泌尿系統(tǒng)-2010五年制

1、 泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)核醫(yī)學(xué) 第一節(jié)第一節(jié) 腎腎 圖圖一、原理一、原理 靜脈注射由腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被再吸收的放射性示蹤劑，用腎圖儀的兩個(gè)探頭在體外分別探測(cè)示蹤劑到達(dá)兩側(cè)腎臟、在腎臟聚集以及離開(kāi)腎臟的過(guò)程，并記錄雙側(cè)腎區(qū)的時(shí)間放射性曲線即腎圖。 通過(guò)腎圖曲線分析可以了解示蹤劑經(jīng)腎臟濾過(guò)、分泌和排泄的過(guò)程，獲得兩側(cè)腎臟血流灌注、功能狀態(tài)和上尿路通暢情況等信息。二、方法二、方法1.患者正常飲食，檢查前30min飲水200300ml，并于檢查前排尿。 飲水不足機(jī)體處于缺水狀態(tài)，腎臟血漿流量減少，腎臟排泄功能下降，尿流量減低，正常腎圖可表現(xiàn)為排泄緩慢的異常圖形。 飲水過(guò)量機(jī)體處于水負(fù)

2、荷狀態(tài)，腎臟血漿流量增加，影響輕度腎功能障礙的檢出。2.放射性示蹤劑：放射性示蹤劑： 131I-鄰碘馬尿酸（131I-Ortho-I-Hipporate，131I-OIH）3.方法：方法： 患者取坐位，腎圖儀的兩個(gè)探頭分別從后腰部對(duì)準(zhǔn)兩側(cè)腎區(qū)，靜脈“彈丸（bolus）”式注射131I-OIH 74370KBq（210Ci）后即刻開(kāi)始記錄雙腎區(qū)放射性計(jì)數(shù)變化曲線，至1520min。借助計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)曲線處理，并計(jì)算出雙腎的各項(xiàng)定量分析指標(biāo)。三、腎圖分析三、腎圖分析1、正常腎圖：由a、b、c三段組成。 圖圖1 正常腎圖正常腎圖abc（1）a段（示蹤劑出現(xiàn)段）： 靜脈注射131I-OIH后約10s開(kāi)始

3、出現(xiàn)的急劇上升段，持續(xù)約20s。此段60來(lái)自腎外血管床的放射性，10來(lái)自腎血管床的放射性，30來(lái)自腎小管上皮細(xì)胞的攝取。（2）b段（示蹤劑聚集段）： 經(jīng)a段后曲線斜形上升，經(jīng)24min到達(dá)高峰，其斜率和高度反映腎小管上皮細(xì)胞從血中攝取131I-OIH的速度和數(shù)量，主要與腎有效血漿流量和腎小管分泌功能有關(guān)。（3）c段（示蹤劑排泄段）： b段后的曲線下降段，前段下降較快，后段較慢，反映示蹤劑由腎盂經(jīng)輸尿管入膀胱的下行過(guò)程。主要與尿流量和尿路通暢程度相關(guān)。在尿路通暢情況下也反映腎臟功能和腎血流量的情況。 （4）定量分析和參考值）定量分析和參考值 常用指標(biāo)、計(jì)算方法和參考值 見(jiàn)圖2和表1 。 圖圖2

4、腎圖曲線分析示意圖腎圖曲線分析示意圖 a：a段高度；b：峰值；tb：峰時(shí)；C1/2：半排時(shí)間；C15：15 min曲線高度 2、異常腎圖及臨床意義 圖圖3 各種異常腎圖示意圖各種異常腎圖示意圖a.持續(xù)上升型 b.高水平延長(zhǎng)線型 c. 拋物線型 d.低水平延長(zhǎng)線型 e.低水平遞降型 f.階梯樣下降型 g.一側(cè)小腎圖（1）持續(xù)上升型：?jiǎn)蝹?cè)急性上尿路梗阻 雙側(cè)急性腎衰、下尿路梗阻導(dǎo)致 的雙側(cè)上尿路引流不暢 （2）高水平延長(zhǎng)線型：上尿路梗阻伴明顯腎盂積水或腎 功能重度受損（3）拋物線型：脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引 流不暢伴輕、中度腎盂積水 （4）低水平延長(zhǎng)線型：嚴(yán)重的腎功能受損、慢性上尿路 梗

