心肌梗死的急救與護理情景模擬

1、心肌梗死的急救與護理情景模擬 場景模擬 某晚10pm急診分診臺來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”?；颊呖诖矫嫔＃粑源?，四肢自主活動。分診臺護士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。場景模擬 護護士將患者送入搶救室先請內(nèi)科醫(yī)師診視病人。士將患者送入搶救室先請內(nèi)科醫(yī)師診視病人。 測生命體征：測生命體征：BP188/112mmHg，HR113次次/ /分，分， SPO295% %。 醫(yī)囑予急查醫(yī)囑予急查ECG，示，示、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背段弓背向上抬高，向上抬高

2、，T T波倒置。波倒置。 急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-CK-MB,TnIMB,TnI均示異常。均示異常。此時你考慮患者是何疾??？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？ 考慮的診斷 急性下壁心梗高血壓期隱匿性冠心病猝死缺血性心肌病心肌梗塞心絞痛15432 傳統(tǒng)的冠心病 診斷分類PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載：PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥 （Acute Cor

3、onary Syndrome）心力衰竭無痛性心肌缺血猝死現(xiàn)代冠心病診斷分類（新概念）不穩(wěn)定性心絞痛ST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗132 急性冠脈綜合征 現(xiàn)代概念急性心梗概念（AMI) 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。急性心梗的病因 冠狀動脈內(nèi)血栓是冠狀動脈內(nèi)血栓是AMIAMI的主要發(fā)病原因，的主要發(fā)病原因，90%90%經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂經(jīng)冠脈造影顯示斑塊破裂- -裂隙裂隙- -形成血栓。形成血栓。 栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時間栓塞形成越早，血管開通越早，效果越好，時間就是心肌，時間就是生命。就是心肌，時

4、間就是生命。 早期溶栓可降低早期溶栓可降低AMIAMI的死亡率。的死亡率。血栓形成的圖片急性心梗診斷（新概念）歐洲心臟病學(xué)會歐洲心臟病學(xué)會/ /美國心臟病學(xué)會美國心臟病學(xué)會Eur Hearl J 2000Eur Hearl J 2000：2121 典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標(biāo)典型血肌鈣蛋白升高和降低過程或加上心梗系列化標(biāo)記記 CK-MBCK-MB迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并至少合并一項迅速升高和降低動態(tài)變化過程，并至少合并一項： 1 1）缺血癥狀）缺血癥狀 2 2）心電圖出現(xiàn)病理性）心電圖出現(xiàn)病理性Q Q波波 3 3）缺血性心電圖改變（）缺血性心電圖改變（ST-ST-段抬高

5、或下移）段抬高或下移） 4 4）冠心病介入治療）冠心病介入治療急性心梗診斷（新概念） 有下列之一可確診為心肌梗死有下列之一可確診為心肌梗死 1 1）心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性）心電圖系列觀察出現(xiàn)新的病理性Q Q波波 患者可有或無癥狀患者可有或無癥狀 心肌壞死標(biāo)記物可正常（與采血時間有關(guān)）心肌壞死標(biāo)記物可正常（與采血時間有關(guān)） 2 2）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。）已愈合或已在愈合中心肌梗死的病理改變。診斷要點2特異心電圖2典型臨床表現(xiàn)2實驗室檢查臨床表現(xiàn) 先兆先兆：發(fā)病前有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，心絞痛發(fā)作較以前頻繁、 性質(zhì)劇烈、 持續(xù)較久、硝酸甘

6、油療效差。 癥狀：癥狀：胸痛胸痛（典型；不典型；典型；不典型；無痛型無痛型：一開始即心衰、休：一開始即心衰、休 克，多見于老年人、糖尿病人克，多見于老年人、糖尿病人） 全身癥狀全身癥狀（發(fā)熱、心動過速、發(fā)熱、心動過速、WBCWBC升高血沉增快升高血沉增快） 胃腸道癥狀胃腸道癥狀 心律失常心律失常（2424小時內(nèi)多見，以室性最多見）小時內(nèi)多見，以室性最多見） 低血壓和休克低血壓和休克 心力衰竭心力衰竭胸痛高危患者 典型胸痛加急性心?；蚣毙孕募∪毖男碾妶D改變； 典型胸痛，心電圖正常合并低血壓，心力衰竭或伴有二種危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)； 年齡30歲，胸痛、壓迫感、頸肩放射痛伴消

