高血壓腦出血開顱血腫清除術臨床路徑

1、高血壓腦出血開顱血腫清除術臨床路徑（2016年版）一、高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902），行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.24）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠，湖北科學技術出版社，2003年）、神經(jīng)外科學（第2版，趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1.臨床表現(xiàn)：（1）明確的高血壓病史;（2）急性顱內壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，

2、嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙;（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)相應部位的對應癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等； 基底節(jié)區(qū)出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷甚至死亡。丘腦出血：一般出現(xiàn)對側半身感覺障礙、不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，易于出現(xiàn)意識障礙。小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者易于出現(xiàn)昏迷、呼吸、循環(huán)衰竭。腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。2.輔

3、助檢查：（1）顱腦CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影；（2）顱腦MRI掃描：不做為首選檢查，有助于鑒別診斷。（3）顱腦CTA檢查：有助于排出動脈瘤、血管畸形等原因出血。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2012年）、臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年）、王忠誠神經(jīng)外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2003年）、神經(jīng)外科學（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社，2012年）。1. 開顱血腫清除術手術適應證：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)；（2）幕上血

4、腫量30ml，中線結構移位5mm，側腦室受壓明顯；（3）幕下血腫量10ml，腦干或第4腦室受壓明顯；（4）經(jīng)內科保守治療無效，無手術絕對禁忌癥。2.禁忌癥：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝功能、腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者；（2）腦疝晚期；（3）長期口服抗凝藥物（如華法林），需術前糾正凝血功能異常；3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病、長期口服抗血小板藥物），手術獲益難以預料，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合高血壓腦出血疾病編碼（ICD-10：I61.90

5、2）。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期患者不進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1.術前必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖；（4）顱腦CT掃描。2.根據(jù)患者病情，必要時CTA、MRI進行鑒別診斷等。3.術后檢查項目依病情而定。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估出血部位及病情嚴重程度。2.手術指證明確、排除禁忌者，行開顱血腫清除術。3.降壓藥及抗菌藥物治療，酌情使用脫水藥、抗癲癇藥物及激素。4.定

6、期手術切口換藥，根據(jù)愈合情況適時拆線。5.術后根據(jù)患者病情，行氣管切開術。6.其他治療措施。（八）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常。3.手術切口愈合良好。4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉院繼續(xù)康復治療。（九）變異及原因分析。1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。2.術后切口、顱內感染，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導致住院時間延長、費用增加。3.術后繼發(fā)其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜

7、脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。 二、高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）；行開顱血腫清除術（ICD-9-CM-3： 01.24）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：21天時間住院第1日（手術當天）住院第2日（術后第1天）住院第3日（術后第2天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查o 完成病歷書寫、相關檢查o 制定治療方案o 術前準備o 向患者和/或家屬交代病情，簽手術知情同意書o 急診手術o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況o 臨床觀察生命體征變化

8、及神經(jīng)功能恢復情況o 復查頭CT，評價結果并行相應措施o 復查血生化及血常規(guī)o 根據(jù)病情考慮是否需要氣管切開o 觀察切口敷料情況，傷口換藥o 完成病程記錄o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況o 觀察切口敷料情況，手術切口換藥o 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應予以拔除o 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護理o 術前禁食、禁水o 監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)、血型o 凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查o 胸部X線片，心電圖，顱腦CTo 心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：o 一級護理o 術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水o 營養(yǎng)支持對

9、癥等治療臨時醫(yī)囑：o 顱腦CTo 血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：o 一級護理o 術后流食或鼻飼腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療主要護理工作o 入院宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征o 完成術前準備o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者意識、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄o無 o有，原因：12o無 o有，原因：12o無 o有，原因12是否退出路徑o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12o否 o是，原因：12護士

10、簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4日（術后第3天）住院第5-10日（術后第4-9天）住院第11-21日（出院日）主要診療工作o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結果調整藥物o 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復情況o 觀察切口敷料情況，手術切口換藥、拆線o 完成病程記錄o 必要時復查頭部CTo 復查實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝功能、腎功能o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項、復查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級護理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：o 一級護理o 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內營養(yǎng)o 監(jiān)測生命體征o 脫水對癥支持治療臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能o 顱腦CT（必要時）o 通知出院主要護理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況o 觀察記錄患者意