5、阻伴大量腎盂積水（5）低水平遞降型：腎臟無(wú)功能，腎功能極差、腎缺如（6）階梯樣下降型：尿路感染、疼痛、精神緊張所致的上尿路痙攣及尿返流（7）單側(cè)小腎圖：?jiǎn)蝹?cè)腎動(dòng)脈狹窄或先天性一腎發(fā)育不良四、臨床應(yīng)用四、臨床應(yīng)用1. 測(cè)定腎功能：反映分腎功能2. 診斷上尿路梗阻3. 移植腎的監(jiān)測(cè)4. 觀察療效五、優(yōu)缺點(diǎn)：五、優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、價(jià)廉、安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌癥，能夠提供分腎功能和分側(cè)上尿路通暢情況。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：圖形缺乏特異性，不能作病因診斷，影響因素較多（ 131I-OIH質(zhì)量、尿流速度、對(duì)位的準(zhǔn)確性、精神緊張等均可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性）。第二節(jié)第二節(jié) 腎動(dòng)態(tài)顯像腎動(dòng)態(tài)顯像一一原理原理 腎動(dòng)態(tài)顯像（

6、Renal dynamic imaging）包括反映腎血流的腎動(dòng)脈灌注顯像（renal artery perfusion imaging）和反映腎功能、上尿路引流的腎動(dòng)態(tài)顯像。 靜脈彈丸式注射能為腎實(shí)質(zhì)攝取且迅速隨尿流排出的顯像劑，用SPECT或照相機(jī)連續(xù)采集系列影像，可以依次觀察到顯像劑通過(guò)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)和尿路的動(dòng)態(tài)過(guò)程。經(jīng)計(jì)算機(jī)影像處理后，可獲得腎血流灌注圖像、功能動(dòng)態(tài)圖像以及繪出雙腎的時(shí)間放射性曲線。二、常用的顯像劑二、常用的顯像劑1. 腎小球?yàn)V過(guò)型：顯像劑主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎內(nèi)，不被腎小管重吸收，然后很快隨尿排出。常用99Tcm-DTPA（99Tcm-二乙三胺五乙酸），用量

7、111296 MBq（38mCi），體積小于1 ml。2. 腎小管分泌型： 顯像劑隨血流經(jīng)腎臟時(shí)，大部分被腎小管近端上皮細(xì)胞吸收，然后分泌到管腔。 常用99TcmEC（99Tcm-雙半胱氨酸）或99TcmMAG3（99Tcm-巰基乙酰基三甘氨酸），用量111296MBq（38mCi），體積小于1ml。三顯像方法三顯像方法1. 受試者檢查前準(zhǔn)備同腎圖。2. 取坐位或仰臥位，采集后位影像，視野包括雙腎和部分膀胱。3. “彈丸”式注射顯像劑后立即以每幀12 s的速度動(dòng)態(tài)采集3060 s，得到腎動(dòng)脈灌注顯像；緊接著以每幀1 min的速度采集2030 min，得到腎動(dòng)態(tài)顯像。 四、曲線生成和定量分析四、

8、曲線生成和定量分析利用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，第一時(shí)相（前3060 s）的時(shí)間-放射性曲線（time activity curve）為腎動(dòng)脈灌注曲線，可得參數(shù)峰時(shí)（peak time）和峰值（peak value）。第二時(shí)相（2030 min）的時(shí)間-放射性曲線即腎圖（renogram）。五、正常所見(jiàn)五、正常所見(jiàn)以99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像為例：1腎血流灌注影像 腹主動(dòng)脈上段顯影后2 s左右，雙腎影隱約可見(jiàn)，隨之出現(xiàn)明顯腎影，雙腎影形態(tài)完整，放射性分布基本均勻。兩側(cè)腎影出現(xiàn)的時(shí)間差2 s，峰值差30%。圖3 正常腎動(dòng)脈灌注影像及曲線2 2腎動(dòng)態(tài)影像腎動(dòng)態(tài)影像 靜脈注射顯像劑后第1 m

9、in雙腎已顯影，24 min時(shí)雙腎影最濃，影像完整清晰，放射性分布均勻，為腎實(shí)質(zhì)影像。35 min后，可見(jiàn)腎盞、腎盂內(nèi)放射性逐漸濃聚。隨著腎盂放射性濃聚，腎皮質(zhì)影像逐漸減淡，隨后膀胱影像逐漸明顯，至20 min腎影基本消退，大部分顯像劑集中在膀胱內(nèi)（圖4、圖5）。 圖4 正常腎動(dòng)態(tài)影像和腎圖曲線 圖圖5 正常腎動(dòng)態(tài)影像正常腎動(dòng)態(tài)影像六、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎有效血漿流量的測(cè)定六、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎有效血漿流量的測(cè)定1.腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）測(cè)定的原理和方法GFR是判斷總腎和分腎功能的重要指標(biāo)之一，指單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過(guò)的血漿容量（ml/min）。

