AHAACCHRS心房顫動(dòng)患者管理指南

1、AHAACCHRS心房顫動(dòng)患者管理指南 代替2006年版指南和2011年兩次更新的部分，并且反映了2012年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）心房顫動(dòng)（房顫）指南的部分內(nèi)容。新版指南復(fù)習(xí)了20062014年2月的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了心房顫動(dòng)治療領(lǐng)域（包括成人心臟病學(xué)、電生理、心胸外科和心力衰竭）臨床專(zhuān)家的最新共識(shí)。 總體指導(dǎo)思想總體指導(dǎo)思想 旨在制訂滿足大多數(shù)情況下大多數(shù)患者需要的治療方案，而最終決定權(quán)須由醫(yī)師和患者來(lái)掌握，同時(shí)必須充分考慮到患者的臨床情況。將共享決策作為I類(lèi)建議已經(jīng)是指南的一個(gè)巨大的進(jìn)步。 關(guān)于非瓣膜病房顫的定義關(guān)于非瓣膜病房顫的定義 n本指南中非瓣膜病房顫的定義是指在沒(méi)有風(fēng)濕性二尖瓣狹

2、窄、沒(méi)有機(jī)械瓣、生物瓣或二尖瓣修復(fù)的患者中發(fā)生的房顫。n任何未經(jīng)手術(shù)或介入治療的二尖瓣反流、全部主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣的病變、以及其他類(lèi)型的房顫均屬于非瓣膜病性房顫的范疇。n這樣的分類(lèi)主要是基于不同的瓣膜病變所致的栓塞風(fēng)險(xiǎn)不同，而不是單純依據(jù)瓣膜解剖或功能異常的分類(lèi)。 栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-CHA2DS2-VASc與CHADS2評(píng)分 CHADS2 評(píng)分有助于識(shí)別栓塞的高?；颊撸窒扌栽谟诓荒茏R(shí)別真正低危的患者。后續(xù)的研究證明CHA2DS2-VASc 較CHADS2 改進(jìn)了中低危患者的評(píng)估，有助于識(shí)別真正栓塞低?；颊?。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLEDHAS-BLED積分積分字母字母臨床特

3、點(diǎn)臨床特點(diǎn)計(jì)分計(jì)分H H高血壓高血壓1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動(dòng)值波動(dòng)1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物或嗜酒（各藥物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分積分3 3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分積分0-20-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)分，出血低風(fēng)險(xiǎn) HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。雖然指南認(rèn)可了該類(lèi)評(píng)分系統(tǒng)的潛在工具

4、的地位，但同時(shí)也指出不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平抗栓治療應(yīng)該個(gè)體化，患者和醫(yī)生對(duì)卒中和出血絕對(duì)和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分討論后，以及依據(jù)患者的治療觀點(diǎn)和偏愛(ài)，共同制定策略IC抗栓治療的選擇應(yīng)該依據(jù)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不論房顫是陣發(fā)、持續(xù)還是永久性IB非瓣膜病房顫患者，推薦非瓣膜病房顫患者，推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估卒中的風(fēng)險(xiǎn)IB機(jī)械瓣膜置換后的房顫患者，推薦華法林抗機(jī)械瓣膜置換后的房顫患者，推薦華法林抗凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（凝，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的靶目標(biāo)強(qiáng)度）的靶目標(biāo)強(qiáng)度

5、（2.0-3.0或或2.5-3.5）應(yīng)該依據(jù)人工瓣膜的）應(yīng)該依據(jù)人工瓣膜的類(lèi)型和部位確定類(lèi)型和部位確定IB抗栓治療策略既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或）或CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)分2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：物包括：華法林（華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯IB利伐沙班利伐沙班IB阿哌沙班阿哌沙班IB CHA2DS2-VASc評(píng)分為零的非瓣膜病房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療是合理的（IIa，B）CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分的非瓣膜病房顫患者，可以考慮不抗凝或用口服抗凝劑或阿

