病變，包括結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病等。 n按病程的長短外科感染可分為急性、亞急性、慢性三種。病程在3周以內(nèi)的為急性感染，3周2月的為亞急性感染，2月以上的為慢性感染。n影響感染發(fā)生、發(fā)展的因素包括：致病菌的毒力；局部抵抗力；全身抵抗力；治療方法是否正確。n感染可以有三種結(jié)局：局限化、吸收或形成膿腫：當(dāng)人體抵抗力占優(yōu)勢，感染便局

2、限化，自行吸收或形成膿腫。小膿腫有的可自行吸收；較大膿腫在破潰或經(jīng)手術(shù)切開排膿后愈合；轉(zhuǎn)為慢性感染：人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)，感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺管、竇道或硬結(jié)，不易愈合；感染擴(kuò)散：病菌的毒力超過人體抵抗力，感染不能局限，迅速向四周擴(kuò)散或進(jìn)入淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)，引起嚴(yán)重的全身性感染 n化膿性感染的臨床表現(xiàn)n1局部癥狀 紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀。膿腫形成后可出現(xiàn)波動感。n2全身癥狀 感染輕微的可無全身癥狀；感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細(xì)胞計數(shù)增加和中性粒細(xì)胞比例升高。病程較長時，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。全身性感

3、染嚴(yán)重的病人可以發(fā)生感染性休克。n感染的治療n1局部療法 患部制動、休息；外用藥；物理療法；手術(shù)治療。n2全身療法 主要用于感染較重。支持療法；抗菌藥物：對較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物；對較重的感染，才需全身用藥。 第2節(jié) 軟組織急性化膿性感染n一、癤n1病因病理 癤(furuncle)是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。n2臨床表現(xiàn) 初期局部出現(xiàn)紅腫疼痛的小結(jié)節(jié)，逐漸增大呈圓錐形隆起；數(shù)日后，隆起的中央變軟，可有黃白色小膿頭；隨后膿拴脫落或經(jīng)切開引流，膿液排出，炎癥逐漸消退。n面部危險三角區(qū)的癤，如被擠壓或挑刺，容易促使感染向顱內(nèi)擴(kuò)散，

4、引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、昏迷、眼及周圍紅腫等，病情相當(dāng)嚴(yán)重，死亡率很高。n3治療 以局部治療為主；初期可用熱敷、紅外線等理療，局部可涂碘酊、魚石脂軟膏等；有波動時，及時切開引流；未成熟的癤不要擠壓，以免感染擴(kuò)散。危險三角區(qū)的癤要注意休息，少說話，全身使用抗菌藥物，不可隨意手術(shù)切開。二、癰n1病因病理 癰(carbuncle)是多個相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。n2臨床表現(xiàn) 早期呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區(qū)，質(zhì)地堅韌，界限不清，中央部有多個膿拴，破潰后呈蜂窩狀；以后，中央部逐漸壞死、溶解、塌陷，形似“火山口”，其內(nèi)含有大量壞死組織和膿液。病人有畏寒、發(fā)熱等

5、全身表現(xiàn)。唇癰癥狀嚴(yán)重，易引起顱內(nèi)感染。n3治療 全身應(yīng)加強(qiáng)支持治療，注意休息和營養(yǎng)，選用敏感抗生素治療。局部治療，早期與癤相同；已有破潰者需及時切開引流，但唇癰不宜切開。三、急性蜂窩織炎n1病因病理 急性蜂窩織炎(acute cellulitis)是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染。致病菌主要是溶血性鏈球菌。n2臨床表現(xiàn) 表淺的急性蜂窩織炎，局部紅腫熱常較明顯；如病變組織松弛，則腫脹明顯而疼痛較輕；如病變組織致密，則腫脹較輕而疼痛較重。深在的急性蜂窩織炎，常只有局部水腫和深部壓痛，局部紅腫多不明顯，但全身表現(xiàn)明顯，如寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、無力等?？诘?、頜下和頸部的急性蜂窩織

6、炎，可發(fā)生喉頭水腫、壓迫氣管，引起呼吸困難、窒息。厭氧菌感染時，可出現(xiàn)捻發(fā)音，引流膿液有惡臭味。n3治療 早期局部予熱敷、外敷藥物，注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，選用敏感抗菌藥物等；經(jīng)上述治療不能控制擴(kuò)散者應(yīng)作廣泛的多處切開引流?？诘?、頜下和頸部的急性蜂窩織炎，一旦治療無效，應(yīng)及早切開減壓，以防窒息死亡。厭氧菌感染時應(yīng)早切開，使用過氧化氫沖洗、濕敷。四、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎n急性淋巴管炎是致病菌從破損的皮膚或黏膜侵入，或由其他感染灶蔓延到鄰近淋巴管所致。淋巴管炎常常累及所屬淋巴結(jié)，引起急性淋巴結(jié)炎。致病菌常為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。n1急性淋巴管炎n（1）丹毒：由-溶血性鏈球菌入侵所致。局部

7、表現(xiàn)為片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚并稍隆起。手指按壓可使紅色消退，手指離開后，紅色可迅速恢復(fù)。足癬或絲蟲感染可引起下肢丹毒的反復(fù)發(fā)作，有時可引起皮下淋巴管阻塞、增生而形成象皮腿。n全身應(yīng)用青霉素等藥物治療，局部可用50硫酸鎂外敷。n（2）管狀淋巴管炎：常見于四肢，以下肢為多，常并存有手足癬感染。管狀淋巴管炎又可分為淺、深兩種；淺層淋巴管炎表現(xiàn)為在傷口或病灶的近段出現(xiàn)一條或多條“紅線”，硬而有壓痛；深層淋巴管炎，不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。兩種淋巴管炎均可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、無力等癥狀。n治療主要是處理原發(fā)病灶，使用抗菌藥物。2急性淋巴結(jié)炎n輕者僅有局部淋巴結(jié)腫大、輕度疼痛和壓痛；