10、 99Tcm-DTPA 主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管重吸收或分泌，腎臟對(duì)其的清除率即等于GFR。靜脈注射99Tcm-DTPA 后，應(yīng)用ROI技術(shù)可獲得不同時(shí)間的計(jì)數(shù)和時(shí)間放射性曲線，以此來(lái)計(jì)算GFR。2 2腎有效血漿流量（腎有效血漿流量（effective renal plasma effective renal plasma flowflow，ERPFERPF）測(cè)定的原理和方法測(cè)定的原理和方法腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某種物質(zhì)的毫升數(shù)，稱為血漿清除率（ml/min）。當(dāng)靜脈注射131I-OIH、99TcmEC或99TcmMAG3，在通過(guò)腎臟時(shí)，幾乎全部被腎小管上皮細(xì)胞攝取并分泌到腎小管管腔中

11、，隨尿排出體外，故腎臟在單位時(shí)間內(nèi)對(duì)血漿中上述顯像劑的清除率相當(dāng)于腎有效血漿流量（ml/min）。3參考值北京大學(xué)第一醫(yī)院GFR和ERPF的正常下限參考值分別為68 ml / min和320 ml / min。七、介入試驗(yàn)七、介入試驗(yàn)1利尿試驗(yàn)（Diuretic test） 利尿試驗(yàn)是以腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖對(duì)利尿劑的反應(yīng)來(lái)鑒別明顯的機(jī)械性上尿路梗阻和非梗阻性單純上尿路擴(kuò)張的方法。（1）原理 單純上尿路擴(kuò)張時(shí)，腎動(dòng)態(tài)顯像中擴(kuò)張部位影像增濃擴(kuò)大，且消退延緩，腎圖曲線未見(jiàn)下降或下降緩慢。注射利尿劑后，短時(shí)間內(nèi)尿量明顯增加，使淤積在擴(kuò)張的上尿路內(nèi)的顯像劑加速排出，原擴(kuò)張部位的影像減淡縮小，腎圖曲線下降明顯

12、改善。機(jī)械性梗阻所致的上尿路擴(kuò)張，雖然注射利尿劑后尿量增加，但因有梗阻存在，滯留在擴(kuò)張部位的顯像劑仍不能排出，影像無(wú)明顯變化，腎圖曲線無(wú)改善。（2）方法 在常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)束，上尿路某部位影像明顯增濃且擴(kuò)大時(shí)，保持原有體位，靜脈注射速尿（用量0.5 mg/kg體重），之后繼續(xù)采集1520 min。（3）判斷標(biāo)準(zhǔn) 注射利尿劑后，原滯留于擴(kuò)張部位內(nèi)的顯像劑明顯減少，腎圖曲線下降明顯改善，為非梗阻性單純上尿路擴(kuò)張（圖6，7）。圖6 右側(cè)單純上尿路擴(kuò)張利尿腎動(dòng)態(tài)影像圖7 單純尿路擴(kuò)張利尿腎圖曲線 注射利尿劑后擴(kuò)張影像和腎圖無(wú)顯著變化，為機(jī)械性梗阻（圖8，9）。圖8 右側(cè)機(jī)械性梗阻利尿腎動(dòng)態(tài)影像圖9 機(jī)

13、械性梗阻利尿腎圖曲線 2 2巰甲丙脯酸試驗(yàn)巰甲丙脯酸試驗(yàn)（Captopril test） 巰甲丙脯酸試驗(yàn)是以腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖對(duì)巰甲丙脯酸的反應(yīng)來(lái)提高對(duì)單側(cè)腎血管性高血壓檢出靈敏度和特異性的一種方法。（1 1）原理）原理 當(dāng)腎動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，入球小動(dòng)脈血流量減低，腎素釋放增加，血管緊張素I生成增多，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，血管緊張素增多，使患腎出球小動(dòng)脈收縮，保持較高的腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)壓，以維持正常的GFR。此時(shí)腎圖可以正常。巰甲丙脯酸是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，服用后血管緊張素不能增多，腎出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低了腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)壓，導(dǎo)致患側(cè)GFR降低，而健側(cè)無(wú)明顯變化。此時(shí)腎圖顯示異常，

