影像診斷報(bào)告的寫作技巧

1、影像診斷報(bào)告的影像診斷報(bào)告的寫作技巧寫作技巧馬鞍山市人民醫(yī)院影像科影像診斷報(bào)告書寫的意義 一份診斷報(bào)告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)基礎(chǔ)、觀察能力、經(jīng)驗(yàn)、理論和思維方法，從報(bào)告中可一覽無遺。報(bào)告書無疑是書寫者個(gè)人形象的縮影及其價(jià)值體現(xiàn)。 從法律角度看，它是法律舉證不容改動(dòng)的歷史醫(yī)療文件。 是影像質(zhì)控的重要內(nèi)容。報(bào)告完美，是我們的追求 形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀 放射學(xué)表現(xiàn)：正確的描述征象，既是我們知識水平的體現(xiàn)，也是臨床的要求，更反映出報(bào)告書寫醫(yī)師對疾病診斷的分析過程，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等 放射學(xué)診斷：準(zhǔn)確的給予診斷提示，語言表述要準(zhǔn)

2、確，層次分明，該說的都要說清楚規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。1、一般資料，往往是表格式的應(yīng)逐項(xiàng)填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報(bào)告日期等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、影像學(xué)表現(xiàn)：如X線所見、CT所見、MRI所見、DSA所見等。4、影像學(xué)診斷及建議。5、書寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。檢查申請單目的明確，方法適宜 人文信息要準(zhǔn)確（姓名、性別、年齡、住院號等等） 臨床資料盡翔實(shí)（病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)物理

3、檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細(xì)） 初步診斷寫清楚（引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析重點(diǎn)） 部位方法選得當(dāng)（與臨床資料相匹配，避免失誤與不必要檢查）不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核S=3 .2mm P=0.875S=10mm P=1.5不同算法的區(qū)別糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈瘤類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈瘤一、人文信息 醫(yī)院名稱 門診號、住院號 影像號碼：統(tǒng)一號碼 檢查時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間 急診和臨時(shí)報(bào)告要能夠體現(xiàn) 患者姓名、性別、年齡要認(rèn)真核對二、檢查方法 平片：體位、投照方向、角度等、 造影； CT、MRI:明確部

4、位、掃描方法、設(shè)備名稱、主要參數(shù)檢查方法 對比劑 1.對比劑名稱 2.對比劑劑量 3.對比劑引入方法 要寫清楚，應(yīng)對檢查三、相關(guān)病史采集 臨床診斷和臨床醫(yī)師要求 臨床診斷；應(yīng)該能夠調(diào)取電子病歷內(nèi)容 臨床醫(yī)師要求:要求明確診斷或者了解病變性質(zhì) 簽名、報(bào)告日期也要注意四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)） 描述的內(nèi)容 先描述主要病變，包括一些陰性征象 再描述次要病變 第三要描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系 還要注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器描述內(nèi)容 確切的位置 location 形態(tài) shape 邊緣 edge 大小 size 密度(鈣化、液化、出血等） density/signal 分布 distr

5、ibution 增強(qiáng)變化 不能用診斷代替征象描述 鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系 病灶在對比增強(qiáng)前后的變化 包括 強(qiáng)化類型、 強(qiáng)化組織形態(tài)分布、 強(qiáng)化程度（強(qiáng)化在同一組織部位前后增加值）、與周圍正常強(qiáng)化組織對照 對臨床特別需要觀察的問題進(jìn)行回答 如腹膜后腫塊與腹膜后血管的關(guān)系、與其他實(shí)質(zhì)臟器的關(guān)系等 注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器的異常描述 意外發(fā)現(xiàn)：如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤病例a：病灶本身的描述： 右肺上葉后段 （位置） 分葉狀 （形態(tài)） 均質(zhì)軟組織密度 （密度） 邊緣短毛刺 （邊緣） 增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化 （強(qiáng)化） 3.5X4.0cm （大小）病例b：病灶本身描述： 肝右

6、葉后下段 （位置） 橢圓形 （形態(tài)） 均質(zhì)低密度 （密度） 邊緣光整 （邊緣） 增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 門脈期呈相對低密度 （強(qiáng)化） 6.5X5.0cm （大小）2、相關(guān)改變的描述 首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變， 尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)： 例如： 肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變； 遠(yuǎn)端有無阻塞性改變； 肺門淋巴結(jié)情況； 與周圍血管的關(guān)系。相關(guān)改變的描述 上葉后段支氣管被腫塊截?cái)?第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)相關(guān)改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺

7、癌的診斷斷正常對照正常對照相關(guān)改變的描述： 腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質(zhì) 分葉狀 相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在正常對照正常對照相關(guān)描述： 背段支氣管被腫塊阻塞； 遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。 增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。相關(guān)改變的描述 例如肝臟腫瘤： 周圍有無膽管擴(kuò)張 鄰近門靜脈有無充盈缺損 肝門有無淋巴結(jié)腫大“左下肺野見一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，.” （左后胸壁包裹性胸腔積液或占位病變） 男，33歲，右

8、側(cè)眼球外傷，視力減退 復(fù)查患者，或者術(shù)后或者，應(yīng)該與老片比較。對于臨床醫(yī)師關(guān)心的病灶，在大小密度變化、病灶形態(tài)學(xué)變化、對比增強(qiáng)前后的變化進(jìn)行描述 術(shù)后或者，注意局部有無復(fù)發(fā)，鄰近臟器有無手術(shù)、疾病相關(guān)的異常情況 可能的話，要結(jié)合多次檢查，回答臨床和或者的關(guān)切，避免CT建議MRI，MRI建議CT，或者與原來的報(bào)告一模一樣影像診斷報(bào)告檢查方法檢查方法MR 上腹部平掃加增強(qiáng) 多方位、多序列掃描；增強(qiáng)（4期） 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號灶。一周后經(jīng)上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)囊性灶周邊出現(xiàn)小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見大小約為2.0cm 2.8cm 2.