6、司匹林治療(IIb,C) 指南全面推薦了3 種新型口服抗凝藥，弱化了抗血小板治療，提升了抗凝治療地位。 與ESC 指南最明顯區(qū)別在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝藥，也可使用阿司匹林（b 類(lèi)建議）。其目的為根據(jù)患者的情況有足夠的空間進(jìn)行選擇，而ESC 指南只是建議應(yīng)用抗凝藥物。 此外，新版指南還強(qiáng)調(diào)了控制其他危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥，可以顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于發(fā)作持續(xù)時(shí)間48 h 的房顫轉(zhuǎn)律治患者的抗凝，歐美指南存在著差異。2012 年ESC 指南建議所有患者復(fù)律前均需抗凝治療，可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建議栓塞高危患者復(fù)律前

7、抗凝治療除了應(yīng)用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝藥物增加了新型口服抗凝藥物（I 類(lèi)建議）。 對(duì)于栓塞風(fēng)險(xiǎn)低?；颊?，復(fù)律前可以應(yīng)用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝藥，也可以不用抗凝藥（b 類(lèi)建議）。由于新型口服抗凝藥起效快，迅速發(fā)揮抗凝作用，首次得到新版指南建議應(yīng)用于急性期抗凝。轉(zhuǎn)律之前的抗凝 本新版指南中對(duì)于抗凝的老藥華法林和新型口服抗凝藥并未使并未使用用“優(yōu)于優(yōu)于”或傾向于建議某一種藥物或傾向于建議某一種藥物等用詞，而是指出各種藥物的適應(yīng)證、禁忌證和期望值。 抗栓藥物的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮卒中的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、耐受性、綜合考慮卒中的風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、耐受性、患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨

8、床特性患者意愿、藥物間的潛在相互作用和其他臨床特性，包括患者在接受華法林治療時(shí)國(guó)際正常化比率（INR）在目標(biāo)值的時(shí)間。如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。 ESC ESC 指南指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥達(dá)比加群不得應(yīng)用于機(jī)械瓣置換的患者 根據(jù)最新的RE-ALIGN研究的結(jié)果，達(dá)比加群不得用于機(jī)械瓣置換的患者。RE-ALIGN研究人選252例主動(dòng)脈瓣及或二尖瓣機(jī)械瓣換瓣術(shù)后患者，隨機(jī)比較達(dá)比加群與華法林的有效性和安全性，結(jié)果

9、達(dá)比加群組栓塞及出血均高于對(duì)照組，提前停止研究。 分析其原因，可能與術(shù)后早期情況復(fù)雜，包括炎癥激活、血小板激活、組織因子的大量產(chǎn)生導(dǎo)致凝血機(jī)制復(fù)雜有關(guān)，還可能與合并用藥、藥物吸收和肝腎功能諸多因素影響抗凝效果等有關(guān)。 建議在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后CHA2DS2-VASc 評(píng)分2 分以上的房顫患者，使用口服抗凝藥加氯毗格雷，不建議聯(lián)用阿司匹林（b 類(lèi)建議）。 WOEST 研究顯示華法林與氯吡格雷聯(lián)用，栓塞事件并不比華法林聯(lián)用氯吡格雷和阿司匹林多，并且出血風(fēng)險(xiǎn)較后者減少。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并高危房顫的患者，除非有禁忌證，否則均建議使用華法林抗凝。由于缺乏證據(jù)，所以不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥。特殊情況

10、時(shí)的抗凝建議 在實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，雖然介紹了術(shù)前不?？鼓幍淖龇ǎ匀唤ㄗh停用抗凝藥，以減輕穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)（b 類(lèi)建議）。 對(duì)于肥厚型心肌病伴房顫患者，肥厚型心肌病較非肥厚型心肌病明顯增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分，均應(yīng)抗凝治療（I類(lèi)建議）。 新版指南介紹了經(jīng)皮左房耳封堵治療，但是沒(méi)有給出建議，仍處于觀察階段。 外科術(shù)中同時(shí)切除左心耳預(yù)防血栓為b 類(lèi)建議，證據(jù)級(jí)別C。非藥物方法預(yù)防栓塞推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥

11、物禁忌證物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼（臨時(shí)服藥方法“pill-in-the-pocket”）對(duì)院外終止房顫是合理的，只要在監(jiān)控下觀察到該治療對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB多非利特治療不應(yīng)在院外啟動(dòng)，由于過(guò)度QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速I(mǎi)II：有害：有害B節(jié)律控制 伊布利特在本新版指南中仍是IA類(lèi)建議，而ESC指南由于其尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的不良反應(yīng)而降為b類(lèi)建議。胺碘酮在本新版指南中是a類(lèi)建議，而ESC指南認(rèn)為胺碘酮雖然房顫轉(zhuǎn)復(fù)率并不優(yōu)于其他抗心律