14、提高了腎血管性高血壓的檢出率。（2 2）方法）方法 以常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像為基礎(chǔ)顯像；口服巰甲丙脯酸2550 mg 1小時(shí)后行藥物負(fù)荷腎動(dòng)態(tài)顯像。兩次影像及腎圖結(jié)果進(jìn)行比較作出判斷。（3 3）結(jié)果分析）結(jié)果分析 比較服用巰甲丙脯酸前后二次腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖。若服用巰甲丙脯酸后兩側(cè)對(duì)比異常明顯增加，患腎從正常變?yōu)楫惓?，從輕微異常變?yōu)槊黠@異常，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的可能性大。（4）臨床應(yīng)用 腎動(dòng)脈狹窄的診斷：臨床疑有腎血管性高血壓，而腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖不典型時(shí)應(yīng)用本試驗(yàn)可提高診斷的靈敏性和準(zhǔn)確性。 預(yù)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的療效： Captopril 介入試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)示手術(shù)治療將有效，陰性預(yù)示療效差或手術(shù)治療將失敗。

15、 指導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用： Captopril 介入試驗(yàn)陰性，說(shuō)明降壓的同時(shí)沒(méi)有影響腎臟血流，能起到保護(hù)腎臟的作用，陽(yáng)性則提示不能保護(hù)腎臟功能，因此Captopril 介入試驗(yàn)陽(yáng)性患者應(yīng)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。圖10 左腎動(dòng)脈狹窄巰甲丙脯酸負(fù)荷前后的腎動(dòng)態(tài)影像（a基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)影像 b. . 巰甲丙脯酸負(fù)荷后腎動(dòng)態(tài)影像）八、臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.單側(cè)腎血管性高血壓的篩選單側(cè)腎血管性高血壓的篩選腎動(dòng)態(tài)顯像是單側(cè)腎血管性高血壓常用的篩選方法。凡高血壓患者，腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)一側(cè)腎動(dòng)脈灌注不良（圖11），腎實(shí)質(zhì)影像小且淡、顯影和消退延緩，提示有單側(cè)腎血管性高血壓的可能。早期，腎圖曲線常表現(xiàn)為小

16、腎圖，隨著狹窄的延長(zhǎng)患側(cè)腎功能會(huì)有不同程度的損害。巰甲丙脯酸試驗(yàn)可以進(jìn)一步提高單側(cè)腎血管性高血壓檢出的靈敏度和特異性。圖11 右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的腎動(dòng)脈灌注影像和灌注曲線2. 腎功能的判斷腎功能的判斷 腎功能受損時(shí)腎動(dòng)態(tài)顯像患腎血流灌注及腎實(shí)質(zhì)影像減淡，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)和消退延遲；GFR和/或ERPF值下降；腎圖a段降低，b段上升緩慢，峰時(shí)后延，c段下降延緩等。受損嚴(yán)重時(shí)腎圖可無(wú)明顯b段，c段呈低水平遞減型。3.上尿路梗阻的診斷和療效判斷上尿路梗阻的診斷和療效判斷上尿路梗阻時(shí)腎動(dòng)態(tài)顯像中在顯像初期積水?dāng)U張的區(qū)域呈放射性減淡區(qū)或缺損區(qū)，隨時(shí)間延長(zhǎng)，顯像劑逐漸進(jìn)入并滯留于其內(nèi)；腎圖曲線c段下降明顯延緩或曲線

17、持續(xù)上升不出現(xiàn)c段。腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖還可用于治療后的隨訪。利尿試驗(yàn)可鑒別非梗阻性上尿路擴(kuò)張與機(jī)械性上尿路梗阻。 圖12 左腎積水腎動(dòng)態(tài)影像及腎圖 圖13 雙腎積水腎動(dòng)態(tài)影像4. 腎移植術(shù)后的監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后的監(jiān)測(cè) 腎移植術(shù)后急性腎小管壞死（ATN）大多數(shù)發(fā)生在24 h內(nèi)，腎動(dòng)態(tài)顯像示腎動(dòng)脈灌注僅輕度減少，但腎實(shí)質(zhì)攝取明顯低下，表現(xiàn)為典型的腎動(dòng)脈灌注顯像濃于腎實(shí)質(zhì)影像，且膀胱內(nèi)長(zhǎng)期無(wú)放射性。 急性排異大多發(fā)生在術(shù)后5天至3個(gè)月之內(nèi)，腎動(dòng)態(tài)顯像見(jiàn)腎動(dòng)脈灌注明顯減少，腎攝取顯像劑少而慢，清除也延遲，動(dòng)脈灌注較實(shí)質(zhì)功能受損嚴(yán)重。 慢性排異發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月至數(shù)年，表現(xiàn)為腎動(dòng)脈灌注及腎實(shí)質(zhì)攝取均減少，腎影縮小且顯影延遲。5.腎臟位置、形態(tài)異常及腎內(nèi)