9、6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號，可見“環(huán)征”，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見多個(gè)小囊 ；DWI顯示囊內(nèi)容物（液-液平之下份）明顯彌散受限。余無異常。 多期增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期可見囊性病變周圍肝組織呈片狀早期異常強(qiáng)化（提示為病變鄰近肝實(shí)質(zhì)炎性變），囊性病變呈多房性強(qiáng)化，內(nèi)容物無強(qiáng)化。影像學(xué)意見：影像學(xué)意見：左肝局灶性病變，符合肝膿腫 有時(shí)，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說明：經(jīng)與-片比較及圖像的對比，根據(jù)病灶的變化，診斷病可能。Case 1 患者，女，62歲，于2014年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及糖尿病病史。 臨床檢查：Murphy，s征（），全身皮

10、膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無腸型、無壓痛及反跳痛。 胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期；十二指腸球部及降部正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：CA199：297.2u/nl(正常值： 0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指標(biāo)在正常范圍。如何描述初步印象？ 同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查：腹部平軟，可見腸型，腸蠕動(dòng)波亢進(jìn)。無腹膜刺激癥狀與體征。征象分析？如何描述，報(bào)告措詞3日后行CT檢查：對于血管性病變，如動(dòng)脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化冠脈CTA 冠脈:方法表述 1、起源、走行、終止 2、斑塊(鈣化、非鈣化

11、、混合性)、狹窄（范圍：局限、節(jié)段、彌漫。程度：輕、中、重、閉） 3、心肌密度 4、房室大小、其它大血管 5、肺部情況 有偽影的措詞處理 例如：頭顱CT運(yùn)動(dòng)偽影 冠脈CTA高心率圖像偽影 MR圖像偽影（搏動(dòng)、化學(xué)位移.）注意男女性別 套用模板，一定要注意性別，千萬不要鬧出男的長子宮，女的長前列腺的笑話 描述與結(jié)論有矛盾 報(bào)告寫完后，要認(rèn)真審讀報(bào)告內(nèi)容和結(jié)論，對于結(jié)論與內(nèi)容不符的地方要認(rèn)真修改 例如：結(jié)論有膽囊炎，膽囊結(jié)石，而描述內(nèi)容為膽囊正常等等 術(shù)語描述要準(zhǔn)確：結(jié)節(jié)、腫塊、片狀影等等 密度與信號不要混為一談 術(shù)語應(yīng)用要貼近臨床：MR避免使用長T1長T2信號，而要使用T1低信號，T2高信號等等

12、 體現(xiàn)分析的過程 描述的過程，就是診斷、分析的過程，要觀察的內(nèi)容都要寫在報(bào)告上，包括陰性結(jié)果，對于提高水平、與病理結(jié)果對照、臨床醫(yī)師的診斷思路都有很大影響。 如腎臟腫塊，你寫了未見明顯脂肪組織，測量CT值最小是-10HU醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論 包括以下5種情況 （1）正常或未見異常； （2）病變肯定，性質(zhì)肯定； （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定 （4）可疑病變 （5）需要補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等結(jié)論 原則 出現(xiàn)了比較特殊的征象時(shí)要果斷下結(jié)論 在診斷不容易輕易下結(jié)論時(shí)，考慮診斷順序如下： 常見疾病的典型表現(xiàn) 常見疾病的不典型表現(xiàn) 不常見疾病的典型表現(xiàn) 不常見疾病的不典型表現(xiàn) 盡可

13、能給一個(gè)明確診斷，在定位、定性方面說清楚 定位一定要準(zhǔn)確，如膽石癥就不夠準(zhǔn)確 定性： 可疑病變:看見病變尚不能明確 占位性病變 腫瘤性病變 良性腫瘤（惡性腫瘤） 如右肺下葉占位，周圍型肺癌可能性大 適當(dāng)給出一些鑒別診斷，也可以寫出一些排除性診斷 如右肺中葉病灶，考慮炎性病變，需密切隨訪，除外疤痕性肺癌 右肺中葉病灶，考慮炎性病變，基本可排除腫瘤性病變，注意復(fù)查 兩種病同時(shí)存在時(shí)： 重的先寫，輕的后寫 肯定的先寫，不肯定的后寫多種疾病合并存在時(shí)，要考慮相互之間有沒有內(nèi)在聯(lián)系 如;女，31歲，餐后腰背部疼痛1月； 其父親、姐妹多人有胰腺多發(fā)囊腫。VHL綜合征 (Von Hippel-Lindau Syndrome) 隨訪建議 A. 凡是以前經(jīng)過影像檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解） B. 凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。 語法、用詞、標(biāo)點(diǎn)符號 反映報(bào)告醫(yī)師的基本素養(yǎng)和人文素質(zhì)幾點(diǎn)注意 一、不要過于謹(jǐn)小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無所適從，例如正常