7、化不良、惡心、嘔吐或氣促大汗，頭暈，意識喪失，心電圖在癥狀出現(xiàn)時呈ST段抬高或壓低，T波改變。急性胸痛輔助檢查4血清標(biāo)志物3心肌放射性核素顯像1ECG系列動態(tài)變化2運動平板試驗PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載：PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 特異心電圖變化病理性Q波ST段弓背向上抬高T波倒置知識回顧（正常心電圖）知識回顧（正常心電圖）P P波波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題。PRPR間期間期：代表心房除極

8、開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯。 QRSQRS波群波群：心室除極全過程。出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現(xiàn)。 ST-TST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。 QTQT間期間期：整個心室活動過程。 知識回顧（正常心電圖）P P波波時間應(yīng)120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若120，看看有無預(yù)激綜合征；QRSQRS波波應(yīng)200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。Q

9、TcQTc間期間期，正常是500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質(zhì)紊亂等。 危重心電圖（急性心梗） 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn) 定位定位V1-V5V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，是廣泛前壁心梗廣泛前壁心梗；V3-V5V3-V5就是前壁心梗前壁心梗；V7-V9（做心電圖時部位在背后），則是正后壁心梗正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1V1、V2V2、V3V3是間隔在左右室之間的，若異常，則是前間壁心梗。前間壁心梗。V3R-V6RV3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)時，就是右室心梗右室心梗。 IIII、IIIIII、aVFaVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時，為下

10、壁心梗。下壁心梗。嚴重快速型心律失常 室性心動過速室性心動過速 室早 室速（連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室早 ） 室撲、室顫 室上性心動過速室上性心動過速 包括房性和交界性 心室率絕對整齊，心室率160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若有房性P波，則為房速。 室早、室速心電圖室上性心動過速心電圖致死惡性心電圖（室撲、室顫） 致死惡性心電圖（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）致死惡性心電圖（預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心室率 ）PRPR期間期間120ms120ms（正常是（正常是120-200120-200）QRSQRS起始部粗鈍起始部粗鈍 。若有繼發(fā)若有繼發(fā)ST-T

11、ST-T改變，更肯定。改變，更肯定。 實驗室檢查 起病起病242448h48h后白細胞可增加，中性粒細胞增多后白細胞可增加，中性粒細胞增多，血沉增快。，血沉增快。 血心肌壞死標(biāo)記物檢查：血心肌壞死標(biāo)記物檢查： 肌紅蛋白肌紅蛋白2h2h內(nèi)增高，內(nèi)增高，12h12h達高峰，達高峰，242448h48h內(nèi)恢復(fù)正常內(nèi)恢復(fù)正常 肌鈣蛋白肌鈣蛋白3 34h4h后升高，后升高，111124h24h達高峰，達高峰，7 71010天降至天降至正常。正常。 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB)4CK-MB)4小時內(nèi)升高，小時內(nèi)升高，16162424小時達高小時達高峰，峰，3 34 4天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常院

12、前急救50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常 ) 基本任務(wù)基本任務(wù):幫助安全、迅速地轉(zhuǎn)運，以便盡早開始再灌注治療；重點重點: :縮短患者就診延誤時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需時間。院前急救（患者）院前急救（患者）：患者停止任何活動；立即舌下含服硝酸甘油片，若無效則應(yīng)撥打“120”。 院前急救（醫(yī)護）：院前急救（醫(yī)護）：心電圖、血壓監(jiān)測、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時除顫和CPR。 盡量識別盡量識別AMIAMI高危患者如有低血壓（高?；颊呷缬械脱獕海⊿BP100mmHgSBP100bpmHR100bpm）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動）、或有休克、肺水腫