12、失常藥物，但靜脈應(yīng)用胺碘酮急性期轉(zhuǎn)復(fù)房顫的安全性好，故作為I類(lèi)建議。 推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，推薦立即直流電復(fù)律IC合并預(yù)激波的房顫患者，發(fā)作快速的心室率但無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復(fù)竇律或減慢心室率IC房顫合并預(yù)激并有癥狀的患者，尤其旁路不應(yīng)期短可導(dǎo)致快速的前向傳導(dǎo)時(shí)，推薦導(dǎo)管消融旁路ICWPW綜合征出現(xiàn)預(yù)激波房顫患者，靜脈用胺碘酮、腺苷、地高辛（口服或靜推）、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑（口服或靜推）可能有害，由于這些治療可使心室率加快III：有害：有害B預(yù)激綜合征合并房顫n我國(guó)的2005年室上性心律失常指南指出預(yù)激

13、伴房顫宜靜脈注射伊布利特，氟卡胺或普魯卡因胺。此處雖然未提及胺未提及胺碘酮碘酮，但是指南在論述寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，包括預(yù)激伴房顫的急性期處理時(shí)指出血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可使用抗心律失常藥物，并且對(duì)左室功能損害或有心衰征象者，使用胺碘酮更加安全。n 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南2008指出小規(guī)模研究小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有表明靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道。心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道。由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限。此時(shí)電復(fù)律應(yīng)作為首選。對(duì)于長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無(wú)效

14、時(shí)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為b類(lèi)推薦。n2013中國(guó)心律失常緊急處理專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)一步指出由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。藥物治療效果一般不理想，可以使用普羅帕酮或胺碘可以使用普羅帕酮或胺碘酮。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或酮。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律，復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。禁用洋地黃、阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 n美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)共同制訂的多版室上性快速性心律失常治療指南及房顫管理指南等相

15、關(guān)的心律失常治療指南一直是不推不推薦胺碘酮治療預(yù)激伴房顫薦胺碘酮治療預(yù)激伴房顫的。推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑控制心阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑控制心室率室率IB無(wú)預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療復(fù)律治療IB活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率控制評(píng)價(jià)，按需要調(diào)整藥物治療以維持心室率在生理范圍IC心率控制推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)房顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心對(duì)房

16、顫癥狀的管理治療，心率控制（靜息心率率80次次/分）策略是合理的分）策略是合理的IIaB無(wú)預(yù)激的危重患者，靜脈用胺碘酮對(duì)心室率無(wú)預(yù)激的危重患者，靜脈用胺碘酮對(duì)心室率控制可能有用控制可能有用IIaB當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率，以及節(jié)律當(dāng)藥物治療不能充分控制心室率，以及節(jié)律控制又無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性控制又無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，房室結(jié)消融聯(lián)合永久性心室起搏治療可合理控制心室率心室起搏治療可合理控制心室率IIaB推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平要患者保持無(wú)癥狀以及左室收縮功能正常，要患者保持無(wú)癥狀以及左室收縮功能正常，寬松的心室率控制策略（靜息心率寬松的心室率控制策略（靜息心率110次次/分）可能合理分）可能

17、合理IIbB當(dāng)其他措施失敗或禁忌時(shí)，口服胺碘酮對(duì)心室率控制可能有用IIbC推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平以前未曾嘗試用藥物進(jìn)行心室率控制時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融聯(lián)合永久心室起搏而改善心室率控制III：有害：有害C失代償性心力衰竭患者，不應(yīng)使用非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑，由于可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)一步惡化III：有害：有害C房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫房顫合并預(yù)激的患者，禁用地高辛、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑或靜推胺碘酮，由于其可能增加心室反應(yīng)，并可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)可能增加心室反應(yīng)，并可能導(dǎo)致心室顫動(dòng)III：有害：有害B永久性房顫患者，不應(yīng)使用決奈達(dá)隆控制心室率，由于其增加卒中、心肌梗死、全