8、重者局部明顯紅腫熱痛，并有全身癥狀；開始時腫大的淋巴結(jié)邊界清楚，可推動，重者多個淋巴結(jié)發(fā)生粘連，不易推動，甚至可形成膿腫。n治療主要是處理原發(fā)病灶，予抗菌藥物治療等。形成膿腫時應(yīng)切開引流。五、膿腫n1病因 膿腫（abscess）是急性感染的病變組織壞死、液化形成的局限性膿液積聚，四周有完整的纖維性膿腔壁。n2臨床表現(xiàn) 表淺部位的膿腫局部隆起，有紅、腫、熱、痛和波動感。深部膿腫局部紅、熱不明顯，但有局部疼痛和壓痛，局部出現(xiàn)凹陷性水腫，患部運(yùn)動障礙明顯。在壓痛或波動感明顯處，穿刺抽出膿液即可確定診斷。大多數(shù)患者都有不同程度的體溫升高、頭痛、寒戰(zhàn)等癥狀。n3治療 膿腫未形成時可予熱敷、外涂藥物等治療

9、；當(dāng)膿腫已經(jīng)形成時，應(yīng)立即切開排膿、引流。伴有全身癥狀時應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目咕幬锖蛯ΠY治療。 第3節(jié) 手部急性化膿性感染n一、甲溝炎n1病因 甲溝炎的病原菌通常為金黃色葡萄球菌，常由于倒刺、微小刺傷、剪指甲過深、慢性刺激德等引起。n2臨床表現(xiàn) 起初，指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛，逐漸發(fā)展而化膿；膿液可沿著指甲的邊緣蔓延至甲根部皮下、對側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。少數(shù)病人的膿腫可擴(kuò)散至甲下，形成甲下膿腫。n3治療 感染的早期可用熱敷、浸泡、外涂藥物等；已有膿液時應(yīng)在甲溝處縱形切開引流，若有甲下膿腫應(yīng)將指甲拔去。二、膿性指頭炎n1病因 手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染稱為膿性指頭炎（felon）。常由

10、刺傷引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌。n2臨床表現(xiàn) 初起為針刺樣疼痛，腫脹不明顯，疼痛迅速加劇，逐漸轉(zhuǎn)為搏動性跳痛。皮膚青紫或呈黃白色。晚期，組織壞死、疼痛減輕，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎。n3治療 早期熱鹽水浸泡、藥物外敷，并全身應(yīng)用抗菌素。一旦跳痛、張力顯著增高時應(yīng)切開減壓引流，不應(yīng)等待波動感出現(xiàn)。常于指腹側(cè)面行縱切口引流，必要時兩側(cè)同時切開，行對口引流。膿性指頭炎手術(shù)示意圖三、急性化膿性腱鞘炎n1病因 多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。n2臨床表現(xiàn) 患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張；患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，微小的被動伸指

11、運(yùn)動，均能引起劇烈疼痛；沿整個腱鞘均有壓痛，不出現(xiàn)波動感。n3治療 早期治療與膿性指頭炎相同，經(jīng)積極治療仍無好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開減壓以免肌腱發(fā)生壞死。第4節(jié) 膿毒癥n膿毒癥（sepsis）是有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱。 n一、病因病理n膿毒癥常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染。感染病灶處大量毒力強(qiáng)的病原菌不斷或經(jīng)常侵入血液循環(huán)，或局部感染產(chǎn)生的大量炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)而引起膿毒癥。二、臨床表現(xiàn)n1原發(fā)感染灶n2全身炎癥反應(yīng) 發(fā)熱最常見，常伴寒戰(zhàn)，體溫可高達(dá)40以上。少數(shù)人可出現(xiàn)體溫不升，低于36.5。并有頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。白細(xì)

12、胞計數(shù)明顯增高。n3器官灌注不足 少尿、血肌酐增高、血乳酸增高；脈搏細(xì)速、呼吸急促、紫紺；神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。n4常有肝、脾輕度腫大。n5病原菌的檢查 可在出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱時采血送檢。 三、治療n主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌。n1局部感染病灶的處理 及早處理原發(fā)感染灶。n2抗生素的使用 應(yīng)早期、大劑量地使用抗生素，不要等待培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計有效的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。n3提高全身抵抗力n4對癥處理 第5節(jié) 破傷風(fēng)n一、病因病理n破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭氏染色陽性厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中，芽孢具有特殊的抵抗力。破傷風(fēng)都發(fā)生在傷

13、后。局部傷口缺氧是一個有利于發(fā)病的因素。n破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素是造成破傷風(fēng)的原因。外毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，痙攣毒素引起特征性的全身橫紋肌的緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。毒素也能影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)定和心率增速等。 n二、臨床表現(xiàn)n1潛伏期 破傷風(fēng)的潛伏期平均為610d，亦有短于24h或長達(dá)數(shù)月、數(shù)年者。新生兒破傷風(fēng)一般在斷臍帶后7d左右發(fā)病，故俗稱“七日風(fēng)”。一般來說，潛伏期越短，死亡率越高。n2前驅(qū)期 病人先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打呵欠等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)1224h。n3發(fā)作期 出現(xiàn)典型的肌持續(xù)收縮，最初是咀嚼肌，以后順次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。在持續(xù)收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光、聲響、震動或觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的抽搐。持續(xù)性呼吸肌群和膈肌