13、體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術(shù)醫(yī)院。脈血運重建術(shù)醫(yī)院。 安置心電監(jiān)護嚴密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654 8心理護理吸氧（高流量持續(xù)吸氧）絕對臥床休息21PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載：PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 處理重點10min完成臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖進門溶栓“少于30min”常用急救藥物：哌替啶哌替啶50-100mg肌注或嗎啡嗎啡5-10mg皮下注射，安定安定10mg肌注。：硝酸

14、甘油硝酸甘油舌下含服后靜脈滴注；消心痛消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉硝普鈉靜脈滴注?？蛇_龍可達龍, ,速尿速尿：阿司匹林阿司匹林150-300mg嚼服。PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載：PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 溶栓治療經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù) （PTCA）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG)再灌注治療溶栓治療 適應(yīng)癥適應(yīng)癥： 持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛3030分鐘分鐘 相鄰相鄰2 2個或個或3 3個以上導(dǎo)聯(lián)個以上

15、導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高2mm2mm 發(fā)病發(fā)病6h6h（大于（大于12h12h仍可以溶栓）仍可以溶栓） 年齡年齡7070歲（大于歲（大于7070歲仍可以溶栓歲仍可以溶栓） 溶栓藥物溶栓藥物： 尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑 方法方法： 靜脈內(nèi)、冠狀動脈內(nèi)靜脈內(nèi)、冠狀動脈內(nèi) 禁忌癥：禁忌癥： 年齡年齡7575歲，有出血傾向歲，有出血傾向現(xiàn)代心梗再灌注治療現(xiàn)代心梗再灌注治療（三聯(lián)療法（三聯(lián)療法Triple TherapyTriple Therapy）心梗聯(lián)合療法（藥物心梗聯(lián)合療法（藥物+ +PTCA+StentPTCA+Stent） AMIAMI溶栓（半量

16、）溶栓（半量） 血小板血小板GPb/aGPb/a受體阻滯劑受體阻滯劑 介入治療（介入治療（PTCA+Stent)PTCA+Stent)關(guān)于PTCA的建議AMIAMI的再灌注仍以溶栓為主；的再灌注仍以溶栓為主；對溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選對溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接直接PTCAPTCA；對無溶栓禁忌證的高?；颊邔o溶栓禁忌證的高?；颊?1 1）年齡）年齡7070歲；歲； 2 2）既往有）既往有AMIAMI史；史； 3 3）廣泛前壁心肌梗）廣泛前壁心肌梗 ( ( 收縮壓收縮壓100100100次次/ /分分, Kill

17、ip , Killip 分級分級級級) ) 最好選擇直接最好選擇直接PTCAPTCA病情觀察并發(fā)癥的觀察并發(fā)癥的觀察: : BPP 休克休克 脈律改變心律不齊心律不齊 呼吸頻率太慢嗎啡中毒嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生 收縮壓收縮壓170mmHg170mmHg或或100mmHg110110次次/ /分或分或602424次次/ /分或分或1238.5 38.5 心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早心理護理心梗病人的心理特點：心梗病人的心理特點： 緊張，恐懼緊張，恐懼 （劇烈的心絞痛；儀器；禁止探視） 焦慮焦慮（陌生環(huán)境；顧慮） 煩躁，易恕煩躁，易恕 （生理功能紊亂，

18、自控能力下降 ） 消極，憂郁消極，憂郁 （心臟病史；家庭負擔(dān)；對治療沒信心）心理護理心梗病人的心理護理：心梗病人的心理護理： 建立良好的護患關(guān)系建立良好的護患關(guān)系。安慰患者，進行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明 。 病室環(huán)境病室環(huán)境 。應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機器的噪音；護士在操作中動作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感 。 護士的素質(zhì)護士的素質(zhì)。提高護士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識水平，耐心回答患者的問題，給予及時解答，鼓勵患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持 。 做好家屬工作做好家屬工作。向病人家屬交待病情，取得合作與理解。 強調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